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Revista Colombiana de Psiquiatría

versão impressa ISSN 0034-7450

rev.colomb.psiquiatr. v.40 n.2 Bogotá abr./jun. 2011

 

Artículos de revisión/actualización

Intervenciones no farmacológicas en el insomnio primario: la evidencia de los ensayos clínicos controlados en los últimos diez años (1998-2008)

Non-pharmacological Interventions in Primary Insomnia: Controlled Clinical Trial Findings (1998-2008)

Silvia Aracely Tafoya Ramos1
María del Carmen Lara Muñoz2

1Maestra en Psicología. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
2Doctora en Ciencias Médicas. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Universidad Nacional Autónoma de México, y Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, México.

Conflictos de interés: las autoras manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo.

Correspondencia
Silvia Aracely Tafoya Ramos
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Circuito Interior S/N, Edificio F de la Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

Ciudad Universitaria, México D. F. Código postal 04510.
psiquiatria_unam@yahoo.com.mx

Recibido para evaluación: 6 de febrero del 2011. Aceptado para publicación: 20 de abril del 2011


Resumen

Introducción: El insomnio es un trastorno del sueño que afecta al 10% de la población general e impacta a quien lo padece emocional, física y socialmente, por lo que es importante su adecuado diagnóstico y tratamiento. Objetivo: Describir los principales hallazgos de las intervenciones no farmacológicas sobre insomnio primario según la metodología de ensayos clínicos controlados. Método: Revisión sistemática durante febrero del 2009 en la base de datos de Ensayos Clínicos Controlados de Cochrane. Se seleccionaron artículos escritos en inglés, portugués o español publicados entre 1998 y 2008. Las palabras clave utilizadas fueron: primary insomnia, management, treatment y nonpharmacological. Se descartaron artículos sobre insomnio secundario, con sólo resultados preliminares y aquellos escritos en idioma diferente a los establecidos. Al final se analizaron 37 artículos. Resultados: La modalidad de intervención más usada fue la combinación de técnicas cognitivo-conductuales (TCC). De manera general, todas las intervenciones tuvieron resultados positivos en la calidad del sueño. Las mejorías fueron de moderadas a altas y se mantuvieron a través del seguimiento. Según lo obtenido, el mejor tratamiento para el insomnio es la TCC, aunque otras opciones, como la máscara de luz, presentan resultados alentadores. Conclusiones: Hay hallazgos ciertos sobre los beneficios de las intervenciones no farmacológicas en el insomnio primario, con más estudios referentes a la TCC. Se plantea la necesidad de realizar estudios que evalúen dosis respuesta y la costo-efectividad de estas intervenciones.

Palabras clave: Insomnio, revisión, intervención no farmacológica.


Abstract

Introduction: Insomnia is the most common sleep disorder and it affects approximately 10% of the world’s population causing a negative impact on sufferers’ emotional, physical, and social wellbeing. Several non−pharmacological treatments have been developed that appear to be effective. Objective: To analyze the main findings on primary insomnia. Methodology: During February 2009, a systematic review was undertaken using the Cochrane Database of Controlled Clinical Trials. A selection was made of articles written in English, Portuguese, and Spanish published between 1998 and 2008. The key words used were: primary insomnia, management, treatment and non−pharmacological. An analysis was carried out on 37 articles. Results: In general, all interventions had positive effects on the quality of sleep. With most of the combined techniques, the improvements were moderate−to−high and they were maintained through follow-up. According to the evidence gathered, the best non−pharmacological treatment was Cognitive Behavioral Therapy (CBT) although other intervention options such as Light Exposure produced encouraging results. The non−pharmacological approach gave better long−term results than pharmacological treatments. Conclusions: There is evidence of the benefits of non−pharmacological interventions for primary insomnia. Further research is necessary to evaluate the dose−response ratio and the cost−effectiveness of treatments.

Key words: Primary, review, non-pharmacological intervention.


Introducción

La segunda Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-2, International Classification of Sleep Disorders 2) define el insomnio como la dificultad repetida para la iniciación del sueño, la duración, la consolidación o la calidad de este. Ocurre cuando la hora y las condiciones son apropiadas para dormir y tienen como consecuencia deterioro diurno. Constituye una condición clínica de etiología multifactorial, por lo que dentro de su clasificación se consideran varios tipos de insomnio, entre los que se encuentran el insomnio idiopático o primario y el secundario, que puede obedecer, por ejemplo, a la presencia de un problema mental o médico, al abuso de sustancias, a otro trastorno de sueño, o una inadecuada higiene de sueño (1).

En términos de intervención, esta distinción resulta importante, debido a que la primera acción para combatirlo consiste en tratar su posible causa, y en el insomnio primario no existe tal posibilidad.

En términos generales, la prevalencia del insomnio se estima en 10% en la población general de países como Estados Unidos (2-4). En Latinoamérica, un estudio realizado en tres zonas urbanas (Buenos Aires, Sao Paulo y México) señala que, durante el periodo de un año, 25% de esa población presentó problemas de sueño, que fueron de moderados a graves, y por lo menos 30% reportó quejas compatibles con el diagnóstico de insomnio: despertar en medio de la noche, despertar cansado o somnoliento, dificultad para conciliar o reiniciar el sueño, o despertar demasiado temprano por la mañana (5).

Para el caso específico de México, un reporte de la población general de la Ciudad de México señala que aproximadamente 30% de los encuestados manifiesta tener sueño deficitario, 8,4% refiere dificultades graves para conciliar el sueño, y estas alteraciones se presentan más en las mujeres que en los hombres (6). En población clínica se observa mayor presencia de insomnio (2,3); por ejemplo, 50% de una muestra de pacientes del servicio de medicina familiar en el estado de Tabasco (México) presenta insomnio (7).

Lo anterior cobra relevancia si se considera que los efectos benéficos del sueño no solo se limitan al propio organismo -necesidad de restauración neurológica-, sino al desarrollo y funcionamiento normal de un individuo en la sociedad. De tal forma que, por ejemplo, en población juvenil, aquellos que duermen mejor presentan una ejecución más efectiva de sus actividades (en términos de menor variabilidad y mayores interacciones sociales) (8). Por el contrario, quienes padecen insomnio son más propensos a sufrir accidentes, utilizan con mayor frecuencia los servicios de salud, tienen mayores tasas de ausentismo en el trabajo y presentan mayor riesgo de desarrollar trastornos médicos y psiquiátricos, o a su exacerbación (9-12).

Así mismo, otros estudios señalan que la falta de sueño se asocia con la percepción de pobre salud y aumenta la presencia de tabaquismo (12), y el consumo de otras sustancias psicoactivas (13). Aunque se ha encontrado que los trastornos psiquiátricos, como la depresión y la ansiedad, pueden ser tanto consecuencia como factor de riesgo de los trastornos del dormir, la persistencia del insomnio está claramente asociada con el incremento en el riesgo de trastornos psiquiátricos y enfermedades médicas (10,11).

En lo que respecta a las acciones que se toman para combatir el insomnio, el tratamiento farmacológico ha demostrado su efectividad (14,15). Sin embargo, el uso de este recurso se dificulta, debido a que la mayoría de las personas con este problema intentan tratarlo por sí mismas, sin solicitar la ayuda del especialista (11); acuden al médico general, quien no siempre hace una prescripción adecuada de los fármacos, lo que provoca algún efecto secundario no deseado (16); o, incluso, algunos fármacos pueden causar sedación residual y deterioro psicomotor, aun cuando sean prescritos por el especialista.

Por otra parte, de las acciones no farmacológicas, la primera elección son las terapias conductuales (higiene de sueño, restricción del sueño, control de estímulos, relajación), con las que hay un rango de respuesta favorable, que va del 50% al 80% (17). No obstante, modificar todas las prácticas involucradas en los problemas de sueño no siempre resulta tan sencillo; por ejemplo, de acuerdo con Brown y colaboradores (18), ir a la cama sin estar sediento es relativamente más fácil de cambiar que disminuir las preocupaciones antes de dormir, lo cual requeriría más que un consejo psicoterapéutico; reducir el ruido ambiental puede ser particularmente difícil si se está en un lugar donde no se tiene control sobre el origen de este; incluso, las personas con hábitos de higiene de sueño relativamente buenos presentan algunas conductas inadecuadas, como consumir cafeína o fumar cigarrillos.

De acuerdo con lo anterior, Passarella y Duong (17) señalan que la educación sobre higiene de sueño no es efectiva cuando se aplica sola, por lo que se requieren intervenciones combinadas que abarquen más aspectos del entorno y del propio individuo, para obtener mejores resultados sobre el sueño. De tal forma que las intervenciones no farmacológicas para el insomnio han evolucionado desde las monoterapias, dirigidas exclusivamente a mejorar la calidad y eficiencia del sueño, a las terapias combinadas, que, además de mejorar el sueño, consideran dos nuevos objetivos de tratamiento: a. auxiliar en la reducción o retiro de medicamento, y b. mejorar la calidad de vida de los pacientes dependientes de hipnóticos (19), con independencia del tipo de insomnio.

En este sentido, la terapia cognitivo conductual (TCC), que considera la aplicación de varias técnicas, es reconocida por el Consenso sobre Insomnio Crónico en Adultos de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, National Institutes Health), como una intervención eficaz para el manejo del insomnio (4), lo que es corroborado por Morin y colaboradores en 2006 (20), al ofrecer información adicional sobre la eficacia de esta. Sin embargo, lo que la revisión pretende añadir es la descripción de: a. el impacto de las técnicas no farmacológicas -no solo de las psicológicas y/o conductuales-, con base en evidencia de alta calidad (ensayos clínicos controlados); y b. la eficacia de estas intervenciones en el insomnio primario crónico.

Método

Se realizó una revisión sistemática, durante febrero de 2009, en la base de datos de Ensayos Clínicos Controlados de Cochrane (Cochrane Central Register of Controlled Trials). Se seleccionaron únicamente estudios en pacientes con insomnio primario, escritos en inglés, portugués o español, y publicados entre 1998 y 2008. No se consideró el tamaño de la muestra. Las palabras clave utilizadas en el motor de búsqueda fueron: primary insomnia, intervention, management, treatment y non-pharmacological. Se encontró un total de 136 artículos, de los que se descartaron: 25, por tener como población de estudio pacientes con insomnio secundario; 63, por utilizar de manera exclusiva el tratamiento farmacológico, y 10 más, por estar escritos en idiomas diferentes a los establecidos. Al final se analizaron 37 artículos que reunieron los criterios de inclusión ya mencionados.

Resultados

Características generales de los estudios

Se encontraron 37 estudios, todos ellos escritos en inglés; 24 (65%) se realizaron con población adulta joven (≥ 18 y < 60 años) y 13 (35%), con adultos mayores (> 60 años); no se encontró ningún estudio realizado con población infantil. La edad promedio aproximada fue de 49,9 años (DE = 8,6). El número de grupos de comparación fluctuó entre 1 y 5: 2 (5%) con un solo grupo, 17 (46%) con dos grupos, 11 (30%) con tres grupos, 6 (16%) con cuatro grupos y 1 (3%) con cinco grupos (Tabla 2).

Medidas de resultado

Como medida principal de la calidad del sueño, 3 estudios (8%) utilizaron la polisomnografía (PSG); 1 (3%), el actígrafo; 11 (30%), diarios de sueño; 8 (22%), la combinación de PSG-diarios de sueño; 8 (22%), el actígrafo-diarios de sueño; 4 (11%), medidas de sueño subjetivas, y 2 (5%) actígrafo-diarios de sueño-medidas fisiológicas (temperatura corporal central y ritmo circadiano de la melatonina).

En 28 estudios (76%) se incluyó algún tipo de reporte subjetivo adicional del insomnio, utilizando como instrumentos principales los señalados a continuación (de acuerdo con su frecuencia de uso): índice de calidad subjetiva de sueño de Pittsburgh (PSQI, Pittsburg Sleep Quality Index); creencias y actitudes hacia el sueño (BAS, Beliefs and Attitudes About Sleep Scale), y creencias y actitudes disfuncionales hacia el sueño (DBAS, Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep); índice de severidad del insomnio (ISI, Insomnia Severity Index); cuestionario de síntomas de insomnio (ISQ, Insomnia Symptom Questionnaire); escala de somnolencia de Epworth (SSE, Epworth Sleepiness Scale); cuestionario de alteraciones del sueño (SDQ, Sleep Disorders Questionnaire); escala de impacto del insomnio (IIS, Insomnia Impact Scale); escala de severidad de la fatiga (FSS, Fatigue Severity Scale); índice de deterioro del sueño (SII, Sleep Impairment Index), y escala análogo visual de la fatiga (VAS, Visual Analog Scale). En 9 estudios (24%) no se utilizaron medidas subjetivas adicionales.

Por otra parte, en 17 investigaciones (46%) se evaluó algún tipo de malestar emocional, como ansiedad, depresión, preocupaciones o síntomas negativos; mientras que en los 20 estudios restantes (54%) no se consideró este aspecto.

Grupos etarios

Los resultados no difirieron al considerar el grupo de edad. Los estudios realizados en población con un promedio de edad superior a los 60 años se beneficiaron con las intervenciones realizadas (21-33), a excepción del tratado con terapia auricular, en el que durante el seguimiento los pacientes presentaron nuevamente sintomatología asociada con el insomnio (34).

Tipos de intervención

La Tabla 1 resume las principales intervenciones no farmacológicas para el insomnio primario. En las intervenciones combinadas se encontró que 26 (70%) utilizaron técnicas cognitivo conductuales (TCC) o una combinación de algunas de sus técnicas, como higiene de sueño (HS) más restricción de sueño (RS), y biblioterapia cognitivo conductual más consultas telefónicas semanales (21,22,25-28,30,31,33,35-51). Los estudios que utilizaron monoterapias fueron 11 (29%): seis utilizaron alguna técnica cognitiva o conductual (23,28,41,52-54); tres, exposición a la luz (23,56,57), y dos, terapia auricular (32,34).

  • Intervención combinada: de manera general, todas las intervenciones combinadas obtuvieron resultados positivos sobre la calidad del sueño, que se mantuvieron a través del seguimiento (21,25-29,30,31,35-40,42-45,47-51).
  • Monoterapias: en estas, los resultados fueron inconsistentes; los estudios que utilizaron alguna técnica cognitiva, como manejo de las preocupaciones presueño (42), distracción cognitiva (DC) mediante imaginación guiada (53) y comprensión acerca del sueño (24), encontraron mejorías leves en los parámetros de sueño; mientras que aquellos que fueron instruidos en supresión de pensamientos aumentaron su latencia de sueño (54), o en el caso del automonitoreo, percibieron mayor deterioro en su funcionamiento (29). La intervención conductual basada en folletos encontró mejorías en parámetros subjetivos de sueño (55).
  • Respecto a la terapia luminosa, los tres estudios que la utilizaron encontraron resultados positivos (23,56,57). Por su parte, los dos estudios con terapia auricular obtuvieron resultados diferentes: en el estudio de Kim y Sok (34) hubo cambios menores que se perdieron en el seguimiento, y en el de Suen y colaboradores (32) encontraron mejorías que continuaron hasta los seis meses.
  • Intervención combinada contra monoterapia: los 5 (14%) estudios que compararon terapias combinadas y monoterapias presentaron conclusiones heterogéneas, ya que mientras unos señalaron mejores resultados con las intervenciones combinadas (27,43,44), otros no mostraron diferencias (22,46).
  • Intervención farmacológica contra no farmacológica: la comparación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas se realizó en 8 estudios (22%). En tres de ellos se observaron mejores resultados con las técnicas no farmacológicas (específicamente la TCC), respecto al medicamento (MED) (26,30,47); en otros tres se comparó su combinación (MED+TCC) contra el MED solo (26,48,49) -en estos, el tratamiento combinado fue más efectivo que el MED solo–; mientras que otros dos señalaron resultados superiores con el MED (50,51). Respecto a esos últimos, en dos de los tres estudios, las mejorías se presentaron únicamente durante el consumo del MED (26,51).

Implementación de la intervención

  • Grupal, individual, telefónica, folleto: en 3 estudios (8%) se utilizaron intervenciones a escala grupal, con resultados positivos. Los estudios compararon: a. TCC grupal contra TCC individual, contra consultas telefónicas basadas en TCC (35); b. TCC grupal contra registro de sueño (diarios, sin tratamiento activo) (36); c. TCC grupal contra manejo tradicional por médico general (individual, tratamiento libre) (37). El primer estudio analizó la relación costo efectividad de la terapia grupal y el apoyo telefónico, en comparación con la intervención individual; se encontró que tanto el trabajo en grupo como las consultas telefónicas fueron útiles para la mejoría del sueño. El segundo y tercero encontraron superioridad de la TCC a escala grupal respecto al tratamiento tradicional y al registro de sueño.
  • Contacto con el paciente: se encontraron 4 estudios (11%) en los que el contacto fue mínimo o no hubo contacto: a. TCC breve contra información breve (ambos con contacto mínimo) (38); b. TCC breve (contacto mínimo) contra información (folletos, sin contacto) (21); c. biblioterapia cognitivo conductual más consultas telefónicas semanales (contacto mínimo), contra biblioterapia cognitivo conductual en manuales (sin contacto) (40); d. intervención conductual de autoayuda (folletos, sin contacto) contra no tratamiento (sin contacto) (41). Los resultados fueron positivos para todas las intervenciones activas, en términos de contacto, y estos fueron mejorando cuando se incluyó algún tipo de contacto con los terapeutas. Sin embargo, a excepción de un estudio (35), ninguno comparó el mínimo contacto con la terapia individual tradicional.

Conclusiones

El objetivo de este trabajo fue describir el estado actual de las intervenciones no farmacológicas en el insomnio primario, con base en la evidencia de ensayos clínicos controlados. Se observó un predominio de estudios en población adulta joven. No obstante, los estudios en población de adultos mayores sugirieron que la edad es independiente del éxito terapéutico, lo que concuerda con lo encontrado por Morgan y colaboradores (25); ellos señalan que los adultos mayores no presentan barreras para el éxito del tratamiento conductual sobre el insomnio.

El Consenso sobre Insomnio Crónico en Adultos de la NIH, en 2005 (4), resaltó la importancia de contar con instrumentos validados para evaluar el insomnio crónico, con especial atención en la facilidad de administración, la aplicabilidad transcultural y la recolección de información adicional sobre los factores asociados con este trastorno. En la revisión se describen los instrumentos utilizados en los ensayos clínicos sobre el insomnio.

Se encontró que las medidas de sueño más utilizadas fueron los diarios, los diarios en combinación con el PSG y el actígrafo; y como medidas subjetivas, el PSQI y el BAS (o DBAS). Sin embargo, más de la mitad de los estudios no consideraron evaluaciones subjetivas adicionales (como las cognitivas o del estado emocional). El dato resulta de interés si se considera que este tipo de medidas impactan tanto en la intervención como en el sueño mismo, de modo que existen reportes que observan que las creencias y las actitudes hacia el sueño explican la percepción de autoeficacia, así como los síntomas del insomnio (50), mientras que el estado emocional está involucrado con el éxito del tratamiento (25). Además, se encontraron algunos estudios que utilizaron de manera exclusiva un solo tipo de evaluación, esto es, subjetiva u objetiva, lo cual puede sesgar los resultados, si se considera que estos varían de acuerdo con la medida utilizada para su evaluación (24,33,39,55).

Respecto a las intervenciones no farmacológicas para el insomnio, se ha observado una evolución que va de las monoterapias a las terapias combinadas (19), hallazgo confirmado en esta revisión, en la que se encontró un predominio de estudios que utilizaron técnicas combinadas (principalmente, TCC), y aunque los resultados de estas parecen ser superiores a los de las monoterapias, no puede afirmarse la superioridad de unas sobre otras, debido quizá a la influencia de otras variables no siempre evaluadas, por ejemplo, las características del insomnio o del paciente mismo; a diferencia de estudios que destacan el uso de técnicas específicas de acuerdo con el tipo de insomnio (23,50).

Así mismo, dentro de las monoterapias se presentó una nueva modalidad de intervención: la exposición a la luz, que pese a haber sido poco explorada mediante ensayos clínicos, tiene resultados alentadores, aunados a su fácil acceso para la población en general. Lo anterior demanda estudios en los que se le compare con otras opciones de tratamiento.

Para el caso de las técnicas con un componente cognitivo, resulta indispensable conocer el tipo de intervención brindada, ya que, como lo señalan algunos estudios, los resultados son negativos cuando se indica “suprimir los pensamientos” o “automonitorearse”; mientras que las intervenciones basadas en la “comprensión del sueño”, “imaginación guiada” y “manejo de las preocupaciones” benefician el sueño. Parecería, entonces, que cuando no hay un manejo adecuado de los conflictos en el ámbito cognitivo, se incrementa la sensación de malestar y la dificultad para dormir.

Por otro lado, conforme con lo encontrado en otras revisiones (58,59), la TCC resultó ser una intervención efectiva para el manejo del insomnio primario y una de las más utilizadas en los últimos tiempos; al compararla con el tratamiento farmacológico, demostró su eficacia a largo plazo, así como su capacidad para optimizar los resultados.

Para el caso de los fármacos, estos tuvieron beneficios a corto plazo y fueron más efectivos cuando se utilizaron al inicio de la intervención o en combinación con la terapia no farmacológica. Lo que destaca lo señalado por algunos autores, respecto a su uso en insomnio de corta duración o situacional (como en hospitalizaciones y situaciones de estrés agudo), así como en cambios de usos meridianos (el síndrome del jet lag) (60).

La evidencia también parece indicar que los beneficios de las técnicas se pueden obtener en sesiones individuales, grupales, por contacto telefónico y por autoayuda. En el caso de las intervenciones breves, se han encontrado mejorías significativas respecto a los controles en las medidas de sueño (21-38); así mismo, se destacó el estudio de Bastien y colaboradores (35), en el que no hubo diferencias en los resultados de la TCC individual, la TCC grupal y las consultas telefónicas breves basadas en TCC. Con lo anterior, parecería que se pueden garantizar beneficios para el paciente, independientemente del método por el cual se implemente el tratamiento, aunque la eficacia puede mejorar cuando la intervención incluye mayor contacto con el paciente.

De tal modo que, al considerar que la principal labor científica consiste en ofrecer evidencia “útil” para la práctica clínica, y dado que este estudio se basó en el rigor científico de los ensayos clínicos controlados aleatorizados, se puede concluir que las intervenciones no farmacológicas tienen un grado de recomendación tipo B; esto es, existe cierta evidencia científica para recomendar la adopción de las intervenciones no farmacológicas para el insomnio primario (61). Sin embargo, se destaca la necesidad de que el insomnio sea manejado con estrategias precisas, que consideren el diagnóstico y el componente subjetivo de quien lo padece. Así mismo, se plantea la necesidad de realizar estudios más detallados, como los de Valliers y colaboradores (48,49), Morgan (25), y Waters y colaboradores (50), en los que se evalúa la relación dosis-respuesta o el costo efectividad de las intervenciones.

Agradecimientos

A las psicólogas Mariana Fouilloux Morales y Virginia Barragán Pérez, por su apoyo para la realización de este estudio.


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