Editorial

Psiquiatría y salud mental en el marco de la Ley 1438 y el Acuerdo 029

Tuvimos que esperar desde 1993 hasta finales de 2011 para que se actualizaran los medicamentos y procedimientos que están inscritos en el plan obligatorio de salud para psiquiatría y salud mental. Mediante la Ley 1438 de 2011 se publicó el Acuerdo 029 que define, aclara y actualiza "integralmente" el plan obligatorio de salud. Bienvenida, pues, la reforma, que por primera vez pone de presente la necesidad de trabajar en salud mental, como se menciona en el artículo 66 de este nuevo acuerdo que tanto esperábamos y por el cual se ha luchado desde diferentes instancias de la Asociación Colombiana de Psiquiatría.

Dentro de las modificaciones, es importante analizar los artículos 6, 17, 18, 22, 24, 55 y 73-77:

El artículo 6 se refiere a las exclusiones. Aquí se dejan de lado las actividades con fines educativos, instruccionales o de capacitación en rehabilitación social o laboral, lo que está claramente en contravía de una de las necesidades fundamentales para la rehabilitación psicosocial y comunitaria, que es pieza clave de la atención primaria en salud mental.

En el artículo 17 se definen hasta 30 sesiones anuales de psicoterapia individual (por psiquiatría y por psicología) y hasta 30 sesiones anuales de psicoterapia grupal, familiar o de pareja (también por psiquiatría y por psicología). Estos son cambios importantes si se tienen en cuenta las limitantes de los acuerdos anteriores. Sin embargo, es importante mantenernos vigilantes desde la Asociación, por cuanto muchos intermediarios de la salud procuran realizar esta modalidad sobre la atención con base en psicólogos, que resultan, por lo general, más económicos que los psiquiatras y que han llevado poco a poco a endosarnos la parte biológica y psicofarmacológica a expensas de dejar de lado las psicoterapias, que son la base de nuestra profesión. Vale la pena mantenernos atentos a esto.

El artículo 18 incluye de manera obligatoria la atención psiquiátrica y psicológica a mujeres víctimas de violencia. No se había aclarado a quién le correspondía esta responsabilidad, pero aún falta definir las rutas y las redes para la prestación de esta actividad, que es muy necesaria para esta población vulnerable.

El artículo 22 trata sobre la atención de urgencias en salud mental. El plan obligatorio de salud incluye la atención de urgencias del paciente con trastorno mental en el servicio de urgencias y en observación. Esta atención cubre las primeras 24 horas si se pone en peligro su vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad. Realmente esto no cambia lo que ya teníamos. Mantenemos, pues, la dificultad que se observa día a día en los servicios de urgencias cuando se trata de referir pacientes psiquiátricos a otras instituciones, pues no hay facilidad para lograr camas para su internación. Esto nos llevará a continuar las "riñas" para que se pague cuando un paciente requiere quedarse dos o más días en el servicio de urgencias mientras se logra conseguir alguna cama para su hospitalización. Por otra parte, en este artículo permanecen los vicios de antaño: ¿qué es "peligro para su integridad"? ¿Un paciente con una depresión mayor moderada o severa, sin riesgo suicida y que requiera internación tiene peligro para su integridad?, ¿podría ser mantenido en urgencias? Preguntas como estas todavía no se resuelven.

El artículo 24 aborda el tema de la internación para el manejo de enfermedad en salud mental. Dice que se puede internar hasta por 90 días al año. No obstante, en el texto se afirma que se manejará de preferencia en el programa de internación parcial. Este incremento en días de hospitalización podrá beneficiar a algunos de nuestros pacientes más graves, que en ocasiones requerían más de los 30 días que hasta el acuerdo anterior se autorizaban, pero que aún sigue siendo una rueda suelta cuando pensamos en que la norma realiza la sumatoria de las atenciones en general, incluidas la hospitalización total y la hospitalización parcial. A pesar de ello, es claro que mientras sea clara la pertinencia clínica, este servicio podrá ser solicitado por fuera del plan obligatorio de salud. Vale la pena también preguntarse por aquellos pacientes que por su patología, su pobre red de apoyo o su situación social requieren claramente manejo institucionalizado. Si bien este servicio hoy lo están cubriendo algunas EPS, ¿hasta dónde queda en el limbo de lo sociosanitario? Aún no queda claro quién debe asumir la responsabilidad de este servicio.

El artículo 55 se refiere a la cobertura de transición y a los beneficios para la población afiliada al régimen subsidiado sin unificación, donde hay cobertura para salud mental. Este es, definitivamente, un paso fundamental y de gran impacto para la población con patología mental, que tanta inequidad tenía en cada uno de los regímenes.

El título IV define los servicios para la población menor de 18 años y hace un énfasis en el cubrimiento en patología mental. Así, que del artículo 73 al 77 se definen actividades para esta población cuando es víctima de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos de alimentación y uso de sustancias psicoactivas. Esto pone de presente que se está volviendo visible la importancia del trabajo en la enfermedad mental de la población menor, lo que es un gran acierto que permite iniciar tempranamente tratamientos conducentes a la curación o a evitar que se convierta en algo crónico, pero ¿qué pasa en términos de continuidad cuando se cumplen los 18 años? Seguramente quisiéramos la inclusión de todos los servicios para toda la población en el marco de búsqueda de la universalidad, pero son claras las limitantes para ello. Inquieta la situación para esta población, que, igual que las otras, envejece.

El artículo 77, que trata sobre la atención psicológica o psiquiátrica de menores con discapacidad, el plan obligatorio de salud para menores de 18 años cubre la atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para todo menor de edad con discapacidad debidamente certificada por una autoridad competente. También existen las coberturas establecidas en los artículos 17 y 24. Ahora bien, según la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud, todos los pacientes con enfermedad mental tienen discapacidad mental, entonces ¿qué significa "discapacidad" en el marco de este artículo?

Respecto a la lista de medicamentos, aparecen incluidos la risperidona, la sertralina, la olanzapina y la rivastigmina. Es importante anotar que cada uno de ellos fue definido para una patología en particular; por ejemplo, la risperidona es para uso exclusivo en esquizofrenia paranoide, por lo que si el paciente tiene un trastorno esquizoafectivo o un episodio maniaco, deberá emplearse un formato "no POS" y tendrá que pasar por un comité técnico científico (CTC), donde esperamos que sea rápidamente evaluado por pares nuestros, es decir, por nosotros como psiquiatras.

En cuanto a la sertralina, nos parece un gran acierto, aunque se comete un error al incluir la presentación de 25 mg, que en primera instancia se usaría poco y, hasta donde conozco, no existe en el país.

Acerca de la olanzapina, nos parece que podría haberse pensado en otras alternativas que tienen menos efectos metabólicos, como la quetiapina y el aripiprazol, y que, posiblemente por esta razón, podrían ser más costoefectivos.

Respecto a la rivastigmina, desde tiempo atrás se requería un medicamento de esta línea y pensamos que será beneficioso para los pacientes con demencia de Alzheimer en sus etapas iniciales. Ahora, lo que no conocemos es por qué se eligió la rivastigmina en lugar de la galantamina, el donepecilo, la memantina u otro. También hay medicamentos muy útiles en nuestra práctica clínica, como la lamotrigina, de uso para epilepsia, por lo que, igual, continuaremos recurriendo al mecanismo no POS.

En resumen, pensamos que la Ley 1438 del 2011 y el Acuerdo 029 son un paso adelante. pero esperamos que, como fue definido, cada año se realice de manera acuciosa la revisión de este nuevo "manual de tecnologías" (como se ha denominado), de forma que haya una depuración de aquellas tecnologías obsoletas y que se incluyan aquellas que posean la suficiente evidencia en beneficio de nuestros pacientes.

Carlos Gómez-Restrepo
Director RCP
cgomez_restrepo@yahoo.com

Nota: Agradezco a la Dra. Lina María González por sus comentarios a este editorial.