Artículos de revisión/actualización

Consentimientos informados y aprobación por parte de los comités de ética en los estudios de antipsicóticos atípicos para el manejo del delírium

Informed Consent and the Approval by Ethics Committees of Studies Involving the Use of Atypical Antipsychotics in the Management of Delirium

¹Médico psiquiatra, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. Especialista en Psiquiatría de Enlace, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Médico asistente especialista del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología. Profesor de la Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.

Conflictos de interés: El autor manifiesta que no tiene conflictos de interés en este artículo.

Correspondencia
Ricardo Millán-González
2579-2050, San Pedro de Montes de Oca
San José, Costa Rica
ricardo.millangonzalez@ucr.ac.cr

Recibido para evaluación: 4 de mayo del 2011 Aceptado para publicación: 12 de octubre del 2011

Resumen

Introducción: El delírium es una alteración aguda de la conciencia y la cognición que ha empezado a manejarse con antipsicóticos atípicos (AA). Debido a que las facultades mentales, por definición, se ven afectadas, los estudios en esta población generan dilemas éticos respecto a la participación voluntaria de los pacientes y su estado de vulnerabilidad. Objetivo: Valorar si los estudios realizados con AA para el tratamiento del delírium obtuvieron una aprobación por un comité de ética en investigación en seres humanos (CEISH), si hubo aplicación de un consentimiento informado (CI), si este era verbal o escrito y quién dio la aprobación para la participación en el protocolo. Diseño: Revisión sistemática en MedLine de los estudios de delírium que emplearon quetiapina y olanzapina y valoración de la existencia de aprobación por un CEISH y de la aplicación de un CI. Resultados: Se detectaron 11 estudios (6 de quetiapina y 5 de olanzapina), de los cuales 5 contaron con la aprobación del protocolo por un CEISH. Conclusiones: La mayoría de los estudios para el tratamiento del delírium no fueron sometidos a su aprobación por parte de un CEISH ni obtuvieron (de forma exclusiva) el CI de participación por parte del apoderado legal del paciente. Es fundamental que los futuros estudios de antipsicóticos y otros fármacos cuenten con la aprobación del protocolo por parte de un CEISH y de la firma del CI por parte del representante legal del paciente.

Palabras clave: Delírium, quetiapina, olanzapina, consentimiento informado, comités de ética.

Abstract

Introduction: Delirium is an acute alteration of consciousness and cognition. Atypical antipsychotics (AA) have recently become a main part of its treatment. Studies in this population generate a series of ethical dilemmas concerning the voluntary participation of patients and their state of vulnerability since their mental faculties are, by definition, compromised. Objective: To assess whether studies with AA for the treatment of delirium obtained an approval by an ethics committee on human research (ECHR), if an informed consent (IC) was obtained, whether the IC was verbal or written, and who gave the approval to participate. Method: Systematic review of Medline for studies of delirium where quetiapine and olanzapine were the main treatment, assessing the existence of an ECHR approval and implementation of an IC. Results: 11 studies were identified (6 of quetiapine and 5 of olanzapine). 5 had an ECHR approval. Conclusions: Most studies examining the treatment of delirium with quetiapine or olanzapine were not subject to approval by an ECHR and most of them did not obtain an IC from the patient's legal guardian. It is essential that future studies of antipsychotics and other drugs for the treatment of delirium have the protocol approved by an ECHR and a written IC signed by the patient's legal representative, since by definition delirium is a condition that compromises superior mental processes.

Key words: Delirium, quetiapine, olanzapine, informed consent, ethics committees.

Introducción

El delírium es una emergencia neurológica que consiste en la alteración de la conciencia, deterioro cognitivo global, desorientación, trastornos en la percepción, déficits atencionales, aumento o disminución de la actividad psicomotriz y variaciones en el ciclo sueño-vigilia (1-4), además de una afectación de las funciones ejecutivas (5). Aunque se solía pensar que se trataba de un padecimiento inocuo, incapaz de dejar secuelas, recientemente se ha establecido una asociación entre el hecho de haber sido hospitalizado (sobre todo cuando esto ocurre en una unidad de cuidados intensivos y, por lo tanto, aumenta la posibilidad de que se presente un cuadro de delírium) y el riesgo de sufrir un deterioro cognitivo posterior (6). Ello podría explicar, al menos en parte, el aumento en la mortalidad y el riesgo de institucionalización y de demencia en los adultos mayores que han presentado el cuadro (7). Se sabe, además, que diversas intervenciones son capaces de aumentar su resolución, disminuir los días de estancia hospitalaria, el número de días con delírium, y hasta los costos de la hospitalización (8).

Por otro lado, la profesión médica está regida por principios éticos que incluyen la búsqueda permanente del bienestar del paciente y la previsión de los efectos nocivos producto de la toma de decisiones clínicas y de investigación (9). El propósito de la investigación en seres humanos es mejorar la existencia de métodos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos de la enfermedad, así como ampliar el conocimiento científico sobre etiología y fisiopatología. En la actualidad, la mayoría de esas intervenciones implican riesgos para la salud del paciente, por lo que cada investigación deberá siempre estar regida por los principios éticos en ciencias biomédicas (10). Lo anterior implica, entre otras cosas, la aprobación de cada estudio por parte de un comité de ética en investigación en seres humanos (CEISH), así como la cuidadosa aplicación de un consentimiento informado (CI) en aquellos casos en los cuales se realizan intervenciones que implican posibles riesgos para la salud del participante (11).

Debido al reciente aumento en el uso de antipsicóticos atípicos para el tratamiento del delírium (12) y a las consideraciones éticas propias de la investigación en seres humanos (13,14), se desean valorar, mediante una búsqueda sistemática de la literatura, si en los estudios de dos de estos fármacos (quetiapina y olanzapina) se ha aplicado CI y si ha habido aprobación por parte de un CEISH. Resulta indispensable, debido a diversas características propias de las poblaciones de pacientes con delírium, que la práctica clínica se sustente en investigaciones que cumplen con las doctrinas establecidas (9-11,13-14).

La revisión sistemática de la literatura y el análisis metodológico de los estudios de estos medicamentos para el tratamiento del delírium, siguiendo la propuesta de la medicina basada en la evidencia de Guyatt y cols. (15), ha sido presentada (16,17).

Búsqueda de la información

De acuerdo con la propuesta de valoración de información científica de Guyatt y cols. (15), se formuló una pregunta de primer orden que limita las características de los estudios que fueron buscados. Así, se definió una población -pacientes hospitalizados en centros generales (y, por lo tanto, con alguna patología médico-quirúrgica de fondo)-, una intervención -tratamiento del delírium con quetiapina u olanzapina sin especificación de dosis en cualquiera de sus variables motoras- y un desenlace -mejoría clínica cuantificada con escalas estandarizadas para su evolución-. Por lo tanto, se buscaron estudios aleatorios y controlados como el parámetro ideal, debido a que la pregunta formulada era de terapia o tratamiento.

De esta manera, se realizaron dos búsquedas avanzadas en Medline: la revisión para estudios de quetiapina ("delirium"[Title/Abstract]) AND ("quetiapine"[Title/Abstract]), sin especificaciones adicionales, detectó 38 artículos sobre el tema. Cuando se utilizaron términos MeSH, se buscó por medio de Clinical Queries o se emplearon las especificaciones de humanos, ambos sexos, inglés y español, y personas de diecinueve años o mayores. No hubo artículos adicionales o no se detectaron resultados.

Basándose en la revisión de cada una de las publicaciones, se procedió a agruparlos de la siguiente manera: dos escritos en idiomas distintos al español e inglés (francés y turco) fueron excluidos (18,19), ocho no se enfocaban ni en el delírium ni en la quetiapina (20-27), cuatro abordaban algún aspecto de la quetiapina no relacionado con el delírium (28-31), diez se referían en general al tratamiento del delírium con antipsicóticos atípicos (12,32-40), siete eran reportes de casos de tratamiento de delírium con quetiapina (41-47) y solamente seis eran estudios específicos que abordaban la efectividad de la quetiapina como tratamiento del delírium (48-53).

La segunda revisión fue para estudios de olanzapina ("delirium"[Title/ Abstract]) AND ("olanzapine"[Title/ Abstract]), sin especificaciones adicionales, que detectó 64 artículos sobre el tema. Cuando se utilizaron términos MeSH, se buscó por medio de Clinical Queries o se emplearon las especificaciones de humanos, ambos sexos, inglés y español, y personas de diecinueve años o mayores. No hubo artículos adicionales o no se detectaron resultados.

De nuevo, siguiendo la valoración de los resúmenes de cada una de las publicaciones, se formaron los siguientes conjuntos: seis escritos en idiomas distintos al español e inglés (dos en francés, uno en turco, uno en polaco, uno en italiano y uno en alemán), que fueron excluidos del análisis final (18,19,54-57); ocho no se enfocaban ni en el delírium ni en la olanzapina (22,24,26,27,58-61); diecisiete abordaban algún aspecto de la olanzapina o antipsicóticos, pero sin tener relación con el delírium (23,33,35,62-76); nueve hacían referencia general al tratamiento del delírium con antipsicóticos atípicos (12,32-34,36,37,40,77,78); en dos casos no fue posible tener acceso al documento completo, aunque no se trataba de estudios sobre la efectividad de la olanzapina en el delírium (79,80); dos trataban sobre temas de delírium no relacionados

con el tratamiento con olanzapina (38,81); tres eran reportes de caso de tratamiento de delírium con olanzapina (82-84); uno se trataba de una carta al editor que comentaba un artículo previamente publicado (85); trece artículos describen casos de delírium inducido por el uso de la olanzapina, tres de los cuales ocurrieron durante intoxicaciones (86-88), nueve con dosis terapéuticas (89-97) y uno en el contexto de un síndrome neuroléptico maligno (98). Finalmente, solo cinco publicaciones eran estudios específicos que abordaban la efectividad de la olanzapina como tratamiento del delírium (99-103).

Resultados

En la tabla 1 se presenta el total de los estudios encontrados y sus respectivas características (tipo de estudio, aprobación por un CEISH y aplicación de un CI, así como si es verbal o escrito y quien lo autoriza). A continuación se resumen, siguiendo un orden cronológico de publicación, los detalles de cada una de esas investigaciones.

Sipahimalani et al. (99) llevaron a cabo un estudio de carácter prospectivo, abierto, no aleatorio, en el que se comparaba la respuesta al tratamiento del delírium con dosis flexibles de olanzapina y haloperidol en dos grupos de once pacientes cada uno, internados en un hospital general. Dicha investigación careció de la aprobación por parte de un CEISH y de la aplicación de un CI por el apoderado legal, a pesar de que se incluyeron pacientes en estado de vulnerabilidad, debido a una patología psiquiátrica mayor (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno afectivo bipolar, depresión mayor, dependencia al alcohol y trastorno disocial de la personalidad). No se menciona que dichas entidades estuvieran estables, pero por la existencia del delírium es presumible que psicopatológicamente esos pacientes no estaban compensados.

Hubo un solo estudio (48) retrospectivo, de revisión de expedientes, y por lo tanto no requirió la aplicación de un CI; sin embargo, no se menciona que el protocolo de investigación hubiera sido sometido a la aprobación por parte de un CEISH de un ente regulador.

Kim et al. (100) realizaron un estudio prospectivo, abierto, no comparado, de olanzapina a dosis flexibles en veinte pacientes provenientes de una unidad de trasplante de médula ósea, de neurología y de neurocirugía. De nuevo, no existió aprobación por parte de un CEISH, aunque en esta ocasión sí hubo un CI que fue firmado por el familiar del paciente.

Por su parte, Breitbart et al. (101) llevaron a cabo un estudio prospectivo, abierto, no comparativo, a dosis flexibles de olanzapina para el manejo del delírium en una población de 79 pacientes con cáncer. En esta ocasión, se adquirió un consentimiento verbal de participación por parte del paciente y no se presentó la investigación en un CEISH, pues se adujo que los procedimientos requerían "una pequeña desviación de la práctica clínica estándar".

Sasaki et al. (49) realizaron un estudio prospectivo, abierto, no aleatorio ni controlado, con dosis flexibles de quetiapina para el tratamiento del delírium en un grupo de doce pacientes japoneses. No hubo aprobación por parte de un CEISH, pues de nuevo se alegó que "el estudio se realizó sin desviación de la práctica clínica estandarizada".

En el estudio de Kim et al. (50) se planteó una investigación prospectiva, abierta, no aleatoria ni controlada, con dosis flexibles de quetiapina para el tratamiento de delírium en doce pacientes masculinos en una unidad médica con distintas patologías. Se obtuvo aprobación por parte de un CEISH y el CI se obtuvo de forma escrita del paciente.

En el estudio llevado a cabo por Skrobik et al. (102) se realizó una evaluación prospectiva, aleatoria, controlada, que comparaba dosis flexibles de haloperidol y olanzapina para el tratamiento de delírium en una población de 73 pacientes predominantemente quirúrgicos, ingresados en una unidad de cuidados intensivos. El estudio fue aprobado por el CEISH y se obtuvo un CI verbal por parte de los participantes.

Por su parte, Pae et al. (51) plantearon un estudio prospectivo, abierto, no aleatorio ni controlado, con dosis flexibles de quetiapina para el tratamiento del delírium en unidades de neurocirugía, ortopedia y oncología. No se mencionó que el protocolo obtuviera el visto bueno por parte de un CEISH; sin embargo, sí se obtuvo CI por parte del apoderado legal del paciente.

Lee et al. (52) realizaron un estudio abierto, aleatorio, con dosis flexibles de quetiapina y amisulpride. La investigación fue aprobada por un CEISH y se obtuvo CI escrito por el representante legal del paciente.

Maneeton et al. (53) llevaron a cabo un estudio prospectivo, abierto, ni aleatorio, ni controlado, con dosis flexible de quetiapina para el tratamiento de delírium de diecisiete pacientes con distintas patologías. Nuevamente, este estudio fue aprobado por un CEISH y el representante legal del paciente firmó un CI.

Finalmente, Kim et al. (103) llevaron a cabo recientemente un estudio aleatorio y comparativo clínico entre risperidona y olanzapina, en el cual participaron 32 pacientes con una media de edad de setenta años y un predominio de diagnóstico de cáncer. El estudio fue aprobado por el CEISH y se obtuvo un CI por parte de los pacientes o de los familiares.

De esta manera, se presenta el siguiente desglose de un total de once estudios: uno retrospectivo y diez prospectivos; nueve de ellos abiertos y dos aleatorios comparados contra algún otro fármaco. Cinco contaron con la aprobación del protocolo por parte de un CEISH (tres de quetiapina y dos de olanzapina); mientras que seis de ellos no fueron sometidos a dicha valoración (tres de quetiapina y tres de olanzapina). Así mismo, en dos casos no se obtuvo un CI (en uno de ellos, de quetiapina, no era posible porque se trató de un estudio retrospectivo de revisión de expedientes); entre tanto, en nueve oportunidades sí se contó con el CI, de los cuales en cuatro ocasiones (tres de quetiapina y uno de olanzapina) el documento fue firmado por el apoderado legal. En dos estudios de olanzapina se obtuvo aprobación verbal por parte del paciente. En dos ocasiones (uno de quetiapina y uno de olanzapina) consintió de forma escrita, ya fuera el paciente o su apoderado legal, y en una oportunidad se obtuvo el consentimiento escrito por parte del paciente (una investigación de quetiapina).

Discusión

Tal y como se mencionó al inicio del presente documento, el delírium es un estado de fluctuación de la conciencia que se acompaña de alteraciones cognitivas que no son parte del índice basal del paciente (1-4). Dicha condición afecta incluso las funciones ejecutivas (5). Por tal motivo, por definición, existe una afectación de la capacidad de juicio de todo aquel que lo presente y, en consecuencia, esa persona estaría en incapacidad legal para comprender e integrar información compleja y para asentir una acción muy elaborada y brindar una firma con repercusiones legales (como puede ser el caso de un CI o de un testamento). Lo anterior habla de un importante estado de vulnerabilidad física y mental.

El principio básico número 2 de la Declaración de Helsinki (13) menciona que "el diseño y la ejecución de cada procedimiento experimental en seres humanos deben formularse claramente en un protocolo experimental que debe enviarse a un comité independiente debidamente designado para su consideración, observaciones y consejos". Lo anterior contrasta con que la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha para el uso de quetiapina y olanzapina como tratamiento del delírium no fueron sometidos a la aprobación por parte de un CEISH, lo que representa una falta grave a la investigación en seres humanos.

Esto ocurrió en seis estudios (48,49,51,99-101), uno de los cuales (99), además, incluyó pacientes con patología psiquiátrica mayor. En dos ocasiones se dieron justificaciones muy similares para su ausencia: la "pequeña desviación de la práctica clínica estándar" (101) y el hecho de "que el estudio se realizó sin desviaciones de la práctica clínica estandarizada" (49). Dichos argumentos son completamente incongruentes, debido a la escasa y débil información científica existente a la fecha para el uso de estos fármacos en el tratamiento del delírium (16-17); además, si el estudio tan solo repite una práctica clínica que tiene un adecuado sustento médico, su realización no estaría justificada, puesto que no ofrecería beneficio alguno para los pacientes o la ciencia (11,13).

El principio básico número 9 de la Declaración de Helsinki (13) menciona que los participantes deben tener "suficiente información sobre los objetivos, métodos, beneficios previstos y posibles peligros del estudio y las molestias que puede acarrear" y sobre su libre voluntad de participación y revocación del estudio. El principio básico número 10 (13) se refiere a la no coacción hacia el paciente mientras que el número 11 (13) explica que "en caso de incapacidad legal, el CI debe obtenerse del tutor legal [...] Cuando la incapacidad física o mental hacen imposible obtener un CI, o cuando el participante es menor de edad, un permiso otorgado por un pariente responsable reemplaza al del participante de conformidad con la legislación nacional".

Por su parte, el principio 1 del Código de Nüremberg refuerza la esencialidad de la voluntad a la hora de consentir la participación en el estudio y el requerimiento de capacidad legal para emitir dicho criterio. De esta manera, a pesar de que en nueve investigaciones sí se obtuvo un CI, tan solo cuatro de ellas (51-53,100) lo hicieron de la forma ideal: mediante un documento escrito firmado por el apoderado legal del paciente, debido a que, como se mencionó, la capacidad de juicio del usuario se encuentra afectada.

En dos casos, la aprobación se logró mediante el consentimiento verbal del paciente (101,102); en otros dos estudios (49,103), mediante el consentimiento escrito, ya fuera del paciente o del apoderado, y en una ocasión (50), a través de la firma del paciente. Debido a la incompetencia legal del usuario, su CI no tiene validez y, por lo tanto, se incurre en un importante error metodológico y ético que riñe directamente con los principios 9, 10 y 11 de la Declaración de Helsinki y con el número 1 del Código de Nüremberg.

En dos ocasiones no se aplicó un CI, lo cual se faculta en un estudio retrospectivo (48), debido a que esa investigación acarrea riesgos mínimos (únicamente de confidencialidad en este caso). Sin embargo, la autoridad para dictar dicho proceder le corresponde únicamente al CEISH y, de igual manera, el protocolo de ese estudio debió haber sido presentado ante esa instancia. En el caso de otro estudio prospectivo (99), que no aplicó ni CI ni presentó el protocolo ante un CEISH, existen faltas más graves a estos principios, lo que cuestiona incluso su aprobación para obtener una publicación indexada por parte de la revista médica, debido a que el comité editorial debe considerar estas variables (104).

Existe, así mismo, una contradicción cuando sí hay CI; pero no aprobación por parte de un CEISH, tal y como ocurre en cuatro investigaciones (49,51,100,101). Los principios básicos de investigación clínica de la Declaración de Helsinki estipulan la valoración del CI por parte del CEISH, lo cual resulta imposible si no se sometió el protocolo de investigación a dicha evaluación. Por lo tanto, se pone en duda la calidad de dicho documento.

Conclusiones

La mayoría de los protocolos de los estudios que analizan el empleo de quetiapina u olanzapina para el tratamiento del delírium no fueron sometidos a su aprobación por parte de un CEISH, lo que resulta esencial en un estudio intervencionista de fármacos sin una robusta evidencia científica de su efectividad.

La mayoría de los estudios no obtuvieron (de forma exclusiva) el CI de participación por parte del apoderado legal del paciente con delírium, lo que representa una falta grave a los principios éticos en investigación.

Resulta fundamental que los futuros estudios de antipsicóticos y otros fármacos para el tratamiento del delírium cuenten con la aprobación del protocolo por parte de un CEISH y de la firma del CI por parte del representante legal del paciente, debido a que, por definición, se trata de una condición que afecta la capacidad de juicio del individuo.

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