Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen Conflictos de interés en este artículo.

Correspondencia
Natalia Sánchez Díaz
Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística
Pontificia Universidad Javeriana
Carrera 7ª N.º 40-62 Piso 2
Bogotá, Colombia
nataliasand@gmail.com

Recibido para evaluación: 25 de octubre de 2012 Aceptado para publicación: 6 de noviembre de 2012

Resumen

Introducción: Las guías de práctica clínica (GPC) son recomendaciones sistemáticas, con la mejor evidencia clínica disponible, para ayudar a que médicos y pacientes tomen decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas al abordar un problema de salud o una condición clínica. Una vez obtenidas estas recomendaciones, es crucial que sean adoptadas en la práctica clínica diaria, y el proceso mediante el cual se busca lograr este cambio es conocido como implementación. Este documento contiene las recomendaciones para implementar GPC de dos patologías psiquiátricas: 1) episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos y 2) fase aguda de intoxicación por abuso o dependencia del alcohol. Método: Se describe el proceso de implementación recomendado, se identifican las barreras y facilitadores encontrados en las dos guías y el listado de los indicadores de gestión y de desenlace clínico para su monitoreo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Conclusión: Las GPC contienen recomendaciones con la mejor evidencia clínica disponible. Es un reto hacer que esta herramienta sea adoptada por los usuarios, y por ello es necesario seguir el plan de difusión, diseminación e implementación, atender a los obstáculos y facilitadores intrínsecos y extrínsecos de las GPC y realizar un monitoreo con los indicadores descritos para medir el proceso de implementación (indicadores de gestión) y el efecto de las GPC en la práctica clínica (indicadores de desenlace clínico).

Palabras clave: Guía de práctica clínica, sistemas de seguro social, Colombia.

Abstract

Introduction: Clinical practice guides (CPGs) are systematically recommended, with the best clinical evidence available, to help physicians and patients in decision-making concerning the most adequate sanitary care as well as the selection of the best diagnostic and therapeutic options when facing a health problem or a clinical condition. After obtaining these recommendations, it is crucial to adopt them in daily clinical practice; the process through which this change is sought is known as implementation. This document contains recommendations for implementing CPGs in two psychiatric pathologies: 1) depressive episode and recurrent depressive disorder in adults, and 2) acute intoxication phase in cases of alcohol abuse or dependence. Methodology: The recommended implementation process is described; besides, barriers and facilitators found in the two guides, together with the list of management indicators and clinical outcomes, are identified for their monitoring within the General Health Social Security System of Colombia. Conclusion: CPGs contain recommendations with the best clinical evidence available. The challenge is achieving the adoption of such tool by users, being therefore necessary to follow the diffusion, dissemination and implementation plan, overcoming barriers and resorting to intrinsic and extrinsic facilitators for CPGs as well as performing monitoring with indicators described for measuring the implementation process (management indicators) and the effect of CPGs in clinical practice (indicators of clinical outcome).

Key words: Practice Guideline, social security, Colombia.

Introducción

Según describe la Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Atención Integral (GAI) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS), estas "incluyen Guías de Práctica Clínica (GPC), estudios económicos y del impacto en el presupuesto UPC que se proponen para el ajuste del plan de beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS), en el SGSSS colombiano" (1). En la presente revisión nos centraremos en las GPC basadas en evidencia, que se encuentran contenidas en las GAI, las cuales se definen como "un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a profesionales y a pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica" (2).

Se considera que las GPC corresponden, en sí mismas, a una tecnología y, por lo tanto, su implementación debe contemplar el desarrollo de metodologías y técnicas propias de incorporación en un servicio de salud, en una comunidad, o en una organización. En el mundo se reconoce que el hecho de disponer de un documento de GPC basado en las mejores evidencias disponibles, aun siendo desarrollado por grupos nacionales y aplicables al contexto local, no es suficiente para que se utilice en la práctica clínica.

Trasladar el conocimiento teórico expresado en las recomendaciones de las GPC a las decisiones que se toman y a las acciones que se realizan frente a situaciones clínicas definidas, implica procesos conducentes a modificar los comportamientos de los usuarios finales (3).

Las personas responsables de la prestación de los servicios de salud y los pacientes seguirán las recomendaciones contenidas en las GPC si son conscientes de su existencia y tienen la habilidad para aplicarlas (4,5). Precisamente, los objetivos del presente documento son: presentar los elementos que es necesario considerar dentro de los planes de difusión, diseminación, adopción e implementación de GPC y, describir estrategias y actividades que pueden contribuir a su logro. Se espera que con una propuesta de implementación adecuada, los recursos destinados a la elaboración de la GAI y los esfuerzos empleados permitan cumplir con el propósito final de "disminuir la variabilidad en la atención, mejorar la calidad y hacer más racional la prestación de servicios de salud" (6).

Con el fin de evitar problemas de comunicación y distorsión de los mensajes que se transmiten en el proceso de implementación, es conveniente comenzar por describir la terminología utilizada en este documento. Se tomarán como base las definiciones presentadas por Davis y Taylor-Vaisey (7) por considerar que en la literatura especializada son las referenciadas con más frecuencia.

- Difusión: Se utiliza para referirse a los procesos de distribución de información. La distribución de GPC generalmente se realiza de forma pasiva, por medios tradicionales tales como la presentación en medios masivos de comunicación, reuniones o eventos de presentación nacionales, regionales, locales o institucionales, en portales web, a través de copias impresas, etc. Se pretende que diferentes audiencias se enteren de la existencia de la GPC y, por consiguiente, los procesos de planificación y el planteamiento de objetivos serán muy globales, e incluso en algunas ocasiones no se expondrán.

- Diseminación: Es un proceso más activo que el de difusión. Hace referencia a la comunicación y al desarrollo de actividades tendientes a mejorar el conocimiento o las habilidades de los usuarios finales (prestadores de servicio y pacientes) de las GPC. Así, los grupos blanco serán mucho más seleccionados, al igual que las actividades planeadas para lograrlo. Incluye, entre otros, la realización de talleres, la discusión de casos clínicos, el planteamiento de escenarios de simulación, entre otros.

- Implementación: Es a la vez un proceso más activo que la diseminación. Tiene como finalidad trasladar las recomendaciones teóricas contenidas en las GPC al quehacer de la práctica clínica. Implica estrategias de comunicación efectiva conjuntamente con estrategias y actividades tendientes a identificar y superar las dificultades o barreras del entorno local, con el fin de poner en marcha las recomendaciones propuestas. Involucra, además, técnicas administrativas y educativas efectivas en la práctica.

- Adopción: Hace referencia a la decisión de la necesidad u obligación de cambiar la práctica clínica, ajustándola a las recomendaciones contenidas en las GPC. Por lo general, en nuestro medio, esta decisión atañe al nivel directivo de las instituciones. Sin embargo, son realmente los usuarios finales de las GPC quienes deben utilizar dichas recomendaciones en el proceso de toma de decisiones y en la determinación de las actividades a seguir frente a las situaciones clínicas específicas. Desde la perspectiva de los prestadores de servicios de salud, la adopción debe entenderse como el proceso que involucra su compromiso y decisión de modificar la práctica.

Objetivos del plan de implementación

Los objetivos de este plan de lementación se plantean para periodo de tres años, teniendo en cuenta que los contenidos de la GAI deben actualizarse constantemente, de acuerdo con la dinámica de la evidencia científica:

- Recomendar estrategias para la diseminación, difusión y adopción de las GAI diseñadas a partir de la evidencia existente sobre su efectividad en diferentes ámbitos de aplicación y uso.

- Propiciar escenarios y estrategias permanentes de educación, consulta y aprendizaje sobre las GPC que aseguren su adecuada utilización e implementación.

- Estimular el uso de un sistema de seguimiento, evaluación y control de la implementación de las GAI diseñadas, cuya operación garantice identificar sus tendencias, su efecto, su nivel de eficiencia, y su congruencia tanto con las políticas institucionales, como con los requerimientos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.

- Recomendar a la Comisión de Regulación en Salud, (CRES), de acuerdo con las recomendaciones disponibles en cada GAI, la incorporación de nuevos procesos y procedimientos asistenciales, nuevos medicamentos, nuevos dispositivos y nuevos equipos en los Planes de beneficios.

La GAI está construida de tal manera que pueden ser utilizadas por los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por los actores del Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología en Salud. El esquema de las fases y estrategias de implementación se encuentra resumido en la tabla 1 (3).

Identificación de barreras y facilitadores

En el contexto de implementación de la GPC, las barreras hacen referencia a aquellos factores que pueden impedir, limitar o dificultar que las recomendaciones planteadas puedan llevarse a la práctica y que tanto los profesionales de la salud como los pacientes se adhieran a ellas, mientras que los facilitadores se refieren a aquellos factores que propician o favorecen los cambios en la práctica clínica.

Existen diferentes propuestas de clasificación y de marcos teóricos para el estudio de barreras y facilitadores (8,9). De igual forma, los manuales de implementación de GPC en el mundo proponen diversas estrategias y actividades para su abordaje (3,10,11). No obstante, en general, podemos asumir que tanto las barreras como los facilitadores principalmente tienen relación con características propias de las guías, con las creencias, actitudes y prácticas de los profesionales de la salud y de los pacientes, o con las circunstancias locales y sectoriales en las cuales se pone en marcha y se mantiene la implementación de las GPC.

La identificación y valoración de barreras y facilitadores permitirá ejecutar un plan local de implementación, que se centre en aquellos factores con mayor probabilidad de éxito, pertinente al contexto, sin que se requiera intervenir todos aquellos factores potenciales o todos aquellos factores encontrados (12).

De acuerdo con el grupo Cochrane de efectividad de la práctica y organización del cuidado (EPOC), las intervenciones dirigidas a superar las barreras pueden resumirse en la tabla 2.

Barreras y facilitadores en GPC-Depresión

Dentro de las barreras identificadas en la GPC-Depresión están, en primera instancia, las dificultades de acceso a los servicios de salud mental. Existe déficit de unidades de salud mental y de recursos humanos en esta área de la medicina (14). En Colombia, no hay suficientes profesionales que tengan el entrenamiento apropiado en psicoterapia y psicofarmacoterapia propuesto en las GPC-depresión para cubrir a la población nacional. Los especialistas existentes no están distribuidos equitativamente en todas las regiones del país, lo cual es una limitante para la ejecución de algunas recomendaciones incluidas en la GPC. La segunda barrera identificada dentro de esta guía se presenta por el hecho de no contar con escalas validadas para el seguimiento de pacientes con diagnóstico de depresión, lo que puede perpetuar la variabilidad en el diagnóstico y tratamiento del paciente. La tercera barrera es la disponibilidad del tiempo de consulta. Se recomienda que la intervención psicoterapéutica dure en promedio cuarenta minutos, por lo que se deberá ajustar el tiempo dispuesto para la consulta y la frecuencia de los controles para el seguimiento del paciente. Se debe aclarar que el plan de implementación es general, y se deberá adaptar al contexto local de cada población, anticipando los recursos humanos y económicos con los que se cuenta.

La GPC-depresión cuenta con varios facilitadores para la implementación de las recomendaciones, por esta razón, y con el fin de promover la comprensión de la guía por parte de usuarios, pacientes y familiares, se han diseñado dos versiones de la guía. Una versión técnica dirigida a profesionales de la salud, con un resumen de las recomendaciones y algoritmos de tratamiento que faciliten su uso. Otra versión, con términos comúnmente utilizados y con explicaciones detalladas, ajustada para pacientes y familiares. Adicionalmente, se publicarán estas versiones de la guía en medios digitales como internet, en revistas científicas y en soportes físicos para distribuirlas a los usuarios. Otro facilitador es el sistema utilizado para asignar categorías a la evidencia que acompaña a cada recomendación, de esta manera se le facilita al usuario la toma de decisiones basada en evidencia. Como tercer facilitador se encuentra el plan de diseminación y difusión, el cual ha sido diseñado para llegar a las diferentes líneas de actuación. Finalmente, con el fin de facilitar la observación y evaluación de las GAI, se han diseñado los indicadores de seguimiento de tal forma que puedan ser adaptados al SGSSS en Colombia (15), explicados y ejemplificados en el Manual del Observatorio de Calidad de la Atención en Salud (16).

Barreras y facilitadores para la GPC-alcohol

Entre las barreras identificadas en la GPC-alcohol encontramos las siguientes:

1. El tiempo limitado en la consulta de atención primaria que dificultaría la aplicación de algunas de las recomendaciones (escalas de tamizaje AUDIT, intervención breve motivacional).
2. La falta de aplicabilidad de algunas recomendaciones por el contexto clínico en el que se encuentre el paciente, donde puede no haber disponibilidad de algunos medicamentos (lorazepam intravenoso), o estudios paraclínicos recomendados (niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico), o la posibilidad de traslado a un nivel de mayor complejidad para manejo especializado (manejo agudo por psiquiatra y a largo plazo rehabilitación por uso indebido de alcohol).
3. La falta de flexibilidad en el escenario clínico por parte de los trabajadores sanitarios a incorporar nuevas prácticas como por ejemplo la aplicación de escala CIWA-AR.

La GPC-alcohol cuenta con varios facilitadores para la implementación de las recomendaciones. Con el fin de promover la comprensión de la guía por parte de usuarios, pacientes y familiares se han diseñado dos versiones de la guía. Una versión técnica dirigida a profesionales de la salud, con un resumen de las recomendaciones y algoritmos de tratamiento que faciliten su uso. Otra versión, con términos comúnmente utilizados y con explicaciones detalladas, ha sido ajustada para pacientes y familiares. Adicionalmente, se publicarán estas versiones de la guía en medios digitales como internet, en revistas científicas, y en soportes físicos para ser distribuidas a los usuarios.

Otro facilitador es el sistema utilizado para categorizar la evidencia que acompaña a cada recomendación, de esta manera se le provee al usuario la toma de decisiones basada en evidencia. Como tercer facilitador, se encuentra el plan de diseminación y difusión el cual ha sido diseñado para llegar a las diferentes líneas de actuación. Finalmente, con el objeto de facilitar la observación y evaluación de las GAI, los indicadores de seguimiento se han diseñado de tal forma que puedan ser adaptados al SGSSS en Colombia (15), explicados y ejemplificados en el Manual del Observatorio de Calidad de la Atención en Salud (16).

Monitoreo, seguimiento y evaluación de las GPC

En este documento se estima que la implementación de las GPC supone no solo que los profesionales de salud dispongan de la adherencia suficiente, sino también de un entorno institucional favorable, que cuenten con un sistema de observación, que permita medir el proceso de implementación (indicadores de gestión) y el efecto de las GPC en la práctica clínica (indicadores de desenlace clínico). Con este objetivo se han diseñado una serie de indicadores que buscan identificar y medir procesos centrales y estos han sido incluidos en un tablero general que busca facilitar el proceso de toma de decisiones.

Como se explicó anteriormente, se deben evitar las barreras en el proceso de implementación de las GPC, razón por la cual los indicadores fueron diseñados de manera que se puedan articular con los diferentes niveles que contempla el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) y su componente de Sistema de Información para la Calidad (SIC). Se preferirá la selección de indicadores de calidad que sirvan para identificar áreas de mejoramiento y monitorizar los procesos de mejora de la calidad (17).

Se espera que la información obtenida sea útil para la gestión de la calidad y se evite la generación de información que solamente incremente el trabajo administrativo en la gestión de servicios de salud. Con el fin de adaptarlos al SGSSS en Colombia, los indicadores seguirán los lineamientos establecidos por el sistema (15), explicados y ejemplificados en el Manual del Observatorio de Calidad de la Atención en Salud (16).

El tablero de indicadores está fundamentado en la metodología de Balanced Scorecard, agrupado en dos (2) categorías:

• Indicadores de gestión: Describen el proceso de implementación de las GAI. Se espera tener entre tres y cinco indicadores de gestión, se recomienda que sea uno de cada fase del proceso de implementación descrito anteriormente.
• Indicadores de desenlace clínico: Describe las consecuencias en salud de la implementación de las recomendaciones. Corresponde a aspectos específicos clínicos y asistenciales que los expertos han determinado como adecuados para el seguimiento de las recomendaciones propuestas en la GAI.

A continuación encontramos un ejemplo de indicadores de gestión y de desenlace clínico para cada una de las dos guías mencionadas en el presente artículo. Indicadores de Guía de Atención Integral para detección temprana del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente (Ver tabla 3) e Indicadores Guía para la detección temprana, diagnósticos y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes mayores de 18 años con abuso o dependencia de alcohol (Ver tabla 4). Finalmente, el proceso termina con la evaluación y socialización de estos resultados. El ejercicio de rendición de cuentas del proceso de implementación de las guías, permite la mejora de las GPC.

Conclusiones

Las recomendaciones descritas en las GPC fueron obtenidas mediante un riguroso proceso metodológico que permitió formular conclusiones basadas en la evidencia clínica de alta calidad. Sin embargo, el hecho de contar con esta valiosa herramienta, no garantiza cambios significativos en la práctica clínica.

Es fundamental contar con un proceso de difusión, diseminación, implementación, y monitoreo permanente, que permita modificar la práctica clínica, medir el impacto en salud, y realizar las modificaciones necesarias que consientan la penetración de las GPC en la práctica clínica. Este es un proceso complejo que solo recientemente ha sido objeto de estudio, y no cuenta con suficiente evidencia al respecto. El proceso de implementación de las GAI es un contínuum, que se debe adaptar según los recursos y necesidad del contexto local. Por esto mismo se espera que el documento sea revisado periódicamente en la medida en que se disponga de nueva información.

Agradecimientos

Al Ministerio de Salud y Protección Social y al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), por el financiamiento para el desarrollo de la guía mediante Contrato 126 de 2010 suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana. Al personal de soporte administrativo para el desarrollo de la guía.

Referencias

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Anexo

Equipo desarrollador ampliado GPC-Depresión

Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana, PUJ, director), Adriana Bohórquez Peñaranda (PUJ, coordinadora), Maritza Rodríguez Guarín (PUJ, experta temática y metodológica), Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia, experta temática y metodológica), Ana María de la Hoz Bradford (PUJ, experta metodológica), Álvaro Enrique Arenas Borrero (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestrando, asistente de investigación), Sergio Mario Castro Díaz (PUJ, residente, asistente de investigación), Eliana Bravo Narváez (PUJ, residente, asistente de investigación), Juliana Rodríguez Ángel (PUJ, residente, asistente de investigación), Catalina Ayala Corredor (PUJ, asistente investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, fellow psiquiatría de enlace, asistente de investigación), Yamile Reveiz (PUJ, médica general, asistente de investigación), Patricia Maldonado Riveros (PUJ, médico general rural, asistente de investigación), Luis Eduardo Jaramillo (Universidad Nacional de Colombia, Asociación Colombiana de Psiquiatría, experto temático), Enrique Brito (Asociación Colombiana de Psiquiatría, ACP, experto temático), Sonia Rodado Fuentes (ACP, experta temática), Carlos Alberto Palacio Acosta (Universidad de Antioquia, experto temático), Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional de Colombia, experto temático), José Miguel Uribe Restrepo (PUJ, experto temático), Juanita Gempeler Rueda (psicóloga, experta temática), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, asistente de investigación), Hernando Gaitán (Universidad Nacional de Colombia, revisor externo), María Ximena Rojas (PUJ, líder grupo Economía), Ludy Alexandra Parada Vargas (PUJ, apoyo grupo Economía), Natalia Sánchez Díaz (PUJ, grupo Implementación), Andrés Duarte Osorio (PUJ, grupo Implementación), Nelcy Rodríguez Malagón (PUJ, Bioestadística), Ana Lindy Moreno López (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, terapeuta ocupacional), Edwin Yair Oliveros Ariza (Sociedad Colombiana de Psicología, psicólogo), Juan González-Pacheco (PUJ, experto temático), Luz Marina Carrillo (Fundación Unidos contra la Depresión), Maribel Pinilla Alarcón (Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería, enfermera, experta temática), Paula Andrea López de Mesa (Sociedad Colombiana de Psicología, psicóloga), Ricardo Alvarado (PUJ, médico de familia, experto temático), Hernando Gaitán (PUJ, asistente de investigación), Jenny Severiche (PUJ, administradora), Equipo de Coordinación General Alianza CINETS: Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).

Equipo desarrollador ampliado GPC-Alcohol

Ricardo de la Espriella Guerrero (Pontificia Universidad Javeriana, PUJ, director), Ana María de la Hoz Bradford (PUJ, coordinadora), Patricia Hidalgo Martínez (PUJ, coordinadora hasta noviembre de 2011), Carlos Gómez-Restrepo (PUJ, experto temático y metodológico), Miguel Cote Menéndez (Universidad Nacional de Colombia, experto temático), Alina Uribe-Holguín Zarate (PUJ, asistente de investigación), Patricia Rodríguez Lee (PUJ, asistente de investigación), Laura Marcela Gil Lemus (PUJ, experta temática), Juliana Guzmán Martínez (PUJ, maestranda, asistente de investigación), Michelle Cortés Barré (PUJ, maestranda, asistente de investigación), Nathalie Tamayo Martínez (PUJ, asistente de investigación), Ana María Cano Rentería (Asociación Colombiana de Psiquiatría, ACP, experta temática), Delia Cristina Hernández (ACP, experta temática), Gabriel Hernández Kunzel (ACP, experto temático), Carlos Alberto Cardeño Castro (Universidad de Antioquia, experto temático), Darío Londoño Trujillo (PUJ, coordinador grupo Economía), Alejandra Taborda Restrepo (PUJ, apoyo grupo Economía), Gloria Bernal Nisperuza (PUJ, apoyo grupo Economía), Natalia Sánchez Díaz (PUJ, grupo Implementación), Andrés Duarte Osorio (PUJ, grupo Implementación), Nelcy Rodríguez Malagón (PUJ, Bioestadística), Ana Lindy Moreno López (Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, CCTO, experta temática), Ana Constanza Puerto Espinel (CCTO, experta temática), Francy Milena Rodríguez Herrera (Colegio Colombiano de Psicología, experta temática), Diana Lucía Matallana Eslava (PUJ, experta temática), Hernán Santacruz Oleas (PUJ, experto temático), Pablo Zuleta González (Programa REDES, Clínica Nuestra Señora de La Paz, experto temático), Ricardo Alvarado (PUJ, médico familia, experto temático), Representantes Comunidad de Alcohólicos Anónimos (AA), Representantes de Al-Anon, Jenny Severiche (PUJ, administración), Equipo de Coordinación General Alianza CINETS: Carlos Gómez-Restrepo (Pontificia Universidad Javeriana), Rodrigo Pardo Turriago (Universidad Nacional de Colombia), Luz Helena Lugo Agudelo (Universidad de Antioquia).