Artículo original

Confiabilidad intraevaluador del cuestionario para limitaciones en la actividad y restricciones en la participación de niños con TDAH^**

Intra-rater Reliability for the Questionnaire on Activity Limitations and Participation Restrictions of Children With ADHD

Luisa Matilde Salamanca Duque^a,*, María Mercedes Naranjo Aristizábal^a, Gladys Helena Gutiérrez Ríos^b y Jaime Bayona Prieto^c

^aUniversidad Autónoma de Manizales, Manizales, Colombia
^bFundación de Salud El Bosque, Clínica El Bosque, Bogotá, Colombia
^cMagíster en Neurorrehabilitación, Bucaramanga, Colombia

^* Autor para correspondencia. Correo electrónico: luisasalamanca@autonoma.edu.co (L.M. Salamanca Duque).
^** Tesis de Maestría en Neurorrehabilitación, macroproyecto «Confiabilidad intraevaluador de los instrumentos CLARP TDAH Padres y CLARP TDAH Profesores», 2012, Universidad Autónoma de Manizales.

Historia del artículo: Recibido el 28 de junio de 2013 Aceptado el 16 de octubre de 2013

Resumen

Palabras clave: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Niños, Reproducibilidad de resultados.

Abstract

Introduction: Questionnaires for evaluating activity limitations and participation restrictions in children with ADHD (CLARP-TDAH) has recently been developed in Colombia, based on the suggestions made by the WHO from the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), allowing clinical evaluation beyond an evaluation of the functionality and functioning of children in their family and school environments. Previous research with the questionnaire proved useful in the multidisciplinary approach of Colombian children with ADHD. This study determines the level of intra-rater reliability for questionnaires CLARP-TDAH Parents and Teachers.
Methods: The study included a non-random sample of 203 Colombian children attending school and diagnosed with ADHD. Intra-rater reliability and the reproducibility of the results was determined using the Kappa index. The informants were parents and teachers.
Results: Kappa values >0.7 were obtained for the intra-rater reliability of the questionnaire domains of CLARP-TDAH Parents, while for CLARP-TDAH Teachers domains these values were >0.8.
Conclusions: CLARP-TDAH questionnaires are a tool with a good level of intra-rater reliability, which allows a reliable assessment of activity limitations and participation restrictions in order to determine the level of functioning at home and school.

Keywords: Attention deficit/hiperactivity disorder, Children, Reproducibility of results.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno del comportamiento que se caracteriza por hiperactividad, impulsividad e inatención¹. Se considera que este trastorno es uno de los más comunes durante la etapa infantil^2,3 y afecta al desarrollo integral de los niños que lo padecen, con profundas alteraciones de su calidad de vida y su funcionalidad en los contextos familiar, escolar y social en general⁴. Este hecho, junto con su elevada prevalencia, lo convierte en un problema latente de salud pública.

El diagnóstico y el abordaje terapéutico y rehabilitador del TDAH en Latinoamérica usualmente se han basado en herramientas fundamentalmente clínicas, las cuales, aunque útiles, han limitado la identificación de factores que caracterizan su funcionamiento y pueden incidir en la mejora de la calidad de vida tanto de los afectados como de sus familias. De los instrumentos para apoyar el diagnóstico y la caracterización del TDAH, sobresalen la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)⁵, el cuarto Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales (DSM-IV)⁶ y fenómenos de comorbilidad⁷. Para cambiar esta visión y trascender de lo puramente clínico en el TDAH, se hacen necesarias herramientas especializadas que contribuyan a abordar de manera más integral a los niños con este trastorno, considerando dimensiones de su funcionalidad y su funcionamiento en diferentes contextos de la vida cotidiana⁸. Se hace necesario, pues, reconocer a la Organización Mundial de la Salud (OMS), que en 2001 lideró la consolidación de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)⁹, la cual permite caracterizar a la persona desde su condición de salud y su perfil de funcionamiento considerando aspectos personales y ambientales en torno a posibles limitaciones de la actividad y restricciones para la participación social.

Por lo anterior, se consideró necesario implementar una herramienta de evaluación que permitiera integrar el modelo biopsicosocial de la discapacidad desde la CIF, y en 2009 se creó un cuestionario para la evaluación de Limitaciones en la Actividad y Restricciones en la Participación de niños con diagnóstico de TDAH de entre 6 y 12 años -los cuestionarios CLARP-TDAH Padres y CLARP-TDAH Profesores^10,11-, que permiten caracterizar el funcionamiento humano de los niños en los contextos familiar y escolar según el desempeño declarado por los padres y los profesores en los diferentes dominios considerados por la CIF, como aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas y demandas generales, autocuidado, movilidad, interacciones y relaciones interpersonales, entre otros.

Estos cuestionarios basados en la CIF permiten identificar interacciones entre los factores personales y contextuales que existen en el TDAH^12,13 proporcionando elementos que orientan la interacción entre el estado de salud y el contexto en que se desenvuelve el niño y evidenciando limitaciones y restricciones que afectan a su desempeño cotidiano.

Los cuestionarios CLARP-TDAH, en un primer estudio con una muestra de 42 niños y niñas con TDAH de 6-12 años de edad, demostraron un adecuado nivel de confiabilidad por consistencia interna dado por coeficientes alfa de Cronbach de 0,87 y 0,96 respectivamente^10,11. El objetivo del presente estudio es determinar la confiabilidad intraevaluador de ambos cuestionarios.

Material y métodos

Se desarrolló un estudio descriptivo, exploratorio y de reproducibilidad, específicamente desde la confiabilidad intraevaluador para los cuestionarios CLARP-TDAH Padres y CLARP-TDAH Profesores. Se tomó una muestra a conveniencia de 203 niños y niñas escolarizados en instituciones públicas y privadas en las ciudades colombianas de Cali, Bucaramanga, Popayán, Cartagena y Bogotá; para ello se contactó con instituciones de apoyo terapéutico a niños diagnosticados clínicamente con TDAH, y se confirmó su diagnóstico aplicando el MINIKID. Los criterios de inclusión fueron niños de ambos sexos diagnosticados de TDAH, escolarizados y de edad entre 6 y 12 años; el criterio de exclusión fue que tuvieran diagnósticos clínicos neurológicos, reumáticos, neuromusculares tipo parálisis cerebral, distrofia muscular, retardo mental, autismo, traumatismos recientes o lesión medular. En cada institución de apoyo terapéutico, se seleccionó a los padres de familia con los que se contactó telefónicamente, una vez aceptaron la participación en el estudio, para la firma del consentimiento informado. La técnica fue la entrevista estructurada, ya que los cuestionarios están diseñados para que los cumplimenten los padres y los profesores; con estos, se contactó a través de las instituciones educativas.

Instrumentos

El cuestionario CLARP-TDAH Padres está constituido por 20 ítems distribuidos en tres dominios, que incluyen tareas y demandas generales, autocuidado y vida doméstica (tabla 1).

El cuestionario CLARP-TDAH Profesores está constituido por 37 ítems distribuidos en seis dominios, que incluyen aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas y demandas generales, comunicación, movilidad, interacciones y relaciones interpersonales y áreas principales de la vida, vida comunitaria, social y cívica (tabla 2).

Ambos cuestionarios contienen preguntas que califican el grado de dificultad de los niños para la realización de actividades familiares y escolares entre 0 y 4, conforme a lo establecido por la CIF: 0, ninguna dificultad; 1, dificultad ligera; 2, dificultad moderada; 3, dificultad grave, y 4, dificultad completa. El tiempo determinado para responder a los cuestionarios CLARP-TDAH Padres y CLARP-TDAH Profesores es de aproximadamente 15-20 min.

Los cuestionarios se aplicaron dos veces a los padres y los profesores en dos momentos diferentes en un lapso de 8 días para calcular la confiabilidad intraevaluador.

Se realizó análisis estadístico con el software SPSS versión 19.0 con el fin de obtener el valor del índice kappa para determinar dicha propiedad psicométrica. Según parámetros universales, κ < 0,2 se considera acuerdo insignificante; un valor de 0,2-0,4 se considera acuerdo bajo; de 0,4-0,6 se considera acuerdo moderado; de 0,6-0,8 se considera acuerdo bueno y κ > 0,8 indica acuerdo de confiabilidad muy bueno.

Este estudio se clasificó como investigación sin riesgo según la resolución 008430 del Ministerio de Salud de Colombia.

Resultados

Caracterización sociodemográfica

Respecto a las características de la muestra, el 66,5% de los niños eran varones y el 33,5%, mujeres. La edad de los niños participantes osciló entre 6 y 12 (media, 8,6 ± 1,7) años. El 75,4% de los niños pertenecían a estratos considerados socioeconómicamente bajos y medio-bajos. Los padres de familia declararon que el 29,1% de los niños con TDAH recibían tratamiento farmacológico y el 81,8% estaba involucrado en algún programa de apoyo terapéutico.

Confiabilidad intraevaluador de los cuestionarios

Los dominios del instrumento CLARP-TDAH Padres obtuvieron un grado de acuerdo bueno y muy bueno, con κ > 0,6. Es importante resaltar que las actividades de dirigir su propio nivel de actividad, ponerse la ropa y la regulación de la micción y la defecación obtuvieron κ > 0,8, lo cual refleja muy buena fuerza de concordancia entre las dos evaluaciones (tabla 3).

En el instrumento CLARP-TDAH Profesores se encontró que las actividades con una fuerza de concordancia muy buena (κ > 0,8) fueron las relacionadas con aprendizaje y aplicación del conocimiento (como repetir y calcular) y con la comunicación (como recepción de gestos y dibujos) y las habilidades relacionadas con el movimiento (como correr, lanzar, atrapar, sortear obstáculos, trepar y saltar). De igual manera, las actividades de orden relacional, tales como establecer relaciones, participar en actividades de arte y cultura, educación escolar, deportes y manualidades, también obtuvieron κ > 0,8 (tabla 4).

En general, los instrumentos CLARP-TDAH Padres y CLARP-TDAH Profesores, en todos y cada uno de sus dominios, obtuvieron resultados considerados por las normas internacionales con valores bueno y muy bueno.

Discusión

Aunque existen reportes del uso de la CIF en la población pediátrica en general, los cuestionarios CLARP-TDAH se constituyen en un primer acercamiento para la evaluación del funcionamiento y la discapacidad en este modelo; por lo tanto, este estudio se hace relevante para determinar la propiedad psicométrica de confiabilidad intraevaluador de los cuestionarios y así determinar la factibilidad de su uso y su aplicación clínica.

Si bien la afección por signos y síntomas es importante en el TDAH, lo es más la funcional^14,15, que genera mayores repercusiones en el desempeño de diferentes actividades de la vida diaria familiar, escolar y social y, por ende, necesidad de intervenciones que causan mayores costos personales, económicos y sociales, como la desintegración familiar, el aumento en la tasa de deserción escolar y la repetición de grados escolares. Por lo tanto, es clara la importancia de llevar a cabo desde la funcionalidad y el funcionamiento de niños con TDAH procesos de valoración que permitan evidenciar el impacto en los diferentes contextos familiar y escolar, especialmente respecto a resultados a largo plazo y no solamente a los síntomas a corto plazo.

Según Lollar¹⁶, en cuanto a la necesidad de centrar la discusión en la función, la deficiencia y los resultados a largo plazo y su medición en niños con TDAH, es importante reconocer que la medición del funcionamiento del niño es más útil que describir síntomas, especialmente para la planeación de intervenciones. Es de resaltar que la reducción de síntomas centrales no puede corresponderse con la mejoría en el funcionamiento. Con este estudio se logra dar un paso respecto a la evaluación de la funcionalidad y el funcionamiento de los niños con TDAH utilizando la CIF, lo que permite trascender a las consecuencias personales y familiares y con los amigos, la escuela y la vida social.

En el presente subproyecto, se trascendió al análisis psicométrico de los cuestionarios CLARP-TDAH en cinco ciudades colombianas, y se ha encontrado un adecuado nivel de confiabilidad intraevaluador de ambos cuestionarios: en el CLARP-TDAH Padres, todos sus ítems con valores muy buenos (todos κ > 0,6; cuatro de ellos > 0,8 y 16 > 0,7), y en el CLARP-TDAH Profesores, los 37 ítems con κ > 0,7 (16 de ellos > 0,8). Es de resaltar que en el estudio de Battaglia et al¹⁷ publicado en 2004, también se encontró una fuerte confiabilidad test-retest para la codificación de las diferentes variables de todos los dominios de actividad y participación de la CIF (entre p < 0,001 y p = 0,02).

Especificando el análisis de los valores kappa de cada uno de los ítems, es importante reconocer que, respecto al CLARP-TDAH Padres, los ítems ponerse la ropa, dirigir el propio nivel de actividad, regulación de la micción y de la defecación y completar la rutina diaria fueron los que obtuvieron κ > 0,8, lo cual puede darse porque para los padres es más fácil reconocer con mayor certeza y confiabilidad actividades funcionales relacionadas con los hábitos en el hogar que otras actividades más circunstanciales (p. ej., actividades de la vida doméstica como eliminación de la basura, que fue la que obtuvo un valor más bajo). En cuanto a la confiabilidad del CLARP-TDAH Profesores, llama la atención que los ítems relacionados con la movilidad (como trepar, correr y saltar) son los que obtuvieron κ > 0,85, al igual que los deportes, el arte y la cultura, que son actividades fácilmente observables por un profesor y en diferentes actividades y contextos de la rutina escolar. De igual manera, otros ítems con valores altos, como las actividades relacionadas con la comunicación verbal, no verbal, gráfica y escrita, que son parte habitual de la rutina académica, se hacen evidentes y susceptibles de evaluación confiable y consistente por un profesor. Los ítems con valores de correlación menores pero igualmente adecuados correspondieron a las actividades en que el profesor puede conocer el desempeño irregular de los niños, como aquellas que implican menor o mayor complejidad dependiendo del contexto, el objetivo y la propia actividad, como resolver problemas y llevar a cabo tareas en grupo.

Cabe reconocer que, según la literatura revisada, no existe otro instrumento para la evaluación de la funcionalidad y el funcionamiento bajo el modelo de la CIF para niños con TDAH, pero sí existen reportes del uso de la CIF en la población pediátrica en general^17,18. Es posible iniciar el análisis considerando que los resultados acertados de confiabilidad para la evaluación de los dominios de la CIF pueden relacionarse, entre otros aspectos, con que fue construida con base en dominios específicos y códigos de esta clasificación, resultados similares a los encontrados en otros estudios que han evaluado a niños con diversas situaciones cognitivas, motoras y del comportamiento¹⁷.

En términos generales, se encontró que los padres y los profesores brindan información adecuada a través de la técnica de entrevista, que es fiable para identificar consecuencias en el funcionamiento de los niños con TDAH^19-21. Ambos cuestionarios resultaron confiables para su aplicación, por lo cual se asume que ambas fuentes pueden dar información adecuada como tradicionalmente se realiza para niños con este diagnóstico a través de otros instrumentos y escalas en Colombia, como Checklist para DDA versión Colombiana validado en Manizales Colombia²² y el BASC²³.

Padres y profesores son fiables para identificar consecuencias en el funcionamiento de los niños con TDAH; no obstante, se observan diferencias y similitudes en la manera de hacerlo²⁴. Con este resultado, cabe citar el estudio de Ortiz-Luna et al¹⁹, donde se analiza si la cuestión es si los padres y profesores tienen maneras distintas de conceptualizar las conductas o si estas diferencias podrían ser reflejo de la diferencia entre ambos contextos. Igualmente, estas podrían ser las razones de la diferencia en la confiabilidad de ambas fuentes, padres y profesores, pues resulta mayor la confiabilidad intraevaluador del cuestionario para profesores en el contexto escolar con κ > 0,7 que la del cuestionario para padres en el contexto familiar y del hogar, en el que algunos tienen valores de 0,6.

Según la información recolectada de padres y profesores, estos instrumentos permiten evidenciar que las manifestaciones clínicas del TDAH podrían tener gran impacto en el desarrollo de los niños desde diferentes dimensiones que interfieren en su funcionamiento cognitivo, comunicativo, personal y social, pues afectan a su desempeño y generan múltiples desventajas; es evidente entonces, como refieren Biederman et al²⁰ y Lollar¹⁶, que la presencia de los síntomas en sí no determina su situación de discapacidad, sino que las repercusiones de estos síntomas son lo que altera la funcionalidad y el funcionamiento del niño en sus contextos familiar y escolar para el caso de este estudio. Específicamente, el cuestionario para profesores tiene mayores fortalezas psicométricas de confiabilidad, y se reconoce -como hacen otros autores como Loe et al¹²- que su aplicación permitiría determinar puntualmente los problemas en la escuela, que son clave en la caracterización de los niños con TDAH, especialmente en los dominios de aprendizaje y aplicación del conocimiento y tareas y demandas generales, que a su vez son los que obtuvieron mejores valores kappa.

Los cuestionarios CLARP pueden ser aplicados por diferentes profesionales y el personal que interviene a los niños con TDAH, entre ellos médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, educadores especiales y docentes. En tal sentido, favorece la intervención interdisciplinaria e integral a los niños y niñas en busca de su proceso de rehabilitación; además, permite evidenciar cambios en el curso de la evolución del trastorno. Es de reconocer que los cuestionarios son de fácil y clara aplicación y requieren mínimo entrenamiento desde las bases conceptuales y la aplicación de la CIF.

Ambos instrumentos de evaluación de limitaciones en la actividad y restricciones en la participación de niños y niñas con TDAH muestran claramente que la CIF es una herramienta relevante para su valoración integral, y se ha probado su aplicabilidad y confiabilidad en procesos de intervención en salud y rehabilitación pediátrica. Se constituye en un adelanto y aporte investigativo en el campo de la neurorrehabilitación, específicamente en coherencia con el interés de la CIF (OMS) de caracterizar las condiciones de salud de las personas desde un modelo biopsicosocial y una estructura que permita abordar los factores biológicos, personales y sociales desde el funcionamiento humano, como refieren Jetta²⁵ y Rauscher et al²⁶ en sus publicaciones sobre la relación e importancia de la CIF para los procesos investigativos y de intervención en rehabilitación. También el instrumento permite identificar problemas y dificultades específicas y relevantes, y facilita diseñar el plan de intervención más apropiado desde las diversas disciplinas de apoyo terapéutico que intervienen a los niños con TDAH; esto, al mismo tiempo, confirma la utilidad de la CIF en cuanto aporta a un lenguaje común, estandarizado, fiable y aplicable transdisciplinaria y transculturalmente, que permita describir los elementos importantes de la salud en esta población.

Conclusiones

Sobre los niños diagnosticados de TDAH, es necesario conocer información adicional que vaya más allá del diagnóstico clínico y su caracterización frente a signos y síntomas, se debe tener en cuenta otras alteraciones funcionales y de funcionamiento que trasciendan los diferentes ámbitos familiar y escolar desde las conductas y comportamientos adaptativos personales y sociales. Para ello se diseñaron los cuestionarios CLARP-TDAH Padres y Profesores basados en la CIF, para describir las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación de los niños desde dominios relacionados con aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas y demandas generales, comunicación, autocuidado, movilidad, áreas principales de la vida, vida comunitaria social y cívica, interacciones y relaciones interpersonales, vida doméstica. Los cuestionarios CLARP-TDAH cuentan con una adecuada con-fiabilidad intraevaluador (κ > 0,7), lo que evidencia adecuada propiedad psicométrica para su uso y aplicación clínica. Se recomienda el desarrollo de otros estudios de investigación en torno a otras propiedades psicométricas de los cuestionarios.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

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