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Revista Colombiana de Psiquiatría

versão impressa ISSN 0034-7450

rev.colomb.psiquiatr. vol.44 no.1 Bogotá jan./mar. 2015

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2014.09.005 

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2014.09.005

Artículo de revisión

Trauma histórico. Revisión sistemática de un abordaje diferente al conflicto armado

Historical trauma. Systematic review of a different approach to armed conflict

Juan Pablo Borda Bohigasa*, Juan O. Carrilloa, Daniel F. Garzóna, María P. Ramíreza y Nicolás Rodrígueza

a Departamento de Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia

* Autor para correspondencia. Correo electrónico: juanpablobordab@gmail.com (J.P. Borda Bohigas).

Información del artículo
Historia del artículo: Recibido el 11 de julio de 2014 Aceptado el 29 de septiembre de 2014 On-line el 11 de diciembre de 2014


Resumen

Introducción: El trauma histórico (TH) es un trauma colectivo infligido a un grupo de personas que comparte una identidad o afiliación, que se caracteriza por el legado transgeneracional de los eventos traumáticos experimentados, y se expresa a través de diversas respuestas psicológicas y sociales. Este constructo se propuso en contraposición al trastorno de estrés postraumático (TEPT), debido a las limitaciones identificadas para abordar desde esta categoría diagnóstica traumas colectivos en situaciones de violencia política y social. El objetivo del presente artículo es revisar la literatura sobre TH publicada hasta el momento.

Métodos: Se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos EMBASE, Ebscohost, JSTOR, Pro-Quest, LILACS, SciELO, Psycarticles, ISI Web of Science y PubMed con los términos "historical trauma" y "mental health" o "trauma histórico" y "salud mental".

Resultados: Se revisan elementos del constructo de TH como su definición, las características de la experiencia traumáticas que lo caracterizan y la forma en que se da una sucesión transgeneracional. Se describen las consecuencias de los eventos traumáticos individuales, familiares y sociales en comunidades que han sufrido TH. Finalmente, se revisan las características comunes de distintos modelos de intervención terapéutica y algunas recomendaciones de los creadores para su aplicación.

Conclusiones: Existen claras limitaciones del TEPT en el abordaje de experiencias traumáticas comunitarias y acumuladas relacionadas con contextos sociales e históricos específicos, por lo que mencionamos las posibles ventajas que puede ofrecer el TH en esta tarea. Por último, se señalan vacíos actuales en el conocimiento sobre este tema y se esbozan algunas recomendaciones para investigaciones futuras.

Palabras clave: Trauma histórico, Conflicto armado, Violencia política, Salud mental.


Abstract

Introduction: Historical trauma (HT) is a collective trauma inflicted on a group of people who share an identity or affiliation, and is often characterized by the transgenerational legacy of traumatic experiences, and expressed through various psychological and social responses. This construct is proposed in contrast to post-traumatic stress disorder (PTSD) due to limitations identified with the latter diagnostic category when addressing collective trauma, especially in situations of political and social violence. The purpose of this article is to review the literature published so far on HT.

Methods: A search was performed using the terms "historical trauma" and "mental health" or "trauma histórico" and "salud mental" in the scientific databases, EMBASE, Ebscohost, JSTOR, ProQuest, LILACS, SciELO, PsycARTICLES, ISI Web of Science and PubMed.

Results: The authors reviewed HT definition, paramount characteristics of its traumatic experience, and several theories of on the transgenerational succession if these experiences occur, as well as possible consequences of traumatic events at individual, family and social level. Common characteristics of different therapeutic models are highlighted, in addition to some recommendations for their application.

Conclusions: PTSD has clear limitations in addressing community and cumulative traumatic experiences related to specific social and historical contexts. The authors discuss the potential utility of HT in this task. Finally, several gaps in current knowledge regarding this construct are mentioned, and some recommendations for future research are indicated.

Keywords: Historical trauma, Armed conflict, Political violence, Mental health.


Introducción

El trauma histórico (TH) es un trauma colectivo infligido a un grupo de personas que comparte una identidad o afiliación (etnia, nacionalidad, religión, etc.), que se caracteriza por el legado transgeneracional de los eventos traumáticos experimentados y se expresa a través de diversas respuestas psicológicas y sociales1. Este constructo se propuso en contraposición al trastorno de estrés postraumático (TEPT), debido a las limitaciones identificadas para abordar desde esta categoría diagnóstica traumas colectivos en situaciones de violencia política y social2–4. Las dificultades al abordar el trauma en un ámbito colectivo se explica porque el TEPT tiene un enfoque individual, no estudia las repercusiones colectivas ni generacionales e ignora el contexto histórico y cultural donde se produce el trauma1.

Dada la posible utilidad de este constructo para aproximarse a experiencias traumáticas comunitarias y su reciente aparición, el objetivo del presente artículo es revisar la literatura sobre TH publicada hasta el momento para precisar elementos de su constructo, sus repercusiones en salud mental y las distintas intervenciones terapéuticas que se plantean a partir de sus bases teóricas.

Metodología

Se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos EMBASE, EBSCOHOST, JSTOR, ProQuest, LILACS, SciELO, PsycARTICLES, ISI Web of Science y PubMed con los términos "historical trauma" y "mental health" o "trauma histórico" y "salud mental", sin limitaciones de lenguaje ni fecha de publicación. Se obtuvo un total de 531 artículos, de los cuales se revisaron los títulos y resúmenes; para la revisión completa, se eligió de estos los que definieran el TH, hablaran sobre sus repercusiones en salud mental o plantearan intervenciones terapéuticas. Finalmente, se incluyeron para esta revisión 58 artículos que cumplían alguno de los criterios propuestos.

Conceptualización de trauma histórico

Desde la primera década de este siglo, se publican artículos que asocian el estrés psicológico en grupos minoritarios con desenlaces negativos en salud mental, como consumo de sustancias psicoactivas, suicidio o depresión5. El término TH lo describió por primera vez en 1995 la Dra. Brave Heart como una herida profunda de las comunidades de nativos americanos (NA), que se perpetúa a través de las generaciones y que es resultado del genocidio y la pérdida de tierras a las que estaban atados espiritual y emocionalmente2,6. En publicaciones posteriores, se generalizó la definición de TH como un trauma colectivo infligido a un grupo de personas que comparte una identidad o afiliación (etnia, nacionalidad, religión, etc.), que se caracteriza por una transmisión transgeneracional de los eventos perturbadores experimentados y causa diversas respuestas psicológicas y sociales1. Si bien el TH se describió por primera vez en relación con experiencias traumáticas en población de NA, también se ha descrito en otras comunidades afectadas históricamente, como afroamericanos, judíos o víctimas de la posguerra de El Salvador7–10. Las experiencias traumáticas que pueden generar TH poseen cuatro características comunes: a) las sufre la mayoría de la comunidad; b) producen altos niveles de tensión o estrés colectivo; c) generalmente hay duelos masivos por pérdidas de individuos de la comunidad o por pérdida de tradiciones culturales, y d) son perpetuadas por personas externas a la comunidad con una intención destructiva1. Algunos ejemplos de estas experiencias traumáticas son el racismo, las hambrunas, las masacres frecuentes y el desplazamiento de las tierras de origen, entre otras, que por producirse sistemáticamente en una población específica concuerdan con la definición universalmente aceptada de genocidio11.

Las experiencias traumáticas con las características antes descritas generan una respuesta al TH que se evidencia en tres niveles distintos. En el individuo el TH se asocia con ansiedad, depresión, TEPT, duelos, culpa y consumo de psicoactivos; en la familia compromete la comunicación y da lugar a modelos parentales estresantes o inapropiados; y en la sociedad producen ruptura con las tradiciones culturales, gran prevalencia de enfermedades crónicas y ruptura de lazos sociales1,5,7. De esta forma, el constructo del TH consolida estas experiencias dentro de un modelo explicativo para clarificar la cadena causal entre la opresión pasada y la disfunción actual; es decir, se destaca la opresión de generaciones previas como un factor perpetuador que favorece la actual aparición de problemas psicológicos, médicos o sociales en estas comunidades2,8,12.

En la literatura revisada se reportan dos escalas para abordar las repercusiones del TH en los individuos de una comunidad13. La primera es la escala de pérdida histórica (historical loss scale), que se construyó para medir la frecuencia de los pensamientos de un individuo sobre sus pérdidas históricas14. La segunda es la escala de síntomas asociados con la pérdida histórica (historical loss associated symptoms), que mide la frecuencia de determinadas emociones experimentadas al pensar o recordar las pérdidas históricas14. La información sobre las propiedades psicométricas de ambas escalas se Resumen en la tabla 1.

En cuanto a la sucesión transgeneracional del TH, se ha descrito que puede ocurrir por dos vías distintas, una interpersonal y otra social. La transmisión interpersonal de la experiencia traumática puede presentarse de manera directa cuando generaciones mayores narran a los menores las historias traumáticas15o de forma indirecta por medio de maltrato intrafamiliar o pautas de crianza alteradas en los mayores, que se relacionan con dificultades afectivas secundarias a experiencias traumáticas previas1,7,8,16. Desde el punto de vista social, se produce por la ruptura con los modos de vida tradicionalmente establecidos secundaria a desplazamientos, reubicaciones o genocidios1,7,16. También se han descrito modelos biológicos o genéticos que plantean la existencia de un ADN psicológico que establece una personalidad particular en la generación más joven a partir de las relaciones con las generaciones anteriores17.

Se ha intentado cuantificar la propagación del trauma de una generación a otra. Por ejemplo, Whitbeck reporta tasas de pensamientos sobre "pérdida histórica" en adolescentes de 11–13 años no expuestos directamente al trauma similares a las de sus cuidadores que sí estuvieron expuestos18. Entre los factores de riesgo reconocidos que aumentan la probabilidad de una transmisión del trauma histórico entre generaciones, se encuentran: fallecimiento de niños o cónyuges mujeres, trauma recibido directamente por ambos padres, presencia de niñas dentro del núcleo familiar, dificultades en la respuesta parental a la experiencia traumática y el silencio frente al trauma1.

El TH ha sido visto como una elaboración y extensión de la categoría psiquiátrica establecida TEPT2. Nace de la necesidad de abordar y comprender mejor las experiencias traumáticas colectivas relacionadas con contextos históricos y políticos específicos. En este sentido, el TEPT tiene varias limitaciones, ya que su enfoque individual no estudia las repercusiones colectivas y generacionales e ignora el contexto histórico y cultural donde se produce el trauma1,19. El TH, a diferencia del TEPT, aborda experiencias traumáticas acumuladas, y reconoce sus repercusiones colectivas y su transmisión a través de generaciones2. Por otro lado, como ya se mencionó, entre las respuestas psicológicas individuales del TH se incluyen síntomas depresivos y de ansiedad, abuso de sustancias psicoactivas, suicidio y duelo, además de los síntomas típicamente relacionados con TEPT.

Repercusiones del trauma histórico

Solo en la última década se ha reconocido la violencia social como una fuente importante de estrés similar a otras experiencias traumáticas como factor de riesgo para desenlaces negativos en salud mental1,18. La carga alostática, definida como la suma de tensiones a lo largo de la vida de un individuo, es un concepto que explica cómo estresores ambientales producen cambios neuroendocrinos que generan efectos deletéreos en el organismo20. Estas modificaciones en procesos inflamatorios y metabólicos, en combinación con factores genéticos individuales, aumentan el riesgo individual de padecer enfermedades crónicas como artritis, diabetes mellitus y depresión y otros trastornos mentales20. Este concepto puede servir como puente al conectar la biología con las experiencias sociales20,21, explicando cómo las trayectorias de vida y el desarrollo del ciclo vital del individuo reciben la interferencia de eventos traumáticos9,18.

La respuesta al TH no solo repercute en el individuo, sino también en la familia y la comunidad. Esto parte de haberse observado que los efectos a largo plazo de la violencia comunitaria y la guerra se aprecian en las experiencias individuales de enfermedad y también en las personas que se relacionan con los individuos afectados1,7,16. Por ejemplo, en poblaciones históricamente violentadas, afectan a las competencias de los padres para criar a sus hijos16,22. En comunidades traumatizadas como las de NA, los judíos y los negros, se han observado alteraciones en el patrón de apego de los niños y cómo estos adquieren una visión negativa del mundo y de sí mismos, lo que favorece patrones desadaptativos de comportamiento y desenlaces negativos en salud mental en la adultez1,7,9,16,22–25. Esta transmisión transgeneracional del trauma podría explicar por qué los desenlaces negativos en salud mental en las comunidades vulneradas persisten décadas después de haber cesado los periodos de violencia1,25.

También se ha descrito que en comunidades afectadas por TH se perpetúan hasta la actualidad desigualdades socieconómicas, discriminación y desventajas educativas3,18,26,27, lo que aumenta la carga alostática en estas poblaciones20. Es así como, por ejemplo, el racismo y la discriminación étnica se han relacionado con estrés psicológico y condiciones médicas crónicas como obesidad, diabetes mellitus, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas1,14,22,28,29.

Trauma histórico y salud mental

Como ya se ha descrito, en la respuesta individual al TH se incluye el consumo de psicoactivos, las ideas o los gestos suicidas, la depresión, la ansiedad, la baja autoestima, la violencia interpersonal y el embotamiento afectivo. En la tabla 2 se enumeran los datos encontrados en la bibliografía revisada sobre desenlaces negativos en salud mental en comunidades con TH.

Además se ha relatado una alta tasa de pensamientos sobre pérdida histórica en poblaciones de NA. Casi una quinta parte (18,2%) de los padres indígenas/cuidadores de niños de 10– 12 años piensan una o varias veces al día en la pérdida de la tierra; más de un tercio (36,3%) reflexiona una o varias veces al día sobre la pérdida de su lengua tradicional y un tercio (33,4%) piensa todos los días o varias veces al día sobre la pérdida de sus tradiciones espirituales18. Por otro lado, se reconoce una relación directa entre la frecuencia de este tipo de pensamientos y la presencia de síntomas depresivos18, consumo de alcohol18, síntomas ansiosos18,27 y suicidio27. Lo mencionado muestra una asociación clara entre TH, pensamientos de pérdida histórica y desenlaces negativos en salud mental.

Como se mencionó, a las vulnerabilidades históricas se suman hechos actuales como la situación de pobreza, el abandono institucional, el difícil acceso a salud y educación y el racismo, que actúan como factores que perpetúan las condiciones inequitativas y a la vez agravan su situación emocional, lo cual constituye un círculo vicioso30–32.

Así como se ha encontrado una asociación entre TH y desenlaces negativos en salud mental, también se han descrito elementos protectores dentro de este constructo. Hay evidencia suficiente de la asociación entre la persistencia de la identidad cultural por medio de las prácticas tradicionales y persistencia de las redes comunitarias con el cese del consumo de alcohol, disminución de síntomas depresivos y de comportamientos suicidas y aumento de autoestima y conductas prosociales18,20,33. Por ello el constructo de TH no solo tiene en cuenta los factores que propician desenlaces negativos, sino que también identifica las herramientas útiles para favorecer el proceso de resiliencia, integrándolos a propuestas terapéuticas.

Herramientas terapéuticas

En comunidades con TH es fundamental la reconstrucción de los tejidos sociales fortaleciendo capacidades de liderazgo, apoyo social y sentimiento de pertenencia a la comunidad26,34,35. Por eso, las herramientas terapéuticas propuestas implican la reincorporación de actividades culturales tradicionales y prácticas espirituales, buscando fortalecer los lazos familiares y comunitarios5,26,29,36–38. La "enculturación" o grado de apropiación de la propia cultura protege a estas comunidades contra efectos negativos en salud mental3,5,39,40.

Los métodos terapéuticos hasta el momento planteados han sido validados dentro de comunidades con TH. Crofoot et al., por ejemplo, condujeron grupos focales en comunidades de NA donde encontraron que sus miembros buscaban servicios de atención en salud que respetaran sus prácticas ancestrales, porque se sentían más familiarizados y mejor tratados dentro de estos28. Otros intereses identificados en estas comunidades son abordar las experiencias traumáticas previas, favorecer la integración de los servicios de atención con las instituciones judiciales y reforzar pautas de crianza en los padres26,28,36,41

Una de las más importantes aproximaciones a estas comunidades descritas en la literatura es reconocer el trauma como parte de su historia42–44 y abrir espacios para el recuento de esa historia, favoreciendo que todos sus integrantes la conozcan y comprendan45. Se ha identificado que hay resistencia para hablar del sufrimiento traumático, y la gran mayoría de las víctimas mantiene los detalles de su pasado en un secreto doloroso, por lo que se propone la narración de su historia como un elemento terapéutico fundamental25. Por otro lado, los servicios de atención a víctimas del TH deben incluir una serie de propuestas dirigidas a la prevención y el tratamiento de problemas de salud general y mental, donde confluyan herramientas terapéuticas occidentales y tradicionales propias de cada comunidad26,36,46–49. Además, dentro de esta atención se debe brindar apoyo a familiares, psicoeducación, entrenamiento en técnicas de crianza, estrategias de recuperación de empleo y, si es necesario, apoyo en vivienda26,36,48.

Es importante resaltar que muchas de las intervenciones propuestas utilizan como una de las herramientas terapéuticas fundamentales el fortalecimiento de pautas de crianza. Muchos de estos programas han desarrollado adaptaciones culturales exitosas basadas en terapia cognitivoconductual y actividades ancestrales de interacción hijo-padre39,50–52. Este tipo de intervenciones ha favorecido en los padres la adquisición de mejores técnicas de crianza, control y manejo de emociones, disminuyendo las reacciones físicas y el maltrato intrafamiliar46. En algunas comunidades también ha resultado eficaz la cercanía de la comunidad a la naturaleza en actividades como paseos a caballo, salidas para avistar aves, celebraciones en campamentos sin alcohol o campamentos de verano de liderazgo, entre otras38,53.

Se debe señalar que todas las actividades terapéuticas arriba mencionadas deben ser adaptadas culturalmente, con un enfoque holístico basado en el trauma46, con el objetivo de reconstruir y fortalecer a las comunidades afectadas26,35. Hasta el momento se han propuesto múltiples programas de atención a estas comunidades, los cuales se Resumen en la tabla 3, junto con algunos de los resultados cualitativos reportados. Esta aproximación holística ha mostrado reducciones significativas de abuso de sustancias en adultos y adolescentes (reducción del 47 al 23% tras 6 meses de seguimiento; p < 0,001), de contagio por VIH y de acting out en niños con alteraciones emocionales graves (p < 0,05)48.

Vale la pena anotar que las diferencias étnicas entre el paciente y el terapeuta son un factor que frecuentemente afecta a la relación terapéutica con estas comunidades, lo que se ha relacionado con escasa utilización de servicios de salud mental gubernamentales y altas tasas de abandono54. Por esta razón, se ha propuesto que los clínicos e investigadores reconozcan las tradiciones culturales y adquieran conocimientos sobre las percepciones históricas de estas comunidades9–11,54,55.

En un sentido similar, se han identificado como factores de ineficiencia en la atención en salud mental en estas poblaciones la discriminación institucional, desestimación de prácticas tradicionales efectivas, exceso de confianza en la medicina basada en la evidencia, falta de competencia cultural en proveedores de salud y barreras para acceder a la atención5. Asimismo, múltiples limitaciones en la utilización de prácticas basadas en la evidencia en estas poblaciones, ya que históricamente no se han incluido etnias ni grupos culturales en las muestras de los distintos estudios, y los recursos destinados a la investigación de las prácticas culturales han sido muy escasos 11,46,52. Por todo lo anterior, es importante reconocer que existe una posibilidad significativa de retraumatizar a estas comunidades al obligarlas a acceder a un servicio de salud que no es acorde con sus características culturales5,56. Finalmente, en las publicaciones revisadas se han enunciado algunos principios estratégicos para los procesos de planificación y evaluación de las intervenciones en comunidades con TH (tabla 4).

Discusión

La categoría nosográfica TEPT ha mostrado importantes limitaciones a la hora de abordar experiencias traumáticas comunitarias y acumuladas relacionadas con contextos sociales e históricos específicos. La noción de TH nace como respuesta a estas restricciones. Varios elementos diferencian al TH del TEPT. Primero, el TH hace referencia a un fenómeno colectivo que involucra a los miembros de un grupo sociales de esas experiencias, mientras que el TEPT se enfoca en un solo individuo. Segundo, el TH describe una experiencia traumática con características acumuladas en el tiempo, de tal manera que a mayor tiempo de exposición a condiciones traumáticas se esperan mayores desenlaces negativos. Tercero, este constructo describe de manera más amplia las posibles respuestas disfuncionales a las experiencias traumáticas como, por ejemplo, el abuso de sustancias, la depresión y el suicidio. Por último, el TH plantea el impacto transgeneracional, reconociendo que los descendientes de familiares que han experimentado TH son más susceptibles a desenlaces negativos en salud mental.

El concepto de TH, aunque inicialmente descrito en comunidades de NA, se ha generalizado a otras comunidades con largos periodos de violencia social y política. Además ha mostrado un fuerte vínculo entre experiencias comunitarias de TH y deterioro significativo en la salud general y mental de los individuos de estas comunidades. Por otro lado, reconoce también elementos de resiliencia en este tipo de comunidades y propone fortalecerlos como elemento terapéutico principal.

Es así como se han desarrollado múltiples intervenciones, que en general buscan el "empoderamiento" de las comunidades, el fortalecimiento del tejido social y retomar su cultura en función terapéutica. Además, muchas de las intervenciones propuestas incluyen técnicas narrativas comunitarias sobre las experiencias traumáticas. Hasta el momento solo existe un metanálisis que ha revisado sistemáticamente la eficacia de una intervención catártica aislada (debriefing) posterior a un trauma psicológico57. Aunque el estudio muestra un efecto contraproducente de esa intervención (aumento de los síntomas relacionados con el trauma), aclara que este desenlace puede ser causado por no incluirse otro tipo de elementos útiles para afrontar experiencias traumáticas, como el apoyo de familiares y amigos u otro tipo de apoyo social57. Con base en la noción de TH, también se han generado recomendaciones para el diseño e implementación de estos servicios, resaltando la importancia de vincular a las comunidades en su desarrollo, entrenar a los prestadores para abordar las situaciones culturales específicas y apoyar la investigación en estos escenarios29.

Es importante anotar que, dada la reciente aparición del constructo, hay vacíos en esta área del conocimiento. Por un lado está abierta la discusión sobre la carga que generan los eventos traumáticos pasados en contraposición con la carga asociada a la persistencia de experiencias traumáticas actuales como políticas opresivas, discriminatorias o inequitativas1,27,58. Hasta el momento también hay pocos datos cuantitativos reportados con respecto a los resultados de las intervenciones descritas, y es evidente la necesidad de operativizar y abordar de una manera más estructurada los posibles beneficios de estas herramientas. Por último, queda el interrogante de si se puede seguir extrapolando este constructo y sus elementos terapéuticos a otras comunidades que han sufrido experiencias traumáticas de características similares a las aquí mencionadas.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

El artículo no recibió financiación externa, no se basa en ninguna tesis académica, no se presentó en ninguna reunión científica y ninguno de los autores tiene un conflicto de intereses.

Agradecimientos

A Mercedes Cecilia Escuderodde Santacruz, por su revisión y las correcciones propuestas al manuscrito de este artículo.


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