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Introducción
La depresión es la enfermedad mental más prevalente y la principal causa de años perdidos por discapacidad en el mundo1. En mujeres la carga de la enfermedad es un 50% mayor que en varones. El pico de prevalencia ocurre durante la edad reproductiva y tiene un curso variable y alto riesgo de recurrencia.
La depresión perinatal se define como la que ocurre durante el embarazo y hasta1ano después del parto; tiene mayor asociación con ansiedad, cronicidad y discapacidad que la depresión en otras etapas de la vida2,4.
En particular, la depresión prenatal es una entidad clínica poco reconocida a pesar de su alta prevalencia y sus graves efectos en la salud de la madre y el feto. Incrementa tanto el riesgo de resultado perinatal adverso como el de alteraciones del desarrollo y la salud del feto hasta la adultez5-13. Asimismo la depresión durante el embarazo es el principal predictor de depresión posparto y de recurrencia de episodios depresivos a lo largo de la vida de la mujer14,15.
La depresión prenatal es un factor de riesgo de aborto espontáneo, preeclampsia, parto pretérmino y bajo peso al nacer y es también factor de riesgo para la salud del niño, está relacionada con retraso del desarrollo psicomotor, maltrato infantil, depresión, trastornos de atención y de conducta, trastorno disocial y pobre desempeño académico16-26.
En América Latina, se estima que la prevalencia de depresión durante el embarazo está entre el 17,4 y el 40,1%27-29.En Colombia se reportó una prevalencia de depresión del 32,8% de las adolescentes embarazadas30.
Los factores de riesgo de depresión perinatal reportados por los diferentes investigadores son historia personal y familiar de enfermedad mental, eventos vitales estresantes en el año anterior al embarazo, conflicto conyugal, violencia doméstica, no tener pareja, privación socioeconómica, bajo nivel educativo, desempleo, historia de abuso durante la infancia, pobre soporte social, menor edad al inicio del embarazo y pérdida o separación de uno de los padres antes de los16 años de edad27,30-39. También se ha reportado algún tipo de interacción entre los factores de riesgo estudiados. Aparentemente, a mayor número de factores de riesgo, mayor gravedad de los síntomas depresivos40.
Como factores protectores se han identificado tener mayor ingreso económico, mayor nivel educativo, trabajo permanente, pareja con empleo y adecuado apoyo emocional y social28,35.
Existen diferentes escalas para cribar síntomas depresivos perinatales. En particular, la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) es una escala corta, autoaplicable en 5-10 min, diseñada para mejorar la detección de la depresión posparto en comunidades rurales de países en desarrollo y probada también para uso en el periodo prenatal.
Establecer mecanismos para detectar tempranamente a las gestantes con síntomas depresivos o con factores de riesgo de depresión es el primer paso para tratar la afección y prevenir las consecuencias para la madre y el bebé ya descritas.
Métodos
Se realizó un estudio transversal en las pacientes ingresadas en la UACO en el proceso de implementación del programa durante los meses de enero a junio de 2014. Se utilizaron la EPDS y un cuestionario previamente desarrollado para identificar la presencia de síntomas depresivos y factores de riesgo psicosociales.
Se buscó determinar la presencia de síntomas depresivos detectados por la EPDS y la frecuencia de las variables psicosociales que explora el equipo interdisciplinario en su práctica usual para las pacientes con síntomas depresivos detectados por la EPDS.
La escala EPDS se compone de 10 ítems; los primeros 9 exploran los síntomas cognitivos de la depresión y el último es específico para ideas de autolesión en los últimos 7 días. Ha sido traducida al español y se ha validado en Latinoamérica y en Colombia en particular41. Utilizando el punto de corte de 10, se obtienen sensibilidad del 100%, especificidad del 80% y valor predictivo positivo del 37%42. La EPDS es una escala de cribado y la aplicaba inicialmente la enfermera del equipo al ingreso de la paciente, así como un cuestionario elaborado por los autores para evaluar algunas variables psicosociales y clínicas.
El presente estudio es el resultado de la evaluación de los datos de la primera etapa en la implementación de un programa para la detección y el abordaje integral de síntomas depresivos y depresión en mujeres gestantes que consultan en una unidad de alto riesgo obstétrico (UACO) del servicio de hospitalización de la Fundación Valle del Lili; cuenta con un equipo multidisciplinario para la atención de las enfermedades ginecoobstétricas y psiquiatra, psicóloga, terapeuta ocupacional y trabajadora social. La muestra consistió en las pacientes mayores de18 años ingresadas por enfermedad ginecoobstétrica durante el embarazo o tras el parto en el Servicio de Hospitalización de la UACO durante el periodo en mención que aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado.
El presente estudio se rige por las normas bioéticas internacionales vigentes y se obtuvo el aval ético de la Fundación Clínica Valle de Lili.
Aunque se trata de una base de datos administrativa, el presente estudio se planeó desde el inicio de la recolección de la información. Se trata de una clínica privada de alta complejidad, centro de referencia en el suroeste de Colombia, que atiende a población asegurada (régimen contributivo) y no asegurada (régimen subsidiado) en el sistema general de seguridad social.
Plan de análisis
Se realizó un análisis exploratorio inicial y un análisis descriptivo de la población, se estableció la frecuencia de síntomas depresivos en la muestra de mujeres y la distribución de las variables sociodemográficas. Después se compararon las distribuciones de las características de interés entre los grupos definidos usando la prueba de la x2 y la prueba exacta de Fisher según correspondiera. Para las variables continuas con distribución normal, se utilizó la prueba de la t de Student; para variables con distribución no normal, se utilizó la U de Mann-Whitney. Se determinó la fuerza de asociación mediante odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) entre la variable dependiente y las independientes (análisis bivariable).
Resultados
Se evaluó a 695 mujeres que ingresaron en la UACO durante el periodo de enero a junio de 2014. En promedio las mujeres del estudio tenían 27,4 años de edad; el 40% eran amas de casa y el 67% estaban afiliadas al régimen contributivo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) (tablas 1 y 2).
Las mujeres afiliadas al régimen subsidiado tenían media de edad menor (p = 0,0001) que las afiliadas al régimen contributivo (tablas 3 y 4).
El 77% estaba en embarazo al ingreso, el 54% de las mujeres evaluadas tenían 1 o 2 hijos y el 96% de las embarazadas realizaron control prenatal. Se encontró que el 30,2% de las mujeres tenían puntuaciones ≥ 10 en la EPDS y el 3,6% reportó ideación de autolesión (tablas 1-4).
Los factores de riesgo psicosociales evaluados fueron edad, aseguramiento en salud (una aproximación a la condición socioeconómica, dado que las afiliadas al régimen contributivo tienen mayor nivel socioeconómico que las no afiliadas), número de hijos, antecedentes de aborto, antecedente de abuso sexual y emocional, intentos suicidas previos, historia personal o familiar de depresión y convivir con el cónyuge (tabla 1).
Al realizar el análisis bivariable, se encontró que las mujeres con síntomas depresivos tenían más probabilidad de reportar abuso sexual (OR = 6,6; IC95%, 1,93-28,76), maltrato emocional en cualquier momento de la vida (OR = 3,4; IC95%, 1,37-8,64), intentos suicidas previos y tener historia personal y/o familiar de depresión (tabla 5).
Discusión
El presente estudio es el resultado de la implementación de un programa orientado a la detección y el tratamiento de la depresión en las mujeres con embarazos de alta complejidad que consultan en la Fundación Valle del Lili y representa el primer estudio en Colombia que se realiza en esta población. Se encontró que el 30,2% de las mujeres evaluadas tenían síntomas depresivos según la EPDS y el 3,6%, ideas de autolesión en los últimos 7 días.
En su revisión sistemática, Gavin et al. mostraron que la prevalencia combinada de depresión mayor y menor reportada en los metanálisis estudiados variaba entre el 6,5 y el 12,9% en los diferentes trimestres del embarazo; sin embargo, los valores publicados sobre depresión prenatal en Latinoamérica son mayores. En cuanto a prevalencia de depresión prenatal confirmada por entrevista clínica, encontramos el 17,4% en México y el 22% en Chile27.
En Colombia, usando la escala de Zung, se encontró una prevalencia de síntomas depresivos en adolescentes embarazadas del 32,8%30; en Ecuador, el 56,6% de las embarazadas tenían ánimo deprimido identificado por la escala CESD-1043.
Otros estudios han utilizado la EPDS con puntos de corte mayores para diagnóstico de depresión. En Perú, Lam et al. reportaron que el 34,1% de las mujeres embarazadas tenían EPDS ≥ 14 y Luna-Mattos et al., el 40,1% con EPDS ≥ 13. En Colombia, Borda-Pérez et al. reportan una prevalencia del 19,9% con EPDS ≥ 13 y Peinado-Valencia et al., el 31,5% con EPDS ≥ 14.
En este sentido, se puede concluir que la prevalencia de probable depresión hallada en nuestra población de estudio coincide con los datos del país y de la región y es superior a la descrita en países de otros continentes.
En la revisión bibliográfica en las bases de datos analizadas, no se encontraron publicaciones acerca de la evaluación y la intervención sistemática de síntomas depresivos en este grupo de pacientes en el país.
En nuestro estudio se empleó la afiliación al SGSSS como un indicador aproximado de nivel socioeconómico; pertenecer al régimen contributivo significa que la mujer o su pareja tienen trabajo formal y pertenecer al régimen subsidiado, lo contrario. En este sentido, las diferencias encontradas en edad y número de hijos indican una condición de vulnerabilidad para las mujeres de menor nivel socioeconómico de esta población.
El hallazgo de que el 12% del total de las mujeres con resultado positivo en la EPDS tuvo ideas de autolesión coincide con los valores esperados de ideación suicida en la población de pacientes deprimidos, lo que podría explicarse por la gravedad de los síntomas depresivos encontrados en esta población.
Los datos encontrados reiteran la importancia de detectar factores de riesgo que tradicionalmente el personal de salud no identifica y, obviamente, tampoco interviene a lo largo de la vida y particularmente durante la gestación. Como ya se ha mencionado, la existencia previa de depresión y la historia de maltrato y violencia sexual aumentan el riesgo para la salud y el bienestar de las mujeres y sus hijos.
Hay una serie de variables, reportadas en otros estudios que abordan el problema, que no se valoraron en nuestro estudio; por ejemplo, Peinado Valencia et al. encontraron asociación entre el número de hijos y la religión cristiana no católica como factores de riesgo; Borda et al. encontraron asociación con los antecedentes de aborto (OR = 3,39; IC95%, 1,41-8,15), algún grado de disfunción familiar (OR=2,78; IC95%,1,08-7,1)y la actividad fuera del hogar(OR=2,92;IC95%, 1,03-8,23).
En México, Lara et al. encontraron como variables de riesgo de depresión prenatal significativas la historia de depresión de la madre de la embarazada (aumenta el riesgo 0,8 veces), la historia personal de depresión (aumenta el riesgo 1,08 veces), la falta de apoyo social (incrementa el riesgo 1,7 veces) y no tener pareja (aumenta el riesgo 1,51 veces), acorde con lo encontrado en nuestro estudio.
Si bien no se realizó un muestreo probabilístico, en este estudio se evaluó sistemáticamente a más de 600 mujeres, lo que resulta mejor que otros estudios previos con metodologías similares y muestras más pequeñas en el país y en la región. Además, dado el carácter de centro de referencia de la Clínica Valle de Lili, la muestra está constituida por mujeres referidas de diferentes hospitales públicos y privados de todo el suroeste colombiano. Sin embargo, dada la metodología, es necesario mencionar como otra de las debilidades de este estudio la posibilidad del sesgo de memoria. En este sentido, las pacientes con síntomas depresivos tienen más probabilidad de recordar eventos traumáticos a lo largo de la vida que las que no los sufren.
Este estudio genera algunos datos que pueden servir de insumo para futuras investigaciones con metodología prospectiva, utilizando entrevista clínica para la detección de trastornos depresivos e indagando en desenlaces específicos ―aborto espontáneo, preeclampsia, parto pretérmino y bajo peso al nacer― que se han asociado con la depresión prenatal15-18.
En cuanto a la utilidad de los datos en salud pública, este estudio aporta información acerca de la necesidad de mejorar la detección de los síntomas depresivos y el tratamiento de la depresión de las mujeres de alto riesgo obstétrico en nuestro medio y tiene impacto en el pronóstico de la salud de ellas y sus hijos.
