Introducción

El estigma puede ser considerado como la principal causa de sufrimiento de las personas con diagnóstico de trastorno mental grave (TMG), fundamentalmente esquizofrenia, por el importante impacto psicosocial que genera^1,2. El estigma alude al proceso de etiquetamiento, pérdida de estatus y discriminación de la que es objeto una persona que presenta una característica que el grupo social menosprecia³. Entre sus principales consecuencias está el deterioro de la autoimagen⁴, las dificultades en el acceso al empleo, vivienda y relaciones sociales⁵, y el efecto de barrera que genera en los servicios sanitarios⁶.

El estigma es un fenómeno complejo con distintos niveles; los investigadores distinguen entre estigma estructural, estigma público y autoestigma⁷.

En el estigma público, la población general adscribe estereotipos negativos a un grupo social con base en prejuicios, lo que se traduce en conductas discriminatorias⁸. A las personas que presentan un diagnóstico de esquizofrenia, se las suele ver como violentas, peligrosas, impredecibles e incompetentes para tomar sus propias decisiones^9,10. Se ha encontrado que diversas variables influyen en las actitudes de la población; entre ellas destacan la edad, el nivel educativo y el contacto previo con estas personas¹¹. Aunque en Latinoamérica y particularmente en Chile se ha estudiado poco el tema^12,13, los resultados de las investigaciones van en la misma línea que lo encontrado en otros contextos; es decir, existen prejuicios y actitudes negativas hacia personas con diagnóstico de esquizofrenia^14,15.

El estigma público se ha estudiado a través de las creencias y las actitudes de la población hacia las personas con un diagnóstico psiquiátrico¹⁶. Se han utilizado distintos instrumentos para evaluarlo; destacan las escalas de distancia social, las medidas de diferencial semántico y las escalas de actitudes y conocimiento^17,18. Respecto a estas últimas, algunos estudios muestran que el nivel de información que una persona tiene sobre un diagnóstico psiquiátrico está relacionado con las actitudes hacia esa población. Esta parece ser una relación dialéctica, pues se ha encontrado que los prejuicios hacia un determinado grupo social influyen en el nivel y el tipo de información que se aprehende sobre ese grupo¹⁸.

La información puede disminuir los prejuicios directamente a través del cuestionamiento de los mitos e indirectamente mediante el incremento de la conciencia sobre la situación de estas personas. La evaluación de la información se realiza fundamentalmente a través de cuestionarios de alternativas múltiples, verdadero y falso y cumplimentación breve. Estas medidas tienen la ventaja de ser relativamente fáciles de aplicar y puntuar, son sensibles al cambio, por lo que se usan en programas antiestigma y disminuyen la deseabilidad social¹⁸.

De estos instrumentos, la escala de información usada por la Organización Mundial de Psiquiatría para evaluar los componentes educativos de su programa «Puertas abiertas» es uno de los más utilizados^10,19. Esta medida se adaptó y se usó en una investigación en los pocos estudios que han evaluado el estigma en Chile han utilizado, fundamentalmente, escalas de actitudes e instrumentos de elaboración propia, por lo que sería deseable contar con otras medidas que tengan respaldo en distintos contextos culturales; más aún, considerando que el estigma es un problema de salud pública, pues impacta directamente en las posibilidades de recuperación y, por lo tanto, de inclusión social de las personas que tienen un diagnóstico psiquiátrico grave como la esquizofrenia.

El objetivo de este estudio es evaluar el estigma público mediante una medida de conocimiento, y relacionar el nivel de información con variables que, en otros contextos culturales, han mostrado influencia en el estigma que la población atribuye a las personas con esquizofrenia.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal mediante encuestas.

Participantes

Se tomó una muestra por conveniencia de población general perteneciente a la provincia de Concepción en Chile. El único criterio de inclusión fue tener entre 18 y 65 años. La muestra fue de 399 personas, con una media de edad de 39,14 ± 12,56 (intervalo, 18-65) años. Respecto al nivel educativo, un 53% tiene educación superior (técnica o universitaria); un 38%, educación media, y solo un 8,8%, nivel básico. No hubo personas sin educación formal.

Otras características sociodemográficas y de antecedentes y conocimiento sobre la esquizofrenia se presentan en la tabla 1.

Tabla 1 Datos sociodemográficos de la muestra 

Instrumentos

Cuestionario de conocimiento sobre la esquizofrenia

Instrumento usado por la OMS en la implementación del programa «Puertas abiertas»^1,19. En este estudio se usó la versión adaptada en Argentina¹³, que consta de 10 ítems; 8 de ellos tienen un formato de respuesta del tipo sí/no/no sabe; el noveno, que indaga sobre causas de la esquizofrenia, muestra las alternativas de respuesta: genéticas, ambientales o ambas; el último ítem, sobre conocimiento de tratamientos más efectivos, muestra las alternativas: medicamentos, psicoterapia y ambos.

Además, se agregó un ítem que pregunta «el tratamiento de salud permite que se mantengan estables», con alternativas de respuesta sí/no/no sabe, pregunta que permitiría evaluar la información que se maneja sobre la relación entre el trastorno y la atención sanitaria, lo que (en el contexto chileno) resulta relevante para valorar la consolidación de un modelo de salud mental comunitario (tabla 2). El instrumento entrega una puntuación total que puede llegar a 11 puntos.

Tabla 2 Frecuencias de respuestas por ítems 

Cuestionario de recolección de datos sociodemográficos

Incluyó preguntas sobre: edad, sexo, estado civil, nivel educativo, actividad laboral y número de integrantes de la familia del participante. Además, se consultó a los participantes si tenían algún diagnóstico de trastorno mental. Finalmente, se preguntó por un trastorno mental grave tuvieran un pariente o un vecino y si mantenían contacto con ellos.

Resultados

Una mayor puntuación en la escala de conocimiento indica mayor información sobre la esquizofrenia. La puntuación media de respuestas correctas fue 6,19 ± 1,898, lo que equivale al 56,2%; la mediana fue 6, con una asimetría de-0,441. El 8,8% de la muestra obtuvo entre 0 y 3; el 63,9% alcanzó entre 4 y 7, y el 27,3% tuvo puntuaciones > 7. El análisis detallado de las respuestas muestra que el 58,6% piensa que las personas con esquizofrenia poseen personalidad dividida; el 56,1% las ve como peligrosas y el 43,1% cree que las causas son solo genéticas (tabla 2).

Para analizar la estructura de la escala, se realizó un análisis de correspondencias múltiples. Un modelo de 2 dimensiones se adecuó a los datos. La primera dimensión se llamó «Creencias sobre el conocimiento de la esquizofrenia» y considera 2 categorías. Las respuestas sí/no tendieron a agruparse como una categoría y las respuestas «no sabe», como otra. Estas 2 categorías fueron puntuadas con valores 1 y 0 respectivamente. Valores más altos en la dimensión indicarían una mayor creencia del encuestado sobre su conocimiento de la esquizofrenia, reflejado en una menor cantidad de respuestas «no sabe».

La segunda dimensión se refiere a la actitud de las personas basada en ese conocimiento. Las actitudes negativas se asociaron con puntuaciones altas y las positivas, con bajas. Sin embargo, hubo un grupo que obtuvo puntuaciones intermedias, por lo que las respuestas se puntuaron 0, 1 y 2 respectivamente. Esta dimensión se denominó «Actitudes hacia la esquizofrenia» y a ella aportaron los ítems 1 al 9. Sin embargo, los ítems 10 («causas de la esquizofrenia») y 11 («El tratamiento más adecuado es...») no aparecen asociados a ninguna dimensión, por lo que se excluyeron de los siguientes análisis.

El análisis de consistencia interna de la dimensión 1 («Creencias sobre el conocimiento de la esquizofrenia») arrojó un alfa de Cronbach de 0,721; mientras la dimensión 2 («Actitudes hacia la esquizofrenia») obtuvo a = 0,523.

Los análisis bivariables entre las dimensiones y las variables sociodemográficas no mostraron diferencias significativas en la dimensión 1, según sexo, nivel educativo, edad, ingreso familiar, tamaño de la familia y estado civil. Sí se observan diferencias significativas cuando las personas entrevistadas indican que tienen un diagnóstico de trastorno mental grave (U = 2,952; p = 0,003) o un familiar con TMG (U = 4,352; p < 0,001) o que conocen a un vecino con TMG (U = 3,061; p = 0,002). En estas situaciones, existe una mayor creencia sobre el nivel de conocimientos de la esquizofrenia. En el caso de la ocupación, si bien hay una diferencia significativa entre las distintas categorías de la variable, no es posible determinar entre cuáles ocurre (tabla 3).

El análisis de la dimensión 2 («Actitudes hacia la esquizofrenia»), no mostró diferencias significativas con sexo, edad, ingreso familiar, tener un pariente con TMG, conocer a un vecino con TMG y el estado civil de los encuestados. Sí se observan diferencias significativas con el tamaño del grupo familiar, la educación, mantener contacto con un vecino con TMG y la ocupación. Las familias numerosas presentan una actitud más favorable que las de tamaño medio (H= 7,260; p = 0,028); y las personas con formación universitaria presentaron una actitud más favorable que las que poseen estudios secundarios (H = 9,788; p = 0,016). También se observó una actitud más positiva entre las personas que mantienen contacto con un vecino diagnosticado de un TMG (U = 2,056; p = 0,040). Y, al igual que en la dimensión 1, en la variable ocupación no es posible determinar la tendencia de la diferencia significativa (tabla 4). Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados con cautela, pues la consistencia interna de la dimensión es baja (tabla 4).

Al realizar el análisis de conglomerados jerárquico, se identificaron 3 grupos (fig. 1).

Figura 1 Distribución de sujetos según análisis de conglomerados jerárquico. 

El primer grupo (n = 53) corresponde a quienes tienen una actitud favorable hacia la esquizofrenia y una mayor creencia sobre conocimientos, y está compuesto principalmente por mujeres (66%) y personas que trabajan (74%); un 49% vive en pareja. Destaca que un 36% tiene formación universitaria y un 40% se encuentra en el tramo de ingresos más alto. Este grupo tiene experiencias cercanas con el tema, ya sea por un diagnostico propio (9%) o por familiares (28%) y vecinos (25%). En concordancia, es el grupo que mantiene mayor contacto con vecinos que sufren un TMG (92%).

El segundo grupo tiene una actitud negativa hacia la esquizofrenia y una baja creencia sobre los conocimientos (n = 231). Se caracteriza por una distribución similar entre varones y mujeres, aunque ellas tienen una leve ventaja (54,5%). Al igual que el grupo anterior, la mayoría vive en pareja (52%) y trabaja (70%). Un 32% posee educación universitaria y el 42% se ubica en el tramo con menores ingresos. Finalmente, tienen menos experiencia con personas con TMG que el grupo anterior, un 8% refiere un diagnóstico personal y un 23%, en familiares. Este grupo es el que tiene mayor porcentaje de vecinos con TMG; sin embargo, es el que tiene menor contacto con ellos (68%).

Por último, el tercer grupo (n = 115) posee una actitud negativa hacia la esquizofrenia y una mayor creencia de conocimiento. En este hay proporciones similares de varones y mujeres (52,2%), la mayoría vive en pareja (55%) y trabaja (66%), aunque este porcentaje es menor que en los grupos anteriores. Destaca un alto porcentaje de personas con educación media (45%) y la menor proporción de entrevistados con formación universitaria (21%) de los 3 grupos. Tienen menor contacto con personas con TMG, ya sea porque pocos tienen un diagnóstico psiquiátrico (2%) o un pariente (7%) o vecino en esta condición (12%) (tabla 5).

Discusión

El propósito de esta investigación es evaluar el estigma público a través de una medida de conocimiento y relacionar el nivel de información con variables que, en otros contextos culturales, han mostrado influencia en el estigma que atribuye la población^1,2,19.

El 56,2% de las personas manejaba un nivel de información de al menos 6 respuestas correctas de un máximo de 11, porcentaje menor que el obtenido en estudios realizados en Norteamérica y Europa^1,2,10,19,20 y similar al resultado referido por Leiderman et al.¹³ en Argentina; esta concordancia puede asociarse tanto a la semejanza entre ambos instrumentos y al método de aplicación (autoaplicado) como a los análogos contextos sociales, al tratarse de países vecinos que comparten lengua y costumbres. El deficiente nivel de información que la población tiene sobre la esquizofrenia también puede asociarse al menor desarrollo de los modelos de intervención de orientación comunitaria²¹.

Si se analizan los resultados por ítems, el 58,6% de los entrevistados aún consideran que las personas con esquizofrenia tienen personalidad dividida, resultado que coincide con estudios previos en los que se ha observado que esta condición se asocia con la esquizofrenia^1,2,13,19,22, lo que alimenta mitos y prejuicios sobre este trastorno.

Por otra parte, el estudio confirma la relación que establece la población general entre esquizofrenia y peligrosidad. Aunque algunas investigaciones indican que no hay diferencias significativas en la violencia ejercida entre personas con y sin esquizofrenia, e incluso se ha encontrado que los sujetos con TMG son potencialmente más víctimas de actos violentos que la población general²³, el público sigue considerándolos una amenaza²⁰. Las descripciones negativas o las generalizaciones que hacen los medios de comunicación sobre eventos violen tos contribuyen a la construcción de creencias, prejuicios y, en definitiva, estigma público^24-26.

Un alto porcentaje de personas (43,1%) conciben la genética como única causa de la esquizofrenia, resultado que también han señalado otras investigaciones^1,2,19, lo que muestra que los aspectos psicosociales asociados al inicio del trastorno son aún desconocidos para una parte importante de la población. Sin embargo, y contrastando con lo anterior, un 79% de los encuestados consideran que el mejor tratamiento es una com binación de medicación y psicoterapia y el 41,6% señala que la mayoría de las personas con esquizofrenia tienen cura, lo que muestra la incongruencia de la información manejada y refleja conocimientos contrapuestos que pueden influir en que se mantengan actitudes ambivalentes hacia estas perso nas. Esta visión más positiva podría estar relacionada con que en Chile, desde hace algunas décadas, se trabaja en un modelo de salud mental comunitario en el abordaje de los TMG^27,28.

Respecto a la estructura de la escala, destaca que un ins trumento que evalúa información presente 2 dimensiones, ninguna de las cuales se basa en su grado de veracidad. La pri mera dimensión recoge las creencias que tienen las personas sobre sus conocimientos en el tema, que se relacionan con el contacto directo con personas que sufren un TMG, lo que podría indicar que la experiencia directa influye en las ideas de las personas sobre su nivel de información. En el studio que Leiderman et al.¹³ realizaron en Argentina, el contacto se relacionó con el nivel de información veraz, por lo que es plausible concluir que esta variable se asocia tanto al conocimiento real como a las creencias de conocimiento que las personas tienen sobre la esquizofrenia; lo cual es interesante, porque denota que el contacto, en algunas personas, podría influir en el nivel de información, mientras en otras solo incide en la creencia sobre este nivel. Esto último lleva a preguntarse si la experiencia real con personas con TMG puede reafirmar estereotipos existentes, en la medida que las personas adecuan la información nueva a sus creencias a través de sesgos²⁹. Sin embargo, es necesario identificar qué factores contribuyen en este proceso.

Otro aspecto llamativo es que una escala de conocimiento tenga una dimensión que refleje actitudes. Como han señalado algunos autores, evaluar el nivel de información sobre un TMG es una forma indirecta de medir actitudes; lo que avala el uso de cuestionarios de información como medidas actitudinales, con la ventaja de tener menos sesgo de deseabilidad social¹⁸.

El contacto con vecinos con TMG se asocia con una actitud más positiva, lo que reafirma la importancia del contacto, pero muestra que el tipo de relación que se establece es central. Cuando hay una interacción menos íntima, la actitud es más favorable, probablemente porque es un contacto con menor carga emocional negativa, lo que concuerda con investigaciones que señalan que los familiares de personas con esquizofrenia poseen una actitud más negativa hacia la enfermedad que otros grupos sociales, resultado que contrasta con la hipótesis de contacto tradicional³⁰.

Por otra parte, familias con más integrantes presentan una actitud más positiva hacia la esquizofrenia. No conocemos estudios que relacionen directamente esta variable con las actitudes, pero el hallazgo hace necesario establecer más precisamente cuántas personas en el grupo familiar hacen la diferencia y qué características poseen estos grupos familiares. Finalmente, nuestro estudio corrobora que las personas con mayor nivel educativo presentan una actitud más favorable hacia los TMG^31-33.

En el análisis por conglomerados, el grupo con mayor creencia de conocimiento y una actitud más positiva está compuesto mayoritariamente por mujeres, tiene un mayor nivel educativo y de ingresos y tiene contacto directo con personas con TMG. Esto coincide con otros estudios en los que se ha encontrado que las mujeres tienen una actitud más positiva hacia los TMG, lo que puede deberse a que las mujeres se interesan más por temas y aspectos relacionados con los cuidados en el ámbito de la salud^1,19.

El segundo grupo identificado en el análisis por conglomerados tiene una baja creencia de conocimiento sobre la esquizofrenia y una actitud negativa. Este grupo, como el anterior, mantiene contacto con personas con TMG; sin embargo, al compararlos se observa que en el grupo con actitudes favorables hay más contacto con vecinos (el 92 frente al 68%), en tanto la interacción con parientes es similar (el 73 frente al 71%). Este resultado reafirma lo expresado anteriormente: el contacto en sí no haría la diferencia, sino que sería la calidad del contacto lo que podría estar influyendo en las actitudes hacia personas con esquizofrenia. En el futuro, sería necesario investigar qué aspectos distinguen al contacto entre parientes y vecinos que facilita la adquisición de actitudes positivas hacia personas con TMG.

Finalmente, el tercer grupo presentó una creencia de conocimiento alta y una actitud negativa hacia los TMG. En este caso, las ideas sobre la información que poseen las personas permiten justificar o «racionalizar» su posición ante el tema³⁴; la creencia de conocimiento, aunque esté errado, fundamenta la actitud negativa, en la medida que se entrega una explicación sobre los TMG. En este sentido, las personas reaccionan a los ítems según su actitud general y seleccionan la información que concuerda con esa actitud³⁵. Mantener dicha concordancia y evitar la información discrepante es un sesgo que desde la psicología social se ha denominado sesgo de la congenialidad^36,37. Este grupo es el que presenta un mayor desafío en la intervención pues, como creen saber sobre el tema, estarán menos dispuestos a recibir y buscar información alternativa que cuestione sus actitudes.

Una de las limitaciones del estudio es su muestreo no probabilístico, lo que obliga a tener cautela al generalizar los resultados. Por otro lado, la escala utilizada no refleja bien el conocimiento, por lo que se hace necesario seguir investigando respecto de la conformación de esta. Finalmente, es necesario continuar realizando investigaciones que indaguen y ahonden sobre cómo se presenta el estigma hacia personas con esquizofrenia entre la población nacional, ya que resulta relevante para el futuro desarrollo de intervenciones y cuidados por la relevancia de los aspectos psicosociales en la recuperación de las personas. Asimismo, la investigación en el medio nacional es escasa, por lo que este tipo de estudios amplía el conocimiento sobre el tema en Chile y Latinoamérica y permite dimensionar el real alcance del estigma hacia los TMG.

Conclusiones

La población presenta un deficiente nivel de información y creencias estereotipadas sobre la esquizofrenia. El cuestionario sobre conocimiento de la esquizofrenia tiene 2 dimensiones: «Creencias sobre el conocimiento de la esquizofrenia» y «Actitudes hacia la esquizofrenia». Destaca, por una parte, que ninguna dimensión mida conocimiento veraz y, por la otra, que una escala de conocimiento evalúe actitudes, lo que avala el uso de cuestionarios de información como medidas actitudinales. Los resultados de este estudio reafirman la importancia del contacto, pero cuestionan la hipótesis tradicional, ya que, más que el contacto en sí, es la calidad de este una variable relevante en el nivel de estigma. Se requiere investigar mejor las características del instrumento y los aspectos del contacto que se asocian a un menor nivel de estigma en la población.