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Introducción
Los trastornos mentales comunes (ansiedad, depresión y trastornos somatoformes), también conocidos como trastornos psiquiátricos menores, son problemas psíquicos leves que con los años pueden causar un gran impacto social y biopsíquico si no se detectan pronto1. Incluyen síntomas como fatiga, insomnio, olvidos, dificultad para la concentración, irritabilidad y manifestaciones somáticas2. También pueden indicar sufrimiento psiquiátrico y llevar a trastornos mentales más serios, los cuales recobran importancia en el caso de los profesionales de la salud, debido a su papel en el cuidado de las poblaciones3.
La educación en Odontología es un reto y en muchas ocasiones requiere de sus estudiantes recursos mentales que disminuyen su resiliencia psicológica y los hacen susceptibles a estados de mala salud física y mental4,5. En comparación con la población general, los estudiantes de Odontología reportan niveles de ansiedad y depresión algunas veces superiores6,7. En Colombia, Divaris et al. 8 indicaron en 2013 niveles alarmantes de angustia psicológica (AP) entre estudiantes de Odontología a través de un estudio multicéntrico. Asimismo describieron múltiples factores relacionados y desencadenantes de AP, como sexo, estrato, fuentes de apoyo económico y características del currículo. Por otro lado, algunos factores como tener hijos y trabajar simultáneamente o incluso rotaciones clínicas pueden generar sobrecarga en estos estudiantes y hacerlos más susceptibles a desenlaces psiquiátricos como burnout o incluso generar ideas suicidas7.
Estudios locales previos sobre síntomas de depresión, ansiedad y estrés en estudiantes de Odontología en una universidad pública reportaron prevalencias del 37,4, el 56,6 y el 45,4% respectivamente, cifras alarmantes en un contexto que no debería generar AP al estudiante. Hay un considerable número de estudios que han examinado las principales fuentes de este fenómeno en los estudiantes de Odontología. Situaciones como la falta de apoyo de amigos, disfunción familiar y dificultades económicas suelen describirse como asociados con la presentación de los síntomas9. Los resultados de investigaciones del estado de salud mental en estudiantes de Odontologia no son alentadores y concuerdan en indicar la necesidad de un ambiente académico favorable10. La mayoría de estos estudios han centrado sus esfuerzos en estudiar las fuentes, pero pocos han centrado sus esfuerzos en estudiar la ocurrencia de desenlaces como trastornos mentales comunes evaluados como un solo desenlace, pero no individualmente, y otros factores como el entorno personal que puedan estar relacionados. En este contexto, la investigación en salud mental de estudiantes de Odontología recobra importancia, puesto que garantiza tempranamente el adecuado conocimiento y la posibilidad de intervenir para evitar consecuencias negativas para sus estados de salud y garantizar un futuro bienestar.
Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo del presente estudio es describir la prevalencia de trastornos mentales comunes en estudiantes de Odontología y estimar la asociación con factores personales (familiares y económicos) y académicos.
Métodos
Estudio de corte transversal en una población de estudiantes de Odontología de 3 facultades en Cartagena, Colombia. Debido a que se considera una población delimitada geográfica y temporalmente y de fácil acceso, no se realizó cálculo de tamaño muestral. Así, a través de un censo, se determinó la presencia de trastornos mentales comunes y factores relacionados.
Esta investigación se desarrolló siguiendo las regulaciones éticas vigentes en Colombia (resolución 008430 de 1993) y el mundo (declaración de Helsinki, modificada en Edimburgo, 2000); además, contó con el aval del Comité de Ética en Investigaciones de la Universidad de Cartagena. A través de un consentimiento informado por escrito, los estudiantes expresaron su voluntad de participar y se les explicaron los riesgos y la garantía de confidencialidad y anonimato de la información.
Para participar en esta investigación, los estudiantes debían estar matriculados y académicamente activos en el segundo periodo académico de 2014 y el primer periodo de 2015 y manifestar voluntariamente su participación. Se solicitó al Departamento Académico de cada Facultad de Odontología una lista completa de los estudiantes por semestre y se procedió a aplicar las encuestas en las aulas de clase, donde se esperó a que fueran diligenciadas completamente.
Para la recolección de la información se empleó un cuestionario autoaplicable y anónimo que contenía 16 preguntas de respuesta politómica, diseñado desde la teoría existente, y 2 jueces evaluaron su validez de apariencia, teniendo en cuenta su pertinencia, suficiencia de las categorías, plausibilidad, semántica, sintaxis y ordenamiento de los ítems.
El formulario constaba de un cuestionario y 2 escalas. El cuestionario incluyó las características sociodemográficas edad, sexo (varones, mujeres), semestre o ciclo académico (clínicos sexto a décimo y básicos primero a quinto), estado civil (casados, unión libre, separados, solteros), hijos (sí, no) y actividad laboral (sí, no). También se evaluaron otros aspectos relacionados con la función del estudiante dentro de la institución universitaria, como estado académico (regular cuando no ha reprobado asignaturas en su historia académica y cursa todas las asignaturas posibles para el ciclo en el que se matricula; irregular si ha reprobado alguna asignatura según su historia académica o ha dejado de matricularse en alguna), la falta de tiempo para descansar (sí, no), dificultades económicas recientes (sí, no) y problemas en las relaciones con amigos, pareja o cónyuge (sí, no), historia de abuso o maltrato (sí, no) y haber sido o ser víctima de algún tipo de abuso (sí, no). La evaluación de consumo abusivo de alcohol se realizó con la escala CAGE; que consta de 4 preguntas sobre la necesidad percibida de abandonar el consumo de alcohol (C), la crítica social (A), los sentimientos de culpa (G) y la ingesta matutina (E), evaluadas sobre respuestas dicotómicas. La respuesta afirmativa a 2 o más de las preguntas se considera como una alta probabilidad de consumo abusivo de alcohol. Sus propiedades psicométricas se han descrito en población colombiana con sensibilidad del 66,7% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 38,8-87,0%) y consistencia interna entre 0,753 y 0,83411.
Los trastornos mentales comunes (TMC) se evaluaron empleando la escala General Health Questionnaire-12 (GHQ-12), instrumento diseñado para evaluar síntomas emocionales, bienestar psicológico o trastornos mentales comunes en adolescentes y adultos; la versión de 12 puntos es la preferida por su brevedad y más rápida administración 12. Consta de 12 ítems interrogativos (6 escritos de forma positiva y 6 escritos de forma negativa) evaluados generalmente en una escala tipo Likert que explora síntomas durante el último mes, tradicionalmente con un patrón de respuesta ordinal de 4 opciones que varían de nunca a siempre (0-1-2-3). Sin embargo, para este estudio se escogió el sistema de puntuación binaria originalmente propuesto (0-0-1-1) y que sugiere entonces una estructura unifactorial. Para la identificación de posibles casos, se determinó el punto de corte 412. Las propiedades psicométricas del GHQ-12 se han descrito previamente en población colombiana indicando consistencia interna para la forma de puntuación ordinal y dicotómica de 0,779 y 0,708 respectivamente13.
Procedimiento
La aplicación del instrumento se sometió a una prueba piloto con un grupo de estudiantes de características similares; como encuestadores participaron 2 auxiliares de investigación entrenados que solicitaron la colaboración voluntaria de los estudiantes y garantizaron el anonimato y la confidencialidad de la información. Además, los cuestionarios pasaron por fases de auditoría y monitorización que incluía la revisión por los investigadores durante la recolección de datos para evaluar la adherencia de los encuestadores a los protocolos operativos, como se describe en un artículo previamente publicado14.
Una vez recogida la información, se procedió a digitalizar la información creando una tabla matriz con el paquete informático Microsoft Excel v.2010 para Windows. Con el objetivo de minimizar errores, se realizó doble digitación con verificación periódica por uno de los investigadores.
Análisis estadístico
Inicialmente se procedió con verificación de supuestos de normalidad para variables continuas con la prueba de Shapiro-Wilks. El análisis descriptivo se inició con estadística descriptiva para todas las variables objeto de estudio. Si los datos tenían distribución normal, se reportaba media ± desviación estándar para las variables continuas; en caso contrario, mediana [intervalo intercuartílico]. Para las variables cualitativas, se reportaron frecuencias y proporciones con sus IC95%. El análisis inferencial contó con exploración de asociaciones mediante la prueba de la x2. Posteriormente, para calcular la fuerza de asociación, se obtuvieron razones de prevalencia con estimadores ajustados por análisis multivariable e IC95% a través de regresión log-binomial. La decisión de emplear regresión log-binomial en lugar de regresión logística se basó en que las odds ratio (OR) derivadas de regresión logística tienden a sobrestimar el verdadero tamaño del efecto cuando el desenlace es común (> 20%) y además las razones de prevalencia son rápidamente interpretables, comparadas con OR en estudios de corte transversal15.
Propiedades psicométricas del GHQ-12
A través de análisis factorial exploratorio, se estimó la estructura de factores para el GHQ-12 en el contexto del presente estudio al emplear la forma de puntuación binaria con factores principales con rotación oblicua (promax). Además, a través de un gráfico de sedimentación, se determinó el número de factores que retener y la proporción de varianza explicada. La inspección del gráfico de sedimentación muestra mejor desempeño que otros criterios (Kaiser, autovalores ≥ 1)16,17.
Para determinar la validez de constructo (VC), se empleó análisis factorial confirmatorio (AFC) evaluando el ajuste del modelo obtenido en la fase exploratoria: unidimensional con corrección del sesgo de respuesta empleando sistema de puntuación binario. Posteriormente se obtuvieron índices de ajuste de este modelo: x2 y grados de libertad, raíz cuadrada del error medio de aproximación (RCEMA) y su IC90%, índice comparativo de ajuste (ICA) e índice de Tucker-Lewis (ITL). Empleando los criterios propuestos por Hu y Bentler, se determinó como aceptable el ajuste de este modelo si: x2 p > 0,05, RCEMA ≤ 0,06, ICA ≥ 0,95 e ITL ≥ 0,9518. Finalmente, la consistencia interna se estimó a través de la fórmula-20 de Kuder-Richardson19.
El análisis descriptivo, inferencial y factorial exploratorio se realizó empleando Stata v.13.2 para Windows (StataCorp.; College Station, Texas, Estados Unidos) y el análisis factorial confirmatorio, mediante MPlus v.7.11 (Muthén & Muthén; Los Ángeles, California, Estados Unidos).
Resultados
De un total de 1.072 estudiantes matriculados en los programas de Odontología (pregrado y posgrado), se incluyó en el estudio a 858. Los faltantes obedecieron a dificultades en su localización, no aceptar la participación en el estudio y no diligenciar de forma correcta el instrumento de recolección de información. Teniendo en cuenta esto, la tasa total de participación fue del 80%.
Características de la población
La muestra se compuso mayormente de mujeres (66,2%) con edad promedio de 20,8 ± 3,01 años, pertenecientes a semestres de ciclo básico (53,6%) y de nivel socioeconómico medio (49,7%).
Propiedades psicométricas del GHQ-12
Los indicadores de ajuste obtenidos en el AFC para la estructura unidimensional con corrección del sesgo de respuesta fueron: x 2, p = 0,15; RCEMA = 0,035; ICA = 0,982 e ITL = 0,966. Por su parte, la consistencia interna de la escala fue 0,74.
Prevalencia de trastornos mentales comunes y factores relacionados
La prevalencia total de TMC utilizando el GHQ-12 fue del 30,3% (IC95%, 27,3-33,5).
La tabla 1 muestra el análisis bivariable entre la presencia de TMC y diversos factores. Con estimadores brutos, se observaron asociaciones estadísticamente significativas entre TMC y sexo, nivel académico, condición académica, cambios económicos en el último mes, conflictos familiares, historia de abandono familiar, situaciones de riesgo, historia de abuso o maltrato, autopercepción del estado de salud, tiempo para el esparcimiento y consumo problemático de alcohol.
El modelo que mejor explicó la presencia de TMC fue el conformado por sexo, presencia de conflictos, historia de abuso o maltrato y situaciones de riesgo: AIC, 973,9; x2 = 5,68; prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, 0,84 (tabla 2).
Tabla 2 Modelo de regresión log-binomial entre la ocurrencia de trastornos mentales comunes y factores relacionados
La tabla 3 muestra predicciones de probabilidades y sus IC95% para cada uno de los factores derivados del modelo final de regresión log-binomial.
Discusión
Uno de los datos más importantes encontrados en este estudio es la considerable prevalencia de TMC entre los estudiantes de Odontología. Esta prevalencia concuerda con la reportada en diversos estudios locales e internacionales6,9. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que el GHQ-12 no se diseñó con el propósito de hacer diagnósticos clínicos específicos, como la mayoría de las escalas, sino como una forma fácil, rápida y económica de evaluar el estado emocional durante las últimas 4 semanas de los pacientes o usuarios de los servicios médicos y en estudios epidemiológicos13.
El GHQ-12 utiliza tradicionalmente un patrón de respuesta ordinal, tipo Likert, de 4 opciones que varían de nunca a siempre (0-1-2-3). No obstante, recientes estudios indican que se producen sesgos de respuesta al emplear este sistema de puntuación debido a la redacción ambigua de las respuestas en los ítems negativos20. Además, las primeras 2 opciones de respuesta se aplican de igual forma a sujetos que desean indicar la ausencia de un estado emocional negativo. Este sesgo de respuesta puede ocasionar falsas estructuras de factores para el constructor, lo que se denomina error de reificación21. Para eliminar este efecto, se recomienda el sistema de puntuación binario originalmente propuesto (0-0-1-1) y utilizado en el presente estudio, que propone entonces una solución unifactorial12. Diversos estudios con técnicas de análisis factorial confirmatorio (AFC) compararon los diversos modelos propuestos (ordinal de 3 factores frente a binario unidimensional), e indican medidas de ajuste aceptables solo para la estructura factorial unidimensional empleando el sistema de respuesta dicotómico (corrección del sesgo de respuesta) y correlacionando la covarianza de los 6 ítems escritos de forma positiva con los 6 ítems escritos de forma negativa22, resultados que concuerdan con lo reportado por el AFC en el presente estudio.
Aun cuando es una escala que ofrece una puntuación general (suma de todos los ítems), también ofrece evaluación de posibles casos al emplear un punto de corte que debe determinarse según la media total obtenida en cada contexto particular de investigación. En este sentido, para el presente estudio, dado que se obtuvo una media > 2,7, el punto de corte 4 ofrece mejor desempeño psicométrico para la identificación de posibles casos23.
Entre los factores que se relacionaron con la presencia de TMC está el sexo; las diferencias observadas en la distribución de los TMC concuerdan con el distinto perfil de alteraciones psicológicas de varones y mujeres24,25. La mayor presencia de trastornos ansiosos, depresivos y de la alimentación en las mujeres se ha corroborado en múltiples investigaciones. Sobre este hecho, algunos estudios han identificado un conjunto de factores que pueden explicar el predominio femenino en los trastornos de ansiedad y depresión, así como las diferencias entre sexos en la presencia de otros trastornos26, como la influencia de factores socioculturales (mayores disposición y facilidad de la mujeres para reportar y admitir sentimientos depresivos y ansiosos y la multiplicidad de roles en la familia), biológicos (predisposición genética, hormonas sexuales, reactividad endocrina al estrés, sistemas de neurotransmisión y determinantes neuropsicológicos)25 y la forma de expresión de los trastornos depresivos en los varones25,27. Sin embargo, hay consenso en que no se puede explicar todas las diferencias por sexo solo con los factores psicosociales y socioculturales y, dada la concordancia de hallazgos entre los diferentes grupos culturales, se podría concluir que las diferencias por sexo en la ocurrencia de los trastornos psiquiátricos están mediadas en gran parte por variables psicobiológicas26.
La presencia de conflictos es otro factor que se relacionó con los TMC. Diversos estudios reportan la presencia de estresores que se asociaron con la depresión 28, como el fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbación familiar por separación, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, sobreprotección de los padres, conflictos con los hermanos, nacimiento de un hermano y conflictos con los vecinos. Además de estos factores, la presencia de estresores que se asocian a tareas de la adolescencia, pero también el ingreso a la educación universitaria, supone exigencias y desafíos particulares. El tránsito por la universidad representa para muchos jóvenes una experiencia compleja, en la que se ponen en juego diversas competencias y habilidades para alcanzar los objetivos de formación profesional. Los alumnos se enfrentan a estresores diversos y progresivos, como responder a mayores exigencias académicas, cambios en la red de apoyo social, exigencia de mayor autonomía y protagonismo, fracaso vocacional o académico, desarraigo y vivir solos si provienen de provincia, etc., todos ellos factores que podrían aumentar el riesgo de síntomas clínicos29.
Los resultados del presente estudio también indican que los antecedentes de abuso o maltrato son un factor que explica la alta ocurrencia de TMC. Esto se respalda en la literatura que señala que los antecedentes traumáticos ocurridos en la infancia30,31 constituirían factores de riesgo frecuentes, inespecíficos y no determinantes de algunas enfermedades como trastornos afectivos, ansiosos y de la alimentación, somatización, trastornos disociativos y abuso de alcohol32,33. Las mujeres que sufren abuso físico o sexual presentan mayor probabilidad de conductas agresivas, depresión, ansiedad o estrés postraumático34. Se estima que, a largo plazo, el riesgo de tentativa de suicidio de los adolescentes maltratados es 5 veces mayor que el de quienes no han sufrido maltrato en la infancia31.
El diseño transversal de este estudio puede implicar una limitación, que radica en la medición simultánea de la exposición y el desenlace, lo cual impide establecer relaciones causales entre las asociaciones encontradas. Por otro lado, el objetivo de este estudio se restringió a la evaluación de respuestas, dada la estructura del cuestionario aplicado, que permite la detección de síntomas de TMC, pero no establecer un diagnóstico formal. Debido a ello, es necesario llevar a cabo estudios longitudinales que incluyan entrevista psiquiátrica (patrón de referencia) para la detección de TMC. A pesar de estas posibles limitaciones, los resultados del presente estudio apoyan la hipótesis de que deben adoptarse medidas preventivas en la población.
En conclusión, y sin establecer una relación lineal ni exclusiva, es posible vincular la elevada ocurrencia de TMC con la presencia de conflictos familiares, ser mujer, historia de abuso, conflictos y situaciones problemáticas. Estos factores deben ser cuidadosamente evaluados para la predicción del bienestar de los estudiantes durante su formación.
La alta prevalencia de TMC encontrada en este estudio señala que deben adoptarse medidas preventivas a corto plazo, como apoyo psicopedagógico continuo para estudiantes e intervención psicológica para estudiantes (y familiares) que reportan haber sufrido abusos en el pasado. Además, los futuros profesionales de la salud deben tomar conciencia de la importancia de mantener su salud física y mental, la cual puede tener impacto en su capacidad de asistencia al paciente.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
