Introducción

Existen diferentes perspectivas para la comprensión del com portamiento, el desarrollo y la psicopatologia del ser humano, no solo desde el punto de vista médico, sino psicológico, antro pológico, social, pedagógico y filosófico, entre otros.

Desde el punto de vista médico, se han creado clasificacio nes como el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) y el capítulo de trastornos mentales de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE).

En psiquiatría de niños y adolescentes, la diferencia de las perspectivas se hace aún más evidente, ya que los diagnósticos pueden cambiar conforme el niño va creciendo y, en mayor o menor medida, todos los enfoques deben tener en cuenta la influencia ambiental y familiar.

Existen conceptos inherentes a la infancia y la adoles cencia, como la disarmonía y la evolutividad, que hacen fundamental tomar al individuo completo, esto es lo sano y lo patológico, así como la organización subyacente, conside rando también las relaciones objetales y el vínculo.

Dada la heterogeneidad, han surgido formas diferentes de concebir y abordar el desarrollo psicoafectivo, el comporta miento y la psicopatologia infantil. La Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente, ver sión revisada-2000 (CFTMEA-VR 2000), clasificación específica para la comprensión de la enfermedad psiquiátrica en niños y adolescentes, es de inspiración psicodinámica y se inscribe en una perspectiva pluridimensional y da cabida a las diversas corrientes de la psiquiatría. El diagnóstico por medio de esta clasificación se realiza bajo la directriz que ofrece la reflexión clínico psicopatológica, es decir, se toma en consideración tanto los síntomas como el lugar que ocupan en la econo mía psíquica del sujeto. Es una clasificación biaxial que en el eje I permite establecer las categorías principales, que corres ponden a la organización de personalidad de base (psicosis, neurosis, trastorno límite, trastornos reactivos), seguido de categorías secundarias, que establecen la comorbilidad, si la hay. El eje II abarca los factores orgánicos y los factores y con diciones del entorno. También en esta clasificación se incluye de un Eje Bebé que permite detectar precozmente a los niños en riesgo de desarrollar una organización patológica y centra su mirada en la naturaleza del vínculo con el adulto encargado de su cuidado.

Siendo conscientes de la complejidad de los fenómenos psíquicos al evaluar en niños muy afectados, es fundamen tal la mirada de varios profesionales y la discusión que permita la integración de conceptos que apunten a la aprehensión integral del fenómeno observado. En el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt se ha construido con el paso del tiempo un dispositivo interdisciplinario, denominado «Juntas de autismo y psicosis infantiles-sesiones de observación», conformado por profesionales en psiquiatría infantil, psicolo gía, neuropsicología, terapia ocupacional y terapia de lenguaje, para llevar a cabo el diagnóstico y la propuesta de abordaje terapéutico de estos pacientes. El dispositivo se ha usado para hacer, corroborar, precisar o descartar diagnósticos de autismo, psicosis infantiles y perturbaciones psíquicas graves ligadas a alteraciones en las interacciones precoces y afeccio nes somáticas.

En nuestro país, a la fecha, no existen estudios publicados ni tenemos conocimiento de que se estén realizando investi gaciones que evalúen la concordancia entre observadores en escenarios clínicos similares o en juntas médicas diagnósticas para psicosis infantiles. Tampoco la revisión sistemática de la literatura arrojó estudios de concordancia realizados con base psicoanalítica. La línea de investigación en psicosis infantiles de la Universidad Javeriana surge de la necesidad de transmitir y dar a conocer las vivencias del equipo presente en las sesio nes de observación y la importancia de la discusión para llegar a un diagnóstico que cambiaría la vida del niño y tiene grandes implicaciones pronósticas, en la calidad de vida y el entorno del paciente. En el modelo psicodinámico prevalece la investigación cualitativa. Este estudio es un primer intento a una aproximación cuantitativa que permita un diálogo entre los profesionales que se hacen cargo de la salud mental infantil, desde distintos enfoques, en un lenguaje común.

Métodos

Estudio de pruebas diagnósticas para la evaluación de la concordancia entre observadores del diagnóstico y la organi zación de personalidad a través de videos de pacientes con sospecha de autismo o psicosis infantiles. Para este propósito, el equipo diseñó y aplicó un instrumento basado en conceptos psicodinámicos que permite hacer una aproximación diag nóstica y homogeneizar las variables que tener en cuenta al evaluar a los pacientes.

Selección y edición de videos

Las sesiones de observación del Instituto de Ortopedia Infan til Roosevelt constan de 2 partes: la primera es clínica y tiene 3 momentos, la interacción del niño con los padres o cuida dores, luego la salida de los padres y la respuesta del niño a esta y, finalmente, la interacción privilegiada del niño con un miembro del equipo observador y finalización de la sesión. La segunda parte es la discusión que permite la reflexión clínico-psicopatológica entre los miembros del equipo (fig. 1).

Figura 1 Esquema de las sesiones de observación. 

El instituto cuenta con una base de datos y los videos correspondientes a las sesiones de observación a partir de abril de 2013; a la fecha de inicio del estudio había 48 videos. Antes de iniciarse la sesión, se explica a los padres y/o cuidadores que la sesión será grabada en video para el uso de este mate rial con fines clínicos, estudios de investigación y docentes, siempre velando por la confidencialidad de la identidad del paciente y sus datos personales. Todos los videos utilizados para la elaboración y el desarrollo del presente estudio conta ron con el consentimiento informado de los padres o tutores legales para el momento de la evaluación.

Se seleccionaron en total 10 videos por conveniencia: un colaborador residente de psiquiatría hizo la selección, con el objetivo de que ninguno de los observadores conociera el material audiovisual ni la historia clínica antes de la evalua ción. El colaborador excluyó los videos en que no se mantenía la estructura habitual de las sesiones de observación, sino que por necesidades del paciente o de los familiares se utilizó otra modalidad conocida como consultas terapéuticas^37-40. Se seleccionaron así los primeros 10 videos que conformaron la muestra de este estudio inicial.

Los videos tienen una duración aproximada de 2 h, por lo que se decidió, mediante el consenso entre los investigadores, editarlos para lograr que cada material en observación tuviera una duración final de 20 min, distribuidos así: 5 min a partir del ingreso del paciente, 5 min antes de la salida de los padres, los 5 min siguientes a esta y, por último, los 5 min previos a la finalización de la primera parte de la sesión. El residente de psiquiatría llevó a cabo esta edición.

Recopilación y análisis de datos obtenidos

Se generó una base de datos en Excel con la información reco gida. Para facilitar el proceso posterior de análisis de datos, se discriminó la información por pregunta y se asignó a cada opción de respuesta una categoría. Se calculó el estadístico kappa para cada una de las preguntas y la organización. El estadístico kappa empleado permite evaluar la concordancia de k categorías en n evaluadores; para las preguntas 7 y 8 (tabla 1), por ser de respuesta múltiple, se calculó la concor dancia para cada categoría (véase «Resultados»). El análisis estadístico de la información se realizó con el programa Stata versión 13 (StataCorp.; College Station, Texas, Estados Unidos).

Tabla 1 Instrumento de evaluación. Psicosis: confiabilidad entre evaluadores 

Resultados (tabla 1)

En el 100% de los casos en que el evaluador marcó como res puesta a la pregunta 1 «Posición esquizoparanoide», concluyó que la organización psíquica del niño (según CFTMEA-R 2000) era psicótica.

En el 100% de los casos en que el evaluador marcó como respuesta a la pregunta 1 «Posición depresiva», concluyó que la organización psíquica del niño era neurótica.

Cuando se marcaba la opción «Elabora la posición depresiva», en el 100% de los casos se correspondía con una organización neurótica.

Hay correlación del 90% en las respuestas 2,5 y 6; indepen diente de si la respuesta es positiva o negativa. Esto indica que, cuando el niño tiene una vivencia clara de sí mismo, reconoce a los demás también como personas completas.

Siguiendo esta línea, se encontró una correlación del 100% entre una respuesta negativa en la pregunta 2 y responder que la angustia es psicótica en la pregunta 7. Un niño que no se siente integrado como persona completa está invadido por angustias de tipo psicótico. Tabla 2

Tabla 2 Resultados cuantitativos 

Discusión

Cómo se mencionó en «Introducción», la búsqueda siste mática de la literatura al momento de realizar este estudio no arrojó estudios de concordancia entre evaluadores de diagnóstico de autismo-psicosis infantiles realizados con ins trumentos de base psicoanalítica.

En un estudio realizado por Mahoney et al.⁴¹ en 1998, se encontró que la concordancia entre evaluadores utilizando criterios del DSM-IV variaba significativamente entre catego rías y entre subtipos diagnósticos. El nivel de concordancia se estableció con el valor kappa (K = 0,67) entre los evaluadores, con una concordancia del 91%, para diferenciar a los pacientes con trastorno generalizado del desarrollo (TGD) de aquellos sin él. A pesar de esto, el nivel de concordancia entre evaluadores variaba entre los diferentes subtipos de TGD. En el año 2000, Klin et al.⁴² publicaron una prueba de campo de los criterios diagnósticos del DSM-IV para autismo en la que participaron 977 profesionales clínicos en diferentes áreas y con diferente nivel de formación. Se evaluaron 131 casos de 13 lugares de Norteamérica, 4 de Europa y 4 sitios en Medio Oriente, Asia y Oceanía. En este se encontró concor dancia entre evaluadores para todos los evaluadores en el diagnóstico clínico de autismo frente a no TGD (K = 0,95) y autismo frente a otros TGD (K = 0,81), mientras que el nivel de concordancia se redujo a bueno al comparar autismo y TGD no autístico (K = 0,65). Por otro lado, en este estudio se evidenció que existían variaciones en los niveles de concor dancia al comparar los diagnósticos realizados utilizando los criterios del DSM-IV entre clínicos experimentados y no expe rimentados. Mientras que el nivel de concordancia alcanzó K = 0,84 y una concordancia observada del 98% entre clínicos experimentados, entre los clínicos no experimentados estos índices fueron K = 0,59 y el 80%. Resultó llamativo también que, al examinar los resultados obtenidos, se encontró que en los diagnósticos de clínicos experimentados sin utilizar los criterios del DSM-IV había mejor nivel de concordan cia entre evaluadores que cuando se usan dichos criterios (K = 0,94).

Posteriormente, con el desarrollo de la clasificación diag nóstica DSM-V, en 2012 Huertas et al.⁴³ realizaron un estudio para evaluar la especificidad y la sensibilidad de los criterios diagnósticos del DSM-V para trastornos del espectro autista (TEA) y aquellos de los TGD del DSM-IV. Aunque este no es un estudio diseñado específicamente para detectar la con cordancia entre evaluadores, sí está diseñado de tal forma que se tomaron diagnósticos realizados por clínicos experi mentados (psicólogos y psiquiatras) según los criterios del DSM-IV que los autores evaluaron a la luz de los criterios del DSM-V, y encontraron que el 91% de los pacientes con diagnóstico de TGD según el DSM-IV se identificaron como pacientes con TEA según los criterios del DSM-V. Hay un gran número de estudios, como este que se acaba de citar, lleva dos a cabo para establecer la sensibilidad y la especificidad de los criterios diagnósticos propuestos para los TEA en el DSM-V; sin embargo, no se encontraron estudios diseñados para determinar la concordancia entre evaluadores en el diagnós tico de TEA.

Aunque no se especificaban los criterios utilizados para definir un diagnóstico, se incluyó el estudio realizado por Van Daalen et al.⁴⁴en 2009, en el que se evalúa la concordancia entre evaluadores y la estabilidad del diagnóstico de TEA en niños entre los 14 y los 42 meses. En ese estudio se encon tró un nivel de concordancia entre evaluadores para TEA de k = 0,74 y una concordancia del 87% entre evaluadores psi quiatras. A pesar de estos altos niveles de concordancia, estos se establecen a partir de la aplicación de instrumentos como el ADOS y el ADI, pero no se utilizó una clasificación diagnóstica determinada.

Por último, Garrido⁴⁵ menciona que el equipo de trabajo de Manzano ha realizado varios estudios encaminados a determinar la «fiabilidad» de la evaluación psicopatológica estructural en términos de la CFTMEA⁶ aplicando un instru mento derivado del perfil psicológico desarrollado por Anna Freud. Menciona que en dichos estudios se ha obtenido una «fiabilidad interjueces» entre el 85 y el 95%; sin embargo, no fue posible acceder al estudio detallado ni la metodología uti lizada, pese a habérselo solicitado al autor.

Como equipo investigador, opinamos que los estudios revi sados deben ser considerados, pero no pueden compararse con el estudio actual, ya que su base teórica es diferente.

Una vez recopilados los datos, el equipo se reunió para la discusión y el análisis cualitativo de la información obte nida a partir de los instrumentos. Entre los puntos comunes para todos los evaluadores, se encontró que la tendencia del equipo es a responder las preguntas siempre intentando rescatar los momentos más sanos del niño, a pesar de que se indique que la respuesta debe corresponder a lo que ocurre la mayor parte del tiempo. Consideramos que resultó limitante ver sólo 20 min de cada video, lo que ha eliminado momentos clave para la formulación diagnóstica.

Para el equipo, resultó más fácil coincidir en las respuestas al diligenciar el instrumento cuando se trataba de pacientes con organizaciones psicóticas, lo que suscita la pregunta de si esto ocurre por la gravedad de este diagnóstico y los sínto mas más floridos y constantes, que facilitan la comprensión a través de un video.

En cuanto a la interpretación de resultados cuantitativos, los valores kappa obtenidos tienden a ser bajos. El equipo considera que esta situación puede deberse a que hacer el diagnóstico de un fenómeno clínico tan complejo a partir de un video es muy distinto de la experiencia en vivo de una junta. No se experimentan ni la influencia de la con tratransferencia en igual magnitud ni la posibilidad de una retroalimentación y un «diálogo» con el paciente y su fami lia, no se es partícipe de todos los movimientos psíquicos que se dan en una sesión diagnóstica ni se logra complementar la visión del niño con la percepción de los otros evaluadores. La junta evita que el diagnóstico se guíe por los puntos ciegos de cada observador.

Buscando justificar aún más el punto anterior, el equipo consideró necesario contrastar los resultados de organización obtenidos en este estudio con el diagnóstico clínico que dio la junta de sesión de observación y es el patrón de referencia para el diagnóstico. Al realizar dicha comparación, se encon tró que la junta y el resultado del estudio coincidían cuando se trataba de pacientes con autismo nuclear. Sin embargo, en pacientes con funcionamientos autísticos en respuesta a depresiones graves de tipo anaclítico (funcionamiento, pero no organización autista), la concordancia entre observadores era baja y hubo discrepancia con el diagnóstico que realizó la junta. Consideramos que esto ocurre porque las depresiones muy tempranas truncan el desarrollo y producen repliegues autísticos secundarios.

Otro diagnóstico que arrojó valores kappa más bajos y mayor discrepancia con el diagnóstico de la junta fue el trastorno límite. En este coexisten elementos psicóticos y neuróticos y, por lo tanto, los resultados de la evaluación indi vidual pueden tender a uno u otro polo.

En este estudio se evaluó la concordancia entre los criterios individuales de los evaluadores, todos psiquiatras infantiles que se apoyan en un instrumento que permite plasmar de manera objetiva algunas de las respuestas a los cuestionamientos que cada evaluador se formula. No se trata de una escala ni remplaza el complejo proceso diagnóstico de cada evaluador. Queda abierta la pregunta de si la baja concordan cia puede atribuirse también a una falla en el instrumento diseñado. El hallazgo de una baja concordancia entre evalua dores confirma la necesidad de que una junta sea la que realice el diagnóstico de niños con sospecha de autismo y psicosis infantiles. La concordancia del 100% que se logra en las jun tas (patrón de referencia) es el resultado de la discusión de los miembros de un equipo interdisciplinario (no solo psiquia tras). Es indispensable subrayar que la discrepancia entre los criterios individuales es bienvenida, y la argumentación fun damental para lograr una visión amplia e integradora de los distintos aspectos de funcionamiento psíquico posibles en un sujeto en desarrollo que vive en un contexto particular. De esta manera, se propone un tratamiento individualizado que tiene en cuenta el diagnóstico, pero también las características particulares del individuo y su familia.

Conclusiones

El diagnóstico de un niño con perturbaciones complejas que afectan a diversos aspectos de su personalidad debe realizarlo un equipo multidisciplinario. El fenómeno clínico nuclear (no integración, fragmentación) favorece comprensiones parcia les, mientras un dispositivo grupal permite que cada uno rescate, complemente y haga evidentes los puntos ciegos indi viduales.

Queda clara, pues, la importancia de la puesta en común y la discusión de las consideraciones diagnósticas de cada uno de los miembros de un equipo multidisciplinario para la comprensión del funcionamiento psíquico del paciente que consulta, considerando los aspectos patológicos y los aspectos sanos constituyentes de la organización.

La vivencia de transferencia-contratransferencia es funda mental en el diagnóstico realizado por clínicos con enfoque psicodinámico; por eso tuvo un papel fundamental en el diseño del instrumento de este estudio. Sin embargo, cada uno de los evaluadores expresó la diferencia de dichos fenómenos según se evaluara a través de un video o en la experiencia en vivo. Con los resultados del presente estudio, se puede afirmar que la observación de un paciente por medio de un video puede conducir a un diagnóstico acertado en casos de organizaciones psicóticas, pero no ocurre lo mismo con orga nizaciones límite ni cuadros depresivos graves. En la realidad clínica colombiana, este resultado respalda la posibilidad de orientar a distancia (telemedicina) a profesionales de la salud para definir qué pacientes deben ser vistos en una junta y cuáles no.

La realización de este estudio motiva a la línea de investiga ción a realizar nuevos estudios para comparar la concordancia entre evaluadores durante la sesiones en vivo y mediante videos, un segundo estudio del mismo grupo de pares para evaluar los mismos videos unos años después y otro que compare la sensibilidad diagnóstica de CFTMEA 2012 y el DSM-V.