Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹, la depresión es una de las principales causas de discapacidad y una de las enfermedades mentales con mayor prevalencia en el mundo. Se calcula que la depresión afecta a cerca de 350 millones de personas. En Colombia, el más reciente estudio de salud mental realizado por el Ministerio de Salud² estableció que la prevalencia del trastorno depresivo mayor (TDM) en la población adulta es del 4,3%, mientras que la depresión menor se presenta en un 1% y la distimia en un 0.5%. Estas cifras resultan importantes, en la medida en que demuestran que existe una mayor prevalencia de esta enfermedad en la población colombiana en comparación con otros trastornos mentales.

Dado que los síntomas son tan incapacitantes³, se ha evidenciado en los pacientes el uso de estrategias de afrontamiento desadaptativas, menores logros académicos y ocupacionales, dificultades en las relaciones interpersonales y laborales y, en general, la afectación de las metas propias del ciclo vital⁴. Además de los síntomas, el TDM se ha descrito como una enfermedad multifactorial que integra variables ambientales, contextuales, individuales, genéticas y biológicas que incrementan la vulnerabilidad a la posterior aparición del trastorno^5-7.

Uno de los modelos más comunes en la etiología de la depresión es el modelo de diátesis-estrés, que establece que el desarrollo del TDM es el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales^6-10. La literatura ha mostrado que la depresión alcanza porcentajes de heredabilidad que varían entre el 31 y el 42%⁵. Incluso, en estudios de tipo multigeneracional se ha encontrado que puede incrementarse hasta un 67%¹¹. A pesar de que demuestran las altas tasas de heredabilidad, la mayoría de los estudios indican que la expresión de los genes relacionados con el TDM están muy influidos por factores ambientales como la exposición a eventos estresantes y traumáticos^12,13, que se constituyen en vulnerabilidades ambientales en la etiología del trastorno.

No obstante, haber vivido eventos adversos o estresantes no siempre culmina en depresión. Por esta razón el modelo transaccional del estrés¹⁴ propone que las situaciones estresantes son el resultado de las interacciones entre el sujeto y su entorno, donde el impacto de determinado estresor está mediado por cómo la persona interpreta el suceso y los recursos psicológicos, sociales y culturales que percibe para afrontar dicha situación^15,16. De ahí que Dobson y Dozois⁷ propongan que el TDM es el resultado de la exposición a eventos estresantes frente a los cuales las personas presentan cogniciones desadaptativas. En relación con esto, se plantea el modelo de diátesis cognitiva al estrés, que establece que los pensamientos y las interpretaciones negativas de estos eventos se pueden considerar causas cognitivas del desarrollo de depresión^17,18.

Recientemente, Beck y Bredemeier¹⁹ han afirmado que las percepciones y las evaluaciones negativas precipitan las creencias negativas que refuerzan el establecimiento de esquemas que sesgan el procesamiento de la información. Lo anterior y las reacciones biológicas al estrés, mediadas por variantes genéticas, predisponen al individuo a sufrir cuadros clínicos de depresión.

En este orden de ideas, el procesamiento desadaptativo de la información y las apreciaciones negativas de los eventos vitales en la vida de las personas son determinantes para el desarrollo de depresión^20,21.

Teniendo en cuenta lo anterior, se entiende que un evento estresante es aquel que se caracteriza por ser un cambio repentino y abrupto producido en el contexto al cual se ve expuesta una persona y que trae consigo alteraciones que requieren procesos de ajuste. Estos cambios reciben el nombre de sucesos vitales, los cuales pueden incluir disminución o inestabilidad de los ingresos, muerte de familiares cercanos o amigos, cambio de pareja, separaciones, distanciamiento de seres queridos, pérdida de trabajo o dificultades académicas^22,23. En otras palabras, los sucesos vitales se pueden entender como experiencias objetivas que causan un reajuste sustancial o un grado de cambio que afecta al bienestar físico y psicológico y requiere que la persona lleve a cabo acciones o cambios en su conducta para restablecer el equilibrio perdido¹⁵.

Existen también estresores menores, considerados acontecimientos de menor impacto, aunque presentes con mayor frecuencia en la vida cotidiana. Suelen tener relación con dificultades en el ejercicio de los distintos roles que puede tener una persona, como empleado, padre, pareja o hijo, entre otros. Algunos autores apuntan que este tipo de estrés diario es un mejor predictor de la perturbación de la salud de las personas^22,23, lo cual constituiría un componente importante en el desarrollo de enfermedades mentales. De esta manera, factores como la frecuencia, la intensidad, la valoración y la complejidad del evento estresante generan la acumulación de experiencias negativas de aparente amenaza para los individuos, lo cual constituye una afección de la salud física y mental de la persona^24,25.

Por otro lado, el componente cognitivo asociado con la valoración de los sucesos vitales como estresantes suele estar mediado por los procesos de atribución^26-28, «las causas que las personas aducen para explicar las situaciones que experimentan». Abramson et al. ⁽²⁶ propusieron 3 dimensiones atribucionales: a) internalidad-externalidad (en función de que la causa se encuentre dentro o fuera del propio individuo); b) estabilidad-inestabilidad (en relación con que la causa se mantenga o no en el tiempo), y c) generalidad-especificidad (teniendo en cuenta que la causa afecte a otras áreas de la vida de la persona o, por el contrario, se limite a actuar en la situación concreta que se está evaluando). Estas dimensiones atribucionales pueden clasificarse como estilos positivos (externos, inestables y específicos) o negativos (internos, estables y generales), que son los de interés para la presente investigación, ya que se han asociado tanto con la aparición de síntomas depresivos como con diferentes índices de peor salud física^29,30. Así, la importancia de la atribución o valoración realizada de determinado suceso vital puede resultar más significativa que el hecho en sí, lo cual podría demostrar la relevancia de los estilos explicativos en el desarrollo de un cuadro de TDM.

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo del presente estudio es establecer si la frecuencia de eventos vitales estresantes, el nivel de estrés que generan y la valoración que se hace de ellos (positivo/negativo, controlado/no controlado, esperado/inesperado) predice la aparición de TDM, sobre la base de la hipótesis de que la valoración de los eventos va a tener un peso de predicción mayor que la frecuencia de reporte de eventos. Para dar respuesta se pretende primero, confirmar las diferencias en términos del afecto negativo y síntomas depresivos entre un grupo de pacientes con diagnóstico de TDM de 2 clínicas psiquiátricas de la ciudad de Bogotá y un grupo de control; segundo, establecer si existen diferencias significativas en relación con la frecuencia de eventos estresantes y la valoración de estos (entendida como el grado de estrés percibido, si el evento era esperado o inesperado, controlable o incontrolable y, por último, si era negativo o positivo), así como determinar la varianza explicada por las variables mencionadas, el poder explicativo y el porcentaje de predicción de desarrollo de depresión.

Material y método

Estudio de grupos de casos y controles equiparables estadísticamente por sexo y edad. Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia y secuencial.

Participantes

Los análisis se basaron en una submuestra de 120 casos y 120 controles mayores de 18 años del proyecto: «Estrés percibido y marcadores genéticos y epigenéticos en el trastorno depresivo mayor» -financiado por Colciencias (Convocatoria 712 Ciencia básica)- divididas en 2 grupos:

• Grupo de 120 pacientes (media de edad, 32 años; el 71% mujeres) hospitalizados por TDM en 2 clínicas psiquiátricas de la ciudad de Bogotá. Se utilizaron los criterios diagnósticos del CIE-10 y el DSM-IV-TR. Se excluyó a los pacientes que presentaran algún síndrome mental orgánico que pudiera explicar los síntomas afectivos o tuvieran comorbilidad con abuso o dependencia de sustancias, demencia, trastorno psicótico o trastorno bipolar.

• Grupo control de 120 personas (media de edad, 30 años; el 78% mujeres) provenientes de una comunidad académica y personal asistencial y administrativo de instituciones de salud mental. Para este grupo se descartó la presencia de cualquier diagnóstico relacionado con trastornos mentales con base en la entrevista estructurada MINI y que no tuvieran relación filial con los pacientes. Vale la pena mencionar que ambos grupos son comparables según variables socio-demográficas (tabla 1).

Tabla 1 Variables demográficas de los grupos de casos y de controles y diferencias entre grupos 

Resultados

En relación con las puntuaciones obtenidas en las pruebas de afectividad negativa de depresión (IDER), se encontró que las del grupo de casos son más altas que las del grupo de control (tabla 2), con diferencias estadísticamente significativas.

Tabla 2 Estadísticos descriptivos de la prueba IDER por grupo de estudio y la diferencia entre grupos 

Se llevó a cabo un análisis de regresión logística binaria, utilizando como variable dependiente el diagnóstico de TDM y como variables predictoras la frecuencia de eventos estresantes, el nivel de estrés percibido y la valoración positiva-negativa, controlable-incontrolable y esperado-inesperado. Estas variables se incluyeron una a una en un método de progresión paso a paso.

Para el primer paso se planteó el modelo 1, en el cual solo se incluyó la frecuencia de estresores como variable predictora, y se encontró que explica en un 0,7% la varianza del desarrollo de depresión (p < 0,05). En el siguiente paso se adicionó la variable nivel de estrés, lo que aumentó la explicación de la varianza a un 10%. Es de anotar que la frecuencia de eventos perdió significancia estadística y solo la variable nivel de estrés mostró peso predictivo (modelo 2). Para el tercer paso, se incluyó la variable de la valoración positiva-negativa, lo que incrementó la explicación de la varianza en un 15%, y se evidenció que solo las 2 variables relacionadas con grado y valoración de estrés incluidas en el modelo son estadísticamente significativas (modelo 3). Luego se introdujo la variable de valoración esperado-inesperado (modelo 4), y se encontró que la varianza no cambió con respecto al inmediatamente anterior (15%) y además esta variable no mostró significancia estadística. Al introducir la variable de valoración controlable-incontrolable, la varianza se incrementó en un 21% y fue estadísticamente significativo (modelo 5). Es de resaltar que las variables frecuencia de eventos y percepción del evento como esperado-inesperado no aportan al modelo de manera significativa. Dado este resultado, se decidió evaluar un último modelo tomando las variables con las odds más altas (nivel de estrés, valoración positiva-negativa y controlable-incontrolable), estableciendo también un porcentaje de varianza explicada del 21% (modelo 6). Este modelo mostró un índice de Akaike más bajo que los modelos previamente analizados, siendo este el modelo que presenta más parsimonia.

En la tabla 3 se pueden observar los resultados de la regresión. A medida que se introducen las variables, se aumenta el porcentaje de varianza explicada y disminuyen la varianza residual y el índice de Akaike.

Tabla 3 Resultados de la regresión logística binaria para depresión 

Discusión

El objetivo principal es establecer si la frecuencia de eventos vitales estresantes y la valoración que se les da está asociado con la presencia de TDM. Los resultados mostraron que la valoración que los pacientes dan a los eventos estresantes tiene más peso que el número de eventos vividos. En relación con la valoración que hacen del evento, tiene mayor poder predictivo la atribución de no controlar del evento, seguido de su valoración como negativo. Además, se evidenció que la valoración de un acontecimiento como inesperado no se asocia con el trastorno.

Los resultados obtenidos son acordes con la hipótesis planteada con respecto a los eventos vitales estresantes en tanto demuestran que la población clínica reporta una percepción de estrés significativamente mayor. Esto se ha confirmado en estudios previos como el de Mazurka et al. ⁽³⁶, quienes reportaron que los pacientes deprimidos presentan un mayornúmero de sucesos y de grado de estrés. Asimismo, Veytia et al. ⁽³³ demostraron en una población mexicana que los sucesos vitales estresantes se relacionan con la presencia de síntomas de depresión.

No obstante, la literatura también ha establecido que existe una relación entre la valoración que reciben dichos eventos estresantes y la presencia de síntomas de TDM^16,18,27,29, lo cual se confirma con los resultados de este estudio, que están en consonancia con lo expuesto por Abramson et al. ⁽²⁶ en su teoría atribucional y la relación que plantean entre este estilo atribucional y la presencia de síntomas depresivos. Autores como Noriega et al. ⁽²⁴, Sanjuán y Magallares²⁸ y Rietschel et al. ⁽³⁷ plantean que la atribución o clasificación que una persona hace de un evento estresante es más significativa en la predicción de mayores niveles de depresión que el reporte del evento. Los hallazgos de los estudios de Soria et al. ⁽³⁰ y de San Juan y Magallares²⁹ resaltan que la atribución de incontrolabilidad a los sucesos vitales estresantes influye en que se presenten estados asociados con el TDM. Así, los eventos estresantes reportados con baja percepción de control y negativos brindan una mayor explicación del modelo. Como exponen Soria et al. ⁽³⁰ en su estudio, la atribución o explicación de los acontecimientos vitales negativos como incontrolables influye en que se generen expectativas de desesperanza que podrían facilitar un TDM. Estos hallazgos también concuerdan con los resultados de nuestro estudio.

Además, autores como Neupert et al. ⁽³⁸ plantean que, a mayor percepción de control, menor malestar físico y emocional frente a eventos vitales estresantes. De esta forma, la percepción de control que pueda tener una persona frente a una serie de sucesos vitales es un importante factor protector del cual parecen carecer los pacientes estudiados en esta investigación. Esto corrobora los resultados obtenidos, ya que permite evidenciar la diferencia que existe entre tener una percepción de control baja o alta.

Ahora bien, con respecto al hallazgo de que la valoración de un acontecimiento estresante como inesperado no contribuye, se puede mencionar que, en la literatura, esta variable se ha asociado con cuadros de ansiedad^39,40. Según Havranek et al. ⁽⁴¹, la falta de controlabilidad y la imprevisibilidad de los eventos no solo tienen efectos separados, sino también de interacción, en medidas de ansiedad en individuos susceptibles y podrían proporcionar información sobre la comorbilidad entre ansiedad y depresión.

Entre las limitaciones de este estudio, es necesario mencionar que la evaluación de eventos vitales estresantes se hizo por medio de cuestionarios sobre situaciones retrospectivos, lo cual podría favorecer un sesgo de memoria. Por otra parte, cabe resaltar como una fortaleza de este estudio el hecho de que se haya tomado población clínica con TDM hospitalizada. Sin embargo, este aspecto trae consigo una consideración para la interpretación de los resultados, por una posible sobrestimación de los sucesos vitales dado su estado clínico, con presencia de afectividad negativa aumentada. Para mitigar este sesgo, los cuestionarios se aplicaron después del periodo inicial de hospitalización, una vez se encontraban fuera de la unidad de cuidado agudo en la zona hospitalaria general. Para futuros estudios, se podría ejercer un mayor control de esta limitación incluyendo una fase de seguimiento con una segunda aplicación del cuestionario en una cita de control tras el alta y comparando las valoraciones dadas. Esto podría alimentar de nuevo el debate de si los sucesos vitales deben conceptualizarse como una característica de la persona, más que del ambiente, como propuso Kasl⁴². Igualmente podría mencionarse un sesgo de selección de los controles si las razones individuales de participar en el estudio tuvieran relación con la búsqueda de ayuda. Este sesgo se disminuyó con la aplicación de la entrevista estructurada MINI, para descartar síntomas clínicos. Y finalmente es importante mencionar que todos los psicólogos que realizaron la entrevista y la aplicación de los cuestionarios conocían de qué grupo era cada participante.

Conclusiones

El presente estudio tiene como propósito la explicación del TDM teniendo en cuenta la teoría atribucional y el modelo de diátesis cognitiva al estrés. Las diferencias significativas en el reporte de frecuencia e intensidad de los sucesos vitales estresantes están en consonancia con estos modelos. Los resultados obtenidos con respecto al valor predictivo de las variables estudiadas estudiadas relacionadas con confirman la importancia de la valoración de los sucesos vitales como predictors de TDM. Se evidenció que, más allá de la frecuencia de eventos estresantes reportados, los pacientes diagnosticados con TDM presentan una mayor valoración de ausencia de control sobre la situación en comparación con la población general sin TDM. Estos resultados deberían ser tenidos en cuenta en la construcción de planes de intervención enfatizando en la revaloración de los eventos vitales estresantes. Asímismo, es un aspecto importante para el diseño de programas de prevención de los trastornos depresivos y la promoción de la salud mental.