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Introducción
El trauma y la violencia son problemas de salud pública generalizados, dañinos y costosos. No tienen límites en cuanto a edad, sexo, nivel socioeconómico, raza, etnia u orientación sexual. El trauma es una experiencia común entre adultos y niños en las poblaciones de todo el mundo y es especialmente común en las vidas de las personas con trastornos mentales y por uso de sustancias. Por esta razón, es necesario abordar el trauma como un antecedente importante dentro de la atención integral en salud y en los procesos de recuperación y rehabilitación1.
La exposición a eventos traumáticos varía ampliamente según los contextos donde se estudie. Se han reportado prevalencias en la población general que varían entre el 60,6 y el 90,0%2; en Colombia, el 40,2% de los adultos entre los 18 y los 44 años y el 41,4% de los adultos de 45 o más años han sufrido por lo menos 1 evento traumático y un tercio de los que han estado expuestos a violencia intrafamiliar reportan trauma psicológico3.
En un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) llevado a cabo en 21 países, más del 10% de los encuestados declararon que habían sido testigos de actos violentos; el 21,8% había sufrido violencia interpersonal; el 18,8%, accidentes; el 17,7%, exposición a conflictos bélicos, y el 16,2%, eventos traumáticos relacionados con seres queridos4.
La literatura confirma la mayor prevalencia de trastornos mentales en poblaciones expuestas a eventos traumáticos5. Se han propuesto 3 teorías generales de la relación entre trastornos mentales y eventos vitales: a) la teoría cuantitativa (Holmes et al. (6, 1967), la cual propone un efecto acumulativo del modelo de estrés, en el que la cantidad y el peso de los eventos vitales, pero no su cualidad o su significado, están relacionados con psicopatología; b) la teoría cualitativa (Paykel7, 1971), la cual propone que no es el cambio relacionado con el trauma en sí mismo, sino lo indeseable del cambio, lo que genera el estrés y las consecuencias adversas de este, y c) teoría cualitativa específica (Seligman8, 1967), que indica que hay eventos específicos que determinan afecciones específicas.
Colombia es un país sometido a situaciones de violencia, algunas de ellas, enmarcadas en el conflicto social armado que por 60 años ha enfrentado a los colombianos como guerrilleros, narcotraficantes, paramilitares, fuerzas armadas o población civil, dejando miles de muertos, desaparecidos y desplazados9. La violencia en Colombia ha ocupado los primeros lugares como causa de muertes, hospitalizaciones, atención en urgencias e incapacidad10.
Entre 1998 y 2012, se produjeron 331.470 homicidios, con un promedio de 22.098 homicidios por año11. Actualmente están registradas 8.307.777 víctimas del conflicto armado y el país cuenta 7,4 millones de desplazados internos, lo cual solo recientemente se ha superado por la guerra en Siria12.
Las situaciones de trauma y violencia ofrecen la oportunidad de examinar cómo se relacionan estos eventos con los trastornos mentales. En este contexto, Itagüí-Antioquia se ha identificado en la últimas 3 décadas como un municipio con altas tasas de homicidios, criminalidad y violencia intrafamiliar13.
El objetivo de este estudio es comparar la prevalencia y las características sociodemográficas de algunos trastornos mentales desde la perspectiva de 5 grupos de eventos traumáticos y de violencia en población general de Itagüí-Antioquia.
Material y métodos
Diseño del estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de prevalencia, a partir de fuente de información secundaria del estudio Salud Mental Itagüí14, un estudio poblacional que aplicó la metodología del World Mental Health Survey, lo que permitió estimar como principales indicadores de resultado la frecuencia de los trastornos mentales estudiados mediante las proporciones de prevalencia de vida, en los últimos 12 meses y en los últimos 30 días, según los criterios del DSM-IV. La entrevista se aplicó cara a cara en el hogar.
Caracterización del municipio de Itagüí
El municipio de Itagüí, uno de los más pequeños y más densamente poblados de Colombia, abarca 21,09 km2. Para el año 2012, según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), la población era de 258.520 habitantes, de los que el 91% residía en zona urbana. En cuanto a la distribución por grupos de edad, el 4% eran menores de 5 años; el 24%, menores de 15; el 9%, mayores de 60; el 9%, población adolescente de 15-19 años, y el 34%, mujeres fértiles entre 10 y 49 años. El 47,7% de la población se encuentra en el estrato socioeconómico medio bajo, seguido por el bajo (42,8%) y el bajo-bajo (6,8%). La tasa de desempleo de varones y mujeres en zona urbana fue del 10,9% y en zona rural, del 12,5%. La tasa de mortalidad general del año 2011 fue de 4,7/1.000 habitantes. La principal causa de muerte en el 2011 fueron las enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades respiratorias; las agresiones (homicidios) fueron la principal causa de muerte entre la población joven.
Población de estudio
Se trata de personas de la población general no institucionalizada, residente en el área urbana, con hogar fijo en el municipio de Itagüí en el año 2012 y con edades entre los 13 y los 65 años seleccionadas al azar.
Criterios
Los criterios de inclusión fueron: a) antecedente de evento traumático en la vida; b) edad de 13 a 65 años, y c) ambos sexos. El criterio de exclusión fue la falta de información sobre las variables del estudio. Para el estudio, se define caso como la persona que respondiera afirmativamente a cualquiera de las preguntas que indagaban por 21 eventos traumáticos incluidos en este estudio y que la entrevista CIDI introducía de la siguiente forma: «En la siguiente parte de la entrevista vamos a hablar de acontecimientos muy estresantes que pueden haberle ocurrido a lo largo de la vida...». En la tabla 1 se puede observar cómo se agruparon los diversos eventos traumáticos y relacionados con violencia.
Tamaño de la muestra
El tamaño de la muestra se calculó con la fórmula para la estimación de una proporción poblacional, para lo que se utilizó un nivel de confianza del 99%, una precisión del 5% y una prevalencia estimada del 5,9%, prevalencia anual esperada para depresión según los resultados del Primer Estudio de Salud Mental, Medellín 2011-2012. El tamaño muestral calculado fue de 900 personas consideradas como unidades finales para el análisis del estudio. La encuesta finalmente se aplicó a 896 personas de diferentes estratos socioeconómicos en las 6 comunas de Itagüí. Se entrevistó en cada casa seleccionada.
Instrumento
Se aplicó la entrevista CIDI-OMS, entrevista psiquiátrica altamente estructurada que permite realizar diagnósticos de trastornos psiquiátricos según los criterios del DSM-IV. Para este estudio, se usó la versión CIDI-CAPI empleada en el Primer Estudio de Salud Mental, Medellín15. La entrevista CIDI comprende 2 etapas: la primera tamiza cualquier trastorno mental. En caso de que resulte positivo, el entrevistado pasa a la segunda etapa. De los entrevistados que dieron negativo en la primera etapa, se seleccionó al azar al 25% para aplicarles la segunda etapa y garantizar un número adecuado de posibles casos y controles. Aplica la entrevista personal lego en salud mental entrenado por el equipo de investigadores. La encuesta tiene una duración de aproximadamente 2 h, que depende del número de respuestas afirmativas de cada entrevistado.
Variables
Para el estudio, la variable dependiente fue el antecedente de evento traumático en la vida. Los acontecimientos traumáticos tamizados en la entrevista CIDI se agruparon en 5 categorías: a) situaciones relacionadas con el conflicto armado colombiano; b) violencia intrafamiliar; c) violencia sexual; d) otras violencias, y e) traumas. En la tabla 1 se presentan las situaciones traumáticas que conforman cada grupo. Otras variables incluidas en el estudio fueron: sociodemográficas (edad, sexo, nivel educativo, estado civil) y clínicas psiquiátricas (trastornos afectivos, trastornos ansiosos, trastornos por uso de sustancias, trastornos de inicio en la niñez y adolescencia y comportamiento suicida: ideas, planes e intentos suicidas).
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas. Como indicadores epidemiológicos, se utilizaron las prevalencias de trastornos mentales en los 5 grupos de eventos traumáticos en la población de estudio. Como la variable edad no tuvo una distribución normal, se presenta la mediana [intervalo intercuartílico]. Las variables cualitativas se presentan como frecuencias absolutas y relativas. Se buscaron diferencias estadísticamente significativas en las prevalencias de los trastornos mentales en los 5 grupos de eventos traumáticos mediante la prueba de la x 2, y se estableció un nivel de significación estadística del 5% (p < 0,05).
Sesgos
Los sesgos en que pudo incurrir este estudio son: a) de selección, que se minimizó por el diseño muestral con probabilidad de selección igual hasta el nivel de hogar; el diseño seleccionado fue probabilístico y multietápico en población general no institucionalizada, y b) de información, que se minimizó al utilizar la entrevista estructura CIDI, empleada en el estudio mundial de salud mental y con las adecuadas validez, sensibilidad y especificidad para los trastornos mentales que incluye. La versión empleada en este estudio ya se usó en el primer estudio de salud mental, Medellín y fue validada lingüística y culturalmente15. Este manuscrito fue revisado para su publicación con las guías STROBE para estudios observacionales16.
Consideraciones éticas
Esta investigación fue aprobada por el Comité de Investigación Universitario. Según la resolución 8430 de Colombia, esta investigación se clasifica como «sin riesgo». El estudio primario solicitó consentimiento informado a los mayores de edad y se solicitó asentimiento a los menores de edad y el consentimiento informado a sus padres o tutores; se garantizó en todo momento la confidencialidad de la información analizada. La información se analizó con el software SPSS versión 21.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos), licencia amparada por la Universidad CES.
Resultados
Se incluyó a 294 personas de las que se obtuvo información completa de todas las variables de estudio. Se evaluó a las personas según el evento traumático que identificaron como el de mayor importancia traumática en sus vidas. La edad al producirse estos eventos traumáticos estuvo entre los 7 y los 18 años (tabla 2). Al comparar las variables sociodemográficas en los diferentes grupos de acontecimientos traumáticos, se encontraron diferencias por sexo en los grupos de violencia sexual e intrafamiliar, en los que el 86 y el 66% eran mujeres. En las demás variables sociodemográficas no se observaron diferencias significativas entre los grupos (tabla 3).
Tabla 2 Características sociodemográficas de la población de estudios según grupo de trauma y violencia
Tabla 3 Estadísticos descriptivos de la edad al producirse el evento traumático, por grupos de trauma y violencia
Prevalencias de trastornos mentales según edad y evento traumático
En cada grupo de eventos traumáticos, se determinó la prevalencia de los trastornos mentales incluidos. Se segmentó la población en 2 grupos de edad, ≤ 13 y ≥ 14 años (tabla 4 y tabla 5).
Trastornos mentales en población con evento traumático ocurrido hasta los 13 años
Evento traumático relacionado con conflicto armado colombiano
En este grupo, se encontraron altas prevalencias de los diferentes trastornos mentales. Cuando se observa por trastornos mentales agrupados, se encontró que los trastornos de ansiedad presentaban la mayor prevalencia (el 55,2% de las personas con este tipo de trauma). Por trastornos individuales, la depresión mayor alcanzó una prevalencia del 48,3%, seguida por el trastorno negativista desafiante (37,9%) y la ideación suicida (34,5%).
Violencia intrafamiliar
Entre los trastornos mentales agrupados, el comportamiento suicida tuvo la más alta prevalencia (30,2%). Individualmente, destacaron la ideación suicida (30,2%) y la depresión mayor (23,3%).
Otras violencias
Por grupos de trastornos mentales, destacó la prevalencia del comportamiento suicida (40,7%). Individualmente, el trastorno de conducta (18,5%).
Otros traumas
Por grupos de trastornos, destacan los trastornos de ansiedad con el 31,4%. Individualmente, la ideación suicida (25,7%), seguida por la depresión mayor (20%), el trastorno por uso de drogas y el trastorno por estrés postraumático (14,3%).
Violencia sexual
En este grupo se encontró la más alta prevalencia de comportamiento suicida, del 65,5%. Entre los trastornos individuales, la depresión mayor y el trastorno negativista desafiante destacaron con el 20,7% de prevalencia.
En el grupo de eventos traumáticos relacionados con el conflicto armado, se observaron prevalencias del 31,0% de trastorno por estrés postraumático y del 17,2% de trastorno de ansiedad por separación, lo cual determinó una diferencia significativa con los demás grupos de eventos traumáticos (p = 0,013 y p = 0,001). La depresión mayor en el grupo relacionado con el conflicto armado tuvo una prevalencia del 48,3%, con diferencia significativa frente a los demás grupos (p = 0,015).
Todas las prevalencias de los trastornos de inicio en la infancia mostraron diferencias significas en el grupo de violencia relacionada con el conflicto armado (p < 0,0001). En los trastornos por uso de sustancias, no se observó diferencia significativa entre los grupos. Las prevalencias de trastorno por uso de drogas estuvieron en el 14,3% del grupo de otros traumas y el 13,8% del de violencia relacionada con el conflicto armado colombiano. La prevalencia de ideación suicida (65,0%) fue significativamente mayor en el grupo de violencia sexual (p = 0,006).
Trastornos mentales en población con evento traumático ocurrido a los 14 o más años
Evento traumático relacionado con el conflicto armado colombiano
Los trastornos mentales agrupados con mayor prevalencia en este grupo fueron los trastornos afectivos (45,5%). Individualmente, la depresión mayor (34,1%), el estrés postraumático (31,8%) y la ideación suicida (29,5%) fueron los de más alta prevalencia.
Violencia intrafamiliar
En este grupo traumático, los trastornos mentales agrupados más prevalentes fueron los trastornos de ansiedad (61,1%). Por separado, la depresión mayor (38,9%), el estrés postraumático (27,8%) y los trastornos por uso de alcohol (22,2%).
Otras violencias
Los trastornos de ansiedad agrupados fueron los de mayor prevalencia (34,4%). La ideación suicida (30,6%), la depresión mayor (22,9%) y el estrés postraumático (15,9%) lo fueron individualmente.
Otros traumas
Los trastornos de ansiedad agrupados tuvieron la más alta prevalencia (42,9%). Por separado, la ideación suicida (28,6%), la depresión mayor (27,6%) y el trastorno de estrés postraumático (16,3%.
Violencia sexual
Los trastornos de ansiedad agrupados mostraron la mayor prevalencia (57,1%). Individualmente, la ideación suicida (42,9%), la fobia específica (35,7%), la depresión mayor (28,6%) y los trastornos por uso de alcohol (21,4%).
En este grupo de edad, solo en el grupo de violencia intrafamiliar se encontró diferencia significativa en distimia, con una prevalencia del 5,6% (p = 0,002). En la tabla 4 se toman las mayores prevalencias de cada trastorno mental según la categoría del trauma y se comparan por grupos de edad (≤ 13 y ≥ 14 años).
Discusión
Este estudio poblacional con personas entre 13 y 65 años exploró la ocurrencia de eventos traumáticos y la presencia de trastornos mentales. Los resultados son representativos de la población general. El principal hallazgo de este estudio es la alta prevalencia de trastornos mentales en los expuestos a situaciones traumáticas a lo largo de la vida. Estas prevalencias fueron mayores en el grupo que sufrió el trauma a edad ≤ 13 años, donde se observaron diferencias significativas en algunas categorías de eventos traumáticos, como la violencia por conflicto armado y la violencia sexual. Estos hallazgos coinciden con estudios que han señalado la exposición a trauma en la niñez como un factor de riesgo de enfermedad mental14,17.
En un metanálisis reciente, Hughes et al. (18 encontraron que la exposición a 4 eventos vitales se asocia con un incremento en el riesgo de mala salud mental, física y sexual, uso de sustancias, exposición a violencia en calidad de víctima o victimario e inactividad física; por lo tanto, los efectos de experiencias traumáticas tempranas son profundas y difusas. Este estudio permite observar la temprana exposición a diversas formas de violencias y traumas.
Trastorno de estrés postraumático y eventos traumáticos
En un estudio con refugiados sirios, Cheung et al. (19 encontraron una prevalencia de trastorno por estrés postraumático del 43,0%, frente al 5,52% de ansiedad y el 5,69% de depresión. Estos resultados difieren de los nuestros pues, si bien la depresión y el estrés postraumático tuvieron altas prevalencias, en el nuestro fue mayor la prevalencia de depresión (el 38,9 frente al 27,8%).
Wright et al. (20, en un estudio que incluyó a 301 adolescentes, encontraron que el antecedente de negligencia y abuso emocional en la niñez se asociaron significativamente con síntomas de depresión y ansiedad. En nuestro estudio encontramos que, entre los niños con algún evento traumático en los primeros 13 años de vida, el 24,1% de los sometidos a violencia intrafamiliar tenían algún trastorno de ansiedad. En la Encuesta de Salud Mental de 2015, el riesgo de los adultos de 45 y más años expuestos a eventos traumáticos en Colombia es del 3,12% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2,36%-4,12%) y en los de 18-44 años, del 3,29% (IC95%, 2,57%-4,21%)21.
Depresión mayor y eventos traumáticos
En nuestro estudio, las mayores prevalencias de depresión se asociaron en el grupo de traumas ocurridos hasta los 13 años con situaciones relacionadas con el conflicto armado colombiano, y en los mayores de 14, con violencia intrafamiliar. Hasta hace poco, se consideraba que los niños pequeños no recordaban o no entendían la exposición a eventos traumáticos22; sin embargo, cada vez resultan más claros los efectos de la guerra, el trauma y el conflicto armado en los más jóvenes23.
En un estudio de Vitriol et al., un 50-80% de los adultos que consultaban por depresión identificaron por lo menos 1 evento traumático en la infancia24,25. Horesh et al. (26 realizaron un estudio de eventos estresantes en la vida y depresión, y encontraron que los eventos relacionados con pérdidas afectivas eran significativamente mayores en el grupo de depresión (p < 0,05).
Comportamiento suicida y eventos traumáticos
El comportamiento suicida se ha asociado con exposición a eventos traumáticos y violencia. Algunos mecanismos propuestos son la perturbación que los traumas generan en las relaciones interpersonales y la confianza presente y futura frente a los vínculos sociales27.
En nuestro estudio, la mayor prevalencia de comportamiento suicida se observó en el grupo de violencia sexual, en el que 4/10 personas habían tenido comportamiento suicida y 2/5 cometieron un intento suicida, similar a lo reportado en un estudio28 en el cual la exposición a múltiples eventos traumáticos en la niñez se asoció con intentos de suicido (odds ratio [OR] = 30,14; IC95%, 14,73-61,67).
Trastorno por uso de sustancias y eventos traumáticos
Las experiencias estresantes de la vida se han asociado con trastornos por consumo de alcohol29. En nuestro estudio la violencia intrafamiliar se asoció con la mayor prevalencia de trastorno por uso de alcohol, seguida de la de violencia sexual. Esta asociación entre trauma y trastorno por sustancias se ha reportado principalmente en mujeres30.
En un estudio en población general, Kim et al. (31 incluyeron a 22.147 personas que habían consumido licor en los últimos 12 meses. Aquellos con el antecedente de exposición a 3 o más eventos estresantes tenían mayor asociación con dependencia al alcohol (OR = 3,15; IC95%, 2,30-4,33). En nuestro estudio, se encontró que 1/4 personas expuestas a situaciones relacionadas con el conflicto armado a edades ≤ 13 años tenía trastorno por consumo de alcohol.
En cuanto a la exposición a eventos traumáticos y uso de drogas, Carliner et al. (32 evaluaron 9.956 adolescentes y encontraron que la exposición a un evento traumático antes de los 11 años se asociaba con mayor riesgo de consumo de marihuana (riesgo relativo [RR] = 1,50; IC95%, 1,33-1,69), cocaína (RR = 2,78; IC95%, 1,95-3,97) y múltiples drogas (RR = 1,74; IC95%, 1,37-2,20). En nuestro estudio se encontraron las prevalencias más altas de trastorno por consumo de drogas en los expuestos a otros traumas y al conflicto armado antes de los 14 años.
Los hallazgos de este estudio deben interpretarse a la luz de las siguientes limitaciones. Primero, no se investigó en este estudio sobre todos los potenciales tipos de traumas a los que se puede enfrentar una persona; si bien se incluyeron 21 tipos de eventos traumáticos, no se incluyeron todos los traumas asociados con trastornos mentales. Segundo, no se evaluó el tiempo de exposición a los eventos traumáticos; sin embargo, por la naturaleza misma de los eventos traumáticos evaluados, en algunos casos una única exposición es suficiente, como ocurre con la violencia sexual. Tercero, tanto los eventos traumáticos como los trastornos mentales se basaron en lo declarado por el entrevistado, lo cual puede estar influido por sesgos de memoria; si bien se permitió un ambiente privado y tranquilo con garantía del anonimato que favorecía la confianza para revelar los eventos y síntomas mentales, no se puede garantizar la fidelidad del recuerdo. Cuarto, algunos trastornos mentales asociados con eventos traumáticos no fueron considerados -como por ejemplo el trastorno límite de la personalidad y la esquizofrenia-, porque la base de datos empleada no incluía estos diagnósticos. Quinto, por tratarse de un estudio transversal, no se puede hablar de causalidad entre los eventos traumáticos y los trastornos mentales. Y sexto, el diseño muestral del estudio primario tenía una finalidad diferente de la del estudio actual.
A pesar de estas limitaciones, este estudio provee información valiosa relacionada con eventos traumáticos en la vida y la ocurrencia de trastornos mentales.
Finalmente, los hallazgos de este estudio son coherentes con la literatura científica relacionada con el tema, que coincide en señalar la exposición a eventos traumáticos en la vida, particularmente en la niñez, como un factor clave asociado con desenlaces negativos en salud mental. Si bien se ha ido ganando conciencia sobre el impacto de la violencia sexual y la violencia relacionada con conflicto armado o situaciones de guerra, es importante considerar otros eventos traumáticos como la violencia intrafamiliar e interpersonal como factores que pueden dañar la salud mental de quienes la sufren. Se requieren más estudios locales que exploren las consecuencias de la exposición temprana a traumas y violencias desde el punto de vista de desenlaces de salud mental. Futuras investigaciones podrían buscar la determinación de factores protectores para los expuestos a traumas y violencias.
