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Introducción
Desde la introducción del cuestionario de APGAR familiar en 1978, la dinámica o las relaciones al interior de las familias han cambiado de manera importante con las transformaciones sociopolíticas, en particular las que repercuten en la vida de las mujeres, la regulación de la reproducción y la creciente incorporación a la fuerza de trabajo de los países1. El grupo familiar funcional hace un papel importante en el bienestar general y la salud mental de los adolescentes, pues mitiga los posibles efectos negativos de los estresores normativos y no normativos2. No obstante, las familias con hijos adolescentes con frecuencia muestran relaciones conflictivas entre los miembros debido a las dificultades que aparecen con la consolidación de la identidad personal y la autonomía emocional de los adolescentes3. En consecuencia, la valoración del funcionamiento familiar es necesario en la evaluación integral de adolescentes en el contexto de salud mental, y para ello es necesario contar con una medición válida y confiable2,4.
Smilkstein disenó el cuestionario APGAR familiar para valorar rápidamente la funcionalidad familiar en el contexto de la atención de medicina familiar5. En adolescentes, se conoce poco del desempeño psicométrico del cuestionario APGAR familiar, en particular de hallazgos a partir de análisis factorial confirmatorio (AFC). En Chile, Maddaleno et al. aplicaron una versión del cuestionario APGAR con 3 opciones de respuesta a una muestra de 469 adolescentes, con un promedio de edad de 17 anos, y observaron que el instrumento mostró aceptable validez nomológica, al correlacionar las puntuaciones con varios indicadores de salud mental; no obstante, omitieron informar sobre la confiabilidad tipo consistencia interna y la dimensionalidad6. En Colombia, Forero et al., en un grupo de 91 estudiantes de 11-17 años, observaron en un análisis factorial exploratorio (AFE) que el cuestionario mostró un único factor que explicaba el 55,6% de la varianza total7. Asimismo, Bellón et al., en 656 pacientes adultos de Granada, Espana, el AFE mostró un solo factor del 61,9% de la varianza8. Gómez et al., en 1.321 pacientes de 15-96 anos de un centro de salud de Ciudad de México, observaron un factor del cuestionario para el 52,9% de la varianza9. Más recientemente, una investigación colombiana de Díaz-Cárdenas et al., en 227 adultos de 22-94 anos de un servicio de odontología en Cartagena, informó que el cuestionario APGAR mostraba 2 indicadores de bondad de ajuste que negaban la estructura unidimensional esperada10.
En adolescentes, la evaluación sistemática del funcionamiento familiar es fundamental en atención primaria y salud familiar, dada la relación entre disfunción familiar y desenlaces importantes, como rendimiento académico, síntomas depresivos o consumo de sustancias11. No obstante, es necesario tener certeza sobre la validez de la medición con instrumentos como el cuestionario APGAR familiar, dadas las variaciones significativas en el desempeño de estas escalas según las características sociales y culturales de las personas participantes12-14.
El objetivo de la presente investigación fue confirmar la estructura unidimensional del cuestionario APGAR familiar en adolescentes escolarizados de décimo y undécimo grado de Santa Marta, Colombia.
Métodos
El presente estudio contó con la revisión y aprobación de un comité de ética en investigación. Los padres de familia o tutores firmaron el consentimiento informado y los estudiantes dieron asentimiento voluntario para completar el cuadernillo de investigación, en consonancia con las normas colombianas para investigación en la que participan humanos15.
Se contó con la participación de una muestra de 1.462 estudiantes de décimo y undécimo grado. Se incluyó en la investigación a estudiantes de 13-17 (16,0 ± 0,8) anos, el 60,3% mujeres, el 55,3% estudiantes de décimo grado, residentes en estrato bajo el 49,6% y el 76,1% con disfunción familiar (puntuaciones < 16).
Los participantes diligenciaron en el aula de clases el cuestionario APGAR familiar. Se utilizó la versión adaptada para Colombia de Arias et al. 16 y previamente analizada psicométricamente en un estudio con adolescentes de Bucaramanga7. Este cuestionario se compone de 5 ítems que exploran adaptabilidad (adaptability), cooperación (partnertship), desarrollo (growth), afectividad (affection) y capacidad resolutiva (resolve). Cada ítem ofrece 5 opciones de respuesta (nunca, casi nunca, algunas veces, casi siempre y siempre) que se califican de 0 a 4; en consecuencia, las puntuaciones totales se encuentran entre0y205.
En el AFC se determinaron 5 indicadores de bondad de ajuste: x2, RMSEA (RootMean Square Error of Approximation o raíz del cuadrado medio del error de aproximación), CFI (Comparative Fit Index o índice comparativo de ajuste), TLI (Tucker-Lewis Index o índice de Tucker-Lewis) y SMSR (Standardized Mean Square Residual o residual cuadrada media estandarizada). Se esperaba que los 5 indicadores mostraran valores aceptables para aceptar la estructura unidimensional de cuestionario: x2 con p < 0,05, RMSEA alrededor de 0,06, CFI y TLI > 0,90 y SMSR < 0,0517. Además, se calculó la consistencia interna del factor identificado con los coeficientes de alfa de Cronbach18 y omega de McDonald19. Para estos coeficientes se esperaban valores entre 0,70 y 0,9512-14,20. Los cálculos se realizaron con STATA13.021.
Resultados
Las puntaciones en el cuestionario APGAR familiar observadas estaban entre 0 y 20 (media, 12,4 ± 4,2; mediana, 13 [intervalo intercuartílico, 10-15]). En el AFC, los coeficientes se observaron entre 0,561 y 0,770 y las comunalidades, entre 0,437 y 0,592. En la tabla 1 se presentan todos los coeficientes y la comunalidades. Los estadísticos de bondad de ajuste para el cuestionario fueron x2 = 9,11; gl =5; p = 0,105; RMSEA = 0,024 (intervalo de confianza del 90% [IC90%], 0,0000,048); CFI = 0,998; TLI = 0,996 y SRMR = 0,009.
Tabla 1 Coeficientes, comunalidades y alfa de Cronbach
| Ítem | Coeficientes | Comunalidades | Alfa de Cronbach* |
|---|---|---|---|
| 1. Adaptabilidad | 0,678 | 0,459 | 0,787 |
| 2. Cooperación | 0,770 | 0,592 | 0,765 |
| 3. Desarrollo | 0,659 | 0,434 | 0,789 |
| 4. Afectividad | 0,680 | 0,463 | 0,786 |
| 5. Capacidad resolutiva | 0,561 | 0,437 | 0,790 |
* Si el ítem se omitiera.
En relación con la consistencia interna del cuestionario, el coeficiente alfa de Cronbach fue 0,819 y el coeficiente omega de McDonald, 0,820. En tabla 1 se presenta el alfa de Cronbach con la omisión del ítem.
Discusión
El AFC del cuestionario APGAR en el presente estudio muestra que es una escala con una única dimensión, con excelente consistencia interna, en estudiantes de décimo y undécimo grado de Santa Marta, Colombia.
En el presente estudio, el AFC demostró la estructura unidimensional del cuestionario APGAR en estudiantes adolescentes de 13-17 años. Sin embargo, el hallazgo no se puede comparar con estudios precedentes por la falta de investigaciones con poblaciones en las mismas franjas de edad y la aplicación del AFC como aproximación estadística a la estructura del cuestionario. Únicamente, Díaz-Cárdenas et al. realizaron AFC al patrón de respuesta de 227 adultos en un servicio de odontología, y no lograron demostrar la estructura unidimensional al observar una x2 con probabilidad < 5% (p = 0,001) y RMSEA > 0,06 (0,155; IC90%, 0,107-0,209) 10. En AFC y otras pruebas de desempeño psicométrico, estas divergencias en los hallazgos son habituales según las características demográficas de la población para constructos complejos como la funcionalidad familiar y más si se exploran con un reducido número de ítems22.
La consistencia interna del cuestionario del APGAR familiar en el presente estudio se observó > 0,80 medida con 2 coeficientes, alfa de Cronbach y omega de McDonald. Este dato concuerda con estudios precedentes que informaron valores del coeficiente de alfa de Cronbach entre 0,77 y 0,907-11. Sin embargo, dejan en evidencia la necesidad de usar pruebas más robustas, como el AFC, para garantizar la dimensionalidad de un instrumento de evaluación22,23. Es evidente la dificultad práctica de que los datos empíricos se ajusten a una estructura factorial teorizada con anterioridad22,24,25.
Es importante contar con un instrumento con excelentes indicadores de validez para cuantificar el funcionamiento familiar en adolescentes. La funcionalidad familiar es una variable que considerar en estudios con poblaciones en edad adolescente, puesto que el funcionamiento familiar se asocia en esta población con desenlaces generales como el rendimiento académico y otros relacionados con el bienestar emocional y la salud mental, como el consumo de sustancias legales e ilegales, la presencia de síntomas depresivos y comportamientos autolesivos11,26-29.
Este estudio muestra la estructura unidimensional del cuestionario APGAR familiar en adolescentes estudiantes después de 40 años de la introducción en el contexto clínico, lo que corrobora la validez del instrumento y la utilidad en la cuantificación de la funcionalidad familiar en algunos contextos. La unidimensionalidad es una característica altamente apreciada porque implica que la medición es válida y está centrada en un rasgo único o un alto porcentaje de la varianza de este, sin la distorsión que pueden generar la presencia de rasgos menores accesorios que hacen imprecisa la medición30,31. Sin embargo, los hallazgos del AFC solo tienen validez interna y nunca se pueden generalizar a otras muestras o poblaciones. Es necesaria la comprobación periódica del desempeño de los instrumentos de medición en salud mental24,32.
Se concluye que el cuestionario de APGAR familiar es un instrumento con una clara estructura unidimensional, con alta consistencia interna, en adolescentes estudiantes de décimo y undécimo grado de Santa Marta, Colombia. Estos hallazgos deben corroborarse en investigaciones futuras.
