Introducción

La diabetes es una de las enfermedades más prevalentes, y a nivel mundial se encuentra en alza especialmente en países de medianos ingresos como el nuestro, convirtiéndose en una de las principales pandemias con más de 420 millones de personas que la padecen por año ¹. Más aún, la diabetes presenta un alto grado de comorbilidad, no solo con problemas cardiovasculares derivados de las complicaciones fisiopatológicas de la misma enfermedad sino con otros problemas como la enfermedad de Parkinson, la esquizofrenia y la depresión ². Asimismo, el riesgo de mortalidad y morbilidad se incrementa al estar asociado con otras patologías, siendo la depresión una de ellas ³, afectando la adherencia, el funcionamiento y los costos del tratamiento ⁴. La relación entre depresión y las enfermedades crónicas, incluida la diabetes, se ha establecido en una relación bidireccional donde factores psicosociales asociados con la depresión afectan las condiciones médicas y a su vez el impacto de las enfermedades crónicas puede predisponer a la depresión. La depresión es una de las enfermedades con mayor carga de morbilidad en el mundo y un problema prioritario de salud pública.

Diversos estudios en países desarrollados han demostrado que los pacientes con diabetes tienen dos veces más riesgo de desarrollar depresión en comparación con grupos no diabéticos⁵. Asimismo, el curso de la depresión es más prolongado en aquellas personas con diabetes mellitus que en la población general⁶. El 64% de las personas con diabetes tienen depresión con un curso recurrente-remitente, 15% nunca se recupera de su depresión y sólo alrededor del 20% se recupera completamente ^7,8. El Estudio de Evoluciones Médicas demostró que la coexistencia de enfermedades crónicas con la depresión tiene un impacto agregado en el funcionamiento de la persona que lo sufre ⁹. Son escasos los estudios de frecuencia y prevalencia de depresión en pacientes con diabetes en países en vías de desarrollo.

Métodos

Estudio transversal a partir del análisis secundario de la base de datos del «Estudio de Salud Integral en Hospitales Generales y Centros de Salud de Lima Metropolitana y el Callao-2015» realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi (INSM). Esta investigación original fue aprobada por el Comité de Ética del INSM y la presente investigación por el Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Resultados

De 471 pacientes con diabetes mellitus registrados en la base de datos, se incluyó para el estudio a 468. El promedio de edad de estos pacientes fue 55±12.2 años. La frecuencia actual de depresión fue 5,9%, la anual 8,6% y la de vida 31,8%. La mayoría de participantes era del sexo femenino y se encontraban con estado civil de casado o conviviente. De acuerdo al nivel educativo, la mayoría había alcanzado como mínimo el nivel secundario (tabla 1).

En la tabla 2, se observa que las mujeres presentan mayor frecuencia de depresión, ya sea esta actual, a los doce meses o en algún momento de su vida (8,44%, 11,69%, 37,01% respectivamente, p< 0,0001). Con respecto a la edad, no se encuentran diferencias de depresión entre grupos en la categoría actual, anual y de vida, excepto por la mayor frecuencia de depresión en adultos de 45-60 años (36,57%) en comparación con adultos mayores de 60 años (26,99%). En el caso del estado civil, se encontró que los diabéticos convivientes presentaron mayor frecuencia de depresión que los solteros (8,77% vs 0%, p< 0,05). Además, en la frecuencia de vida los casados presentaron menor depresión que los separados, viudos o divorciados (28,66% vs 40,91%, p< 0,05). Por grado de educación no se encontraron diferencias de depresión actual, anual o en algún momento de la vida.

Al hacer la regresión logística se halló que el sexo era el único factor asociado a depresión, tanto en la frecuencia actual, anual y en la de vida. Asimismo, la frecuencia anual del episodio depresivo se asoció con tener un nivel educativo superior no universitario (tabla 3).

La calidad de vida en los pacientes diabéticos fue menor cuando tuvieron depresión actual (6,7 vs. 7,6 p < 0,0001) (tabla 4). Cuando se analizó las diferencias en cada uno de los parámetros, que componen esta escala de Mezzich, se observó la misma diferencia con excepción de las áreas de bienestar psicológico o emocional y en la de apoyo comunitario y de servicios (p >0.05). Al comparar lo mismo, pero usando la diferencia mínima clínicamente importante (DMCI), se halló que tanto bienestar físico como apoyo comunitario y de servicios no tenían una diferencia clínicamente importante.

Discusión

Nuestros resultados indican que los pacientes con DM de Lima Metropolitana atendidos en centros de salud pública presentan más depresión que la población general. En el presente estudio la frecuencia actual de depresión en pacientes diabéticos fue de 5,77%, la anual fue de 8,55% y la de vida fue 31,84%, mientras que en la población general de Lima Metropolitana se halló una prevalencia de depresión actual de 2,8%, la anual fue de 6,2% y la de vida fue de 17,2% ¹⁶. En 1993 se encontró que las personas con DM tenían una prevalencia de depresión tres veces más elevada que la población general ¹⁷. En otro meta-análisis en que se incluyó a 20,218 pacientes con DM, de 42 estudios, se encontró que la depresión es dos veces más común en personas con DM en comparación a la población general ¹⁸. Ali en un meta-análisis de 10 estudios controlados obtuvo entre los DM tipo 2 una frecuencia de depresión casi dos veces mayor ¹⁹. Creemos que es importante examinar la evolución de la depresión en pacientes con diagnóstico de diabetes de larga data.

Se ha planteado que los síntomas depresivos podrían ser una consecuencia de la carga de la DM. El número de enfermedades crónicas parece explicar parte de la asociación entre la DM y los síntomas depresivos ²⁰. La depresión en DM sería un fenómeno multideterminado resultante de las interacciones entre factores biológicos y psicosociales ²¹.Pero la mayor incidencia de depresión en pacientes con diabetes puede ser una consecuencia de la resistencia central a la insulina. La resistencia a la insulina en el cerebro puede provocar alteraciones en la función mitocondrial, aumento de los niveles de monoamino oxidasas y aumento del aclaramiento de la dopamina ²². Se ha planteado que la disfunción mitocondrial puede contribuir a la depresión ²³. La resistencia a la insulina guarda una relación directa con la gravedad de los síntomas de depresión en individuos sin DM ²⁴. Pero es uno de los varios mecanismos asociados a depresión como neurotransmisión dopaminérgica disminuida ²⁵. Estas alteraciones también pueden interactuar con otros factores, que pueden contribuir a la depresión y la ansiedad, incluida la susceptibilidad genética, alteraciones en los ritmos circadianos o cambios en el contenido de monoaminas como serotonina, norepinefrina y dopamina ²⁶. Las personas recién diagnosticadas de DM tienen menos síntomas de depresión que los ya diagnosticados ²⁷. Los ratones KO del receptor de insulina del cerebro con el envejecimiento presentan signos equivalentes a depresión²⁴.

Estas variaciones bioquímicas explicarían los hallazgos en personas con DM de anormalidades en las imágenes cerebrales, que incluyen actividad cerebral alterada y conectividad mediante resonancia magnética funcional ²⁸, microestructura alterada mediante imágenes de tensor de difusión ²⁹ y circuitos neuronales alterados en el cuerpo estriado ³⁰.

En otros estudios realizados en el Perú en pacientes con DM se ha encontró altas prevalencias de depresión, en Lima Metropolitana la prevalencia actual de depresión fue 73,3% ³¹, en Chiclayo 57,78% ³² y en Trujillo 38,21% ³³. Esta disimilitud en los resultados puede atribuirse a diferencias metodológicas, en el caso de nuestro estudio se utilizó un instrumento de diagnóstico categórico, es decir sobre presencia o no de episodio depresivo según los criterios operacionales del CIE-10, y en los otros estudios se utilizó instrumentos dimensionales como el Inventario de Depresión de Beck; también es posible que factores etno-culturales pudieron inducir a sesgos de medición ³⁴, o por haber hecho el estudio entre pacientes hospitalizados o en más graves, quienes tendrán porcentajes más elevados de depresión.

Las mujeres tuvieron mayor frecuencia de depresión. Es lo hallado en estudios semejantes^11,35'. En la población general ser mujer está asociado con tasas más elevadas de depresión ³⁶. Las razones para explicar está mayor frecuencia en personas de sexo femenino podrían ser las mujeres realizan menor actividad física, que es un factor protector de depresión, que los hombres, lo cual las predispondría a tener depresión ³⁷. Khuwaja et al. refieren que el rol social que tiene las mujeres (pasividad, dependencia, expresión emocional) les permite expresar mejor sus emociones y así identificar cuando se sientan deprimidas³⁴. Pero consideramos que la principal razón sea que las mujeres presentan una mayor resistencia a la insulina que los varones ³⁸, la que explicaría que tengan en un porcentaje mayor depresión³⁰.

Por otro lado, no encontramos que la edad, el estado civil y el grado de instrucción se relacionaran con depresión. Pero en el análisis hallamos que los convivientes presentaron mayor porcentaje de depresión frente a los solteros, y que en los casados el porcentaje de depresión fue menor que en los separados/divorciados/viudos. Chew también encontró un porcentaje más alto de depresión entre los separados/divorciados ³⁹.

Nuestros diabéticos con depresión presentaron menor calidad de vida. En pacientes con diabetes la depresión parece ser un factor determinante de una deficiente calidad de vida ⁴⁰ .Se ha descrito que altos niveles de depresión tienen un impacto negativo en la calidad de vida. Eren y colaboradores catalogan a la depresión como un mal penetrante y que su impacto en la calidad de vida de los diabéticos es directamente proporcional a la gravedad de la depresión ⁴¹. La presencia simultánea de DM y depresión causa pobre autocuidado ⁴², disminuye la adherencia al tratamiento y la calidad de vida, incrementa las complicaciones ⁴³ y la mortalidad ⁴⁴, todo lo cual se traduce en un incremento de los costos en salud ⁴⁵, que si se presenta cada enfermedad por separado.

Cuando analizamos por separado las diez áreas que componen el cuestionario de calidad de vida que empleamos encontramos que los puntajes fueron menores en los DM con depresión en todas salvo en bienestar psicológico y emocional y en apoyo comunitario y de servicios. La condición física, social y emocional en pacientes diabéticos está disminuida ⁴⁶. En la DM hay una pérdida de masa muscular y polineuropatía, que ocasionarían una reducción de la fuerza muscular, lo que provoca una disminución del bienestar físico, que se incrementa cuando hay un ánimo depresivo ⁴⁷. La mayoría de las personas con DM tienen un autocuidado regular. Es que al diagnóstico los DM son adultos, por lo que la enseñanza de las medidas de control es un reto. Este proceso de aprendizaje se entorpecería aún más si presentan depresión, ya que la depresión interviene negativamente en los procesos cognoscitivos del aprendizaje ⁴⁸.

Al ser este un estudio transversal la primera limitación es que sólo tenemos la observación de un momento en la vida de los pacientes con DM atendidos en establecimientos de salud de Lima. Siendo un estudio sólo por encuesta no conocemos el verdadero nivel de la DM ni si se lleva en forma adecuada o no su tratamiento. Otra limitación es el sesgo de selección de los participantes, ya que solo han sido elegidos aquellos que acuden a los hospitales del sector público, sin embargo, se tiene en consideración esto al realizar las conclusiones.

Conclusión

La frecuencia de depresión en pacientes con diabetes que son atendidos en forma ambulatoria en centros de salud públicos es mayor a la población general y su calidad de vida se ve reducida significativamente, lo que plantea la necesidad de considerar la depresión como un factor aditivo a la carga de morbilidad de esta condición.