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Introducción
La epilepsia es una condición crónica y progresiva que requiere tratamiento médico. Los pacientes con esta afección con frecuencia responden satisfactoriamente a las medicaciones anticonvulsivas. Sin embargo, alrededor de un 35% persiste con crisis a pesar de la toma de medicamentos adecuados a dosis óptimas1-4. Para este subgrupo de pacientes, la cirugía de epilepsia es una opción de tratamiento.
La lobectomía temporal anterior (LTA) es la intervención practicada con más frecuencia, por sus altas tasas de éxito en el control de las crisis5-8. Se ha descrito una asociación importante con patología psiquiátrica en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal (ELT) sometidos a cirugía9,10. Los trastornos referidos con frecuencia son los del estado del ánimo, del pensamiento y de la personalidad11,12. El concurso de estas alteraciones no está completamente dilucidado, pero se cree que están en relación con la afección de la corteza temporal anterior y el sistema límbico10.
En la Fundación Centro Colombiano De Epilepsia y Enfermedades Neurológicas Jaime Fandino Franky-FIRE, se han practicado desde 1989 hasta la fecha 321 lobectomías temporales. El objetivo de este reporte de casos es describir la asociación de la enfermedad psiquiátrica en pacientes sometidos a lobectomía temporal, haciendo énfasis en la importancia de la valoración psiquiátrica.
Caso 1
MC es un varón sin antecedentes médicos ni alteraciones psiquiátricas previas. A los 32 años se inician crisis focales discognitivas, asociadas con automatismos orales y de búsqueda. Durante el periodo posictal presenta agitación psicomotora. Requirió tratamiento con múltiples fármacos anticonvulsivos que no lograron el adecuado control de las crisis.
Se lleva a protocolo institucional de cirugía de epilepsia, y en una resonancia magnética (RM) cerebral se observa esclerosis hipocampal izquierda (fig. 1A y B). La videotelemetría muestra crisis epilépticas discognitivas con actividad eléctrica temporal izquierda exclusivamente. La fonoaudiología reporta procesamiento normal del lenguaje, y la neuropsicología evidencia adecuado patrón neurocognitivo y estabilidad anímica.
Figura 1 A: resonancia magnética cerebral potenciada en T2, corte coronal, con evidencia de esclerosis hipocampal izquierda. B: resonancia magnética cerebral potenciada en FLAIR, corte coronal, con evidencia de esclerosis hipocampal izquierda.
Por lo tanto, se considera que el paciente es candidato a lobectomía temporal anterior izquierda, que se llevó a cabo sin complicaciones quirúrgicas.
En el posoperatorio mediato, presentaba llanto fácil, ideas de desesperanza, minusvalía, aislamiento, anhedonia y abulia. Lo valoran en psiquiatría, donde se le diagnosticóa episodio depresivo grave y se inició tratamiento con antidepresivos. A pesar del tratamiento adecuado, los síntomas no han mejorado. Actualmente es dependiente y no ha retomado su empleo. Se encuentra libre de crisis epilépticas después de 1ano de seguimiento.
Caso 2
Mujer cuyas crisis se presentan desde el primer año de vida. Su epilepsia inicialmente se controló con carbamazepina, pero a partir de los 4 años los síntomas cambiaron. Aparecieron signos de apego patológico por ciertas pertenencias, conductas repetitivas, oposición a figuras de autoridad y juego solitario.
Durante la adolescencia, evolucionó con mal control de las crisis y los síntomas mentales empeoraron. Los familiares describen ideación delirante persecutoria y alucinaciones auditivas y visuales complejas que, al interferir con su comportamiento, motivaron la primera consulta psiquiátrica. En la valoración psiquiátrica se consideró psicosis interictal crónica, por lo que se inició tratamiento médico. Se realizó una RM cerebral, que evidenció tumor temporal derecho (fig. 2A y B). Según el protocolo institucional de cirugía de epilepsia, en junta médica se decidió que el área afectada por el tumor era la causa de las crisis, por lo que se consideró sometyerla a LTA a pesar del riesgo de aumento de los sintamos psicóticos. La anatomía patológica informó de ganglioglioma.
Figura 2 Resonancia magnética cerebral, corte transversal, con evidencia de lesión ocupante de espacio en el lóbulo temporal derecho. A: potenciada en secuencia T2. B: potenciada en secuencia FLAIR.
En el posoperatorio mediato, la paciente sufrió un aumento de los síntomas psicóticos. Se diagnosticó esquizofrenia paranoide. Actualmente se trata con antipsicóticos, con mal control de la ideación delirante, y a los 15 años de la intervención permanece libre de crisis.
Discusión
La epilepsia del lóbulo temporal (ELT) es la forma más común de epilepsia resistente al tratamiento farmacológico5. Está bien descrito que los pacientes con ELT tienen una mayor predisposición a los trastornos psiquiátricos que con otros tipos de epilepsia11-18. La prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en este grupo se estima en un 20-40%, y llega hasta el 70% de los pacientes con epilepsia refractaria del lóbulo temporal (ERLT)16,19. Entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes, se encuentran las alteraciones del estado de ánimo, la ansiedad, la psicosis y los trastornos de la personalidad (tabla 1).
Tabla1 Prevalencia de comorbilidades psiquiátricas en ELT9,12,15,16,20-23
| Comorbilidad psiquiátrica | Prevalencia, % |
|---|---|
| Trastorno del estado de ánimo | 19-80 |
| Trastorno de ansiedad | 10-25 |
| Trastornos psicóticos | 4-18 |
| Trastorno de la personalidad | 1-2 |
Las bases neurofisiológicas de esta asociación no están claramente definidas. Se sabe que el desarrollo de la psicopatología en pacientes con ELT puede estar relacionado con la alteración en redes neuroanatómicas y neuroquímicas de la amígdala, el hipocampo y posiblemente otras estructuras del lóbulo temporal10,18,20,21. Kandratavicius et al.18 señalan que las anomalías relacionadas con la neuroinflamación asociada con la epilepsia, como la desregulación del glutamato y la disfunción en la barrera hematoencefalica, podrían ser parte de la alteración neuroquímica encontrada. También existen variaciones morfológicas cerebrales asociadas con la concomitancia de estas alteraciones20. Kondziella et al.22 describen que hay una reducción en el volumen del hipocampo, la corteza entorrinal, la neocorteza y la amígdala en los pacientes con ELT que sufren depresión y ansiedad.
Otros autores indican que las alteraciones en estructuras fuera del sistema límbico podrían hacer un papel adicional23,24. Salzberg et al.24 realizaron un estudio en el que demostraron la existencia de hipometabolismo en las áreas de la corteza orbitofrontal (COF) tanto en pacientes con antecedentes de depresión como en aquellos en que apareció en el posoperatorio.
Cirugía de lóbulo temporal y trastornos psiquiátricos
La cirugía de epilepsia se ha convertido en una opción de tratamiento fundamental para los pacientes con ERLT16. Diversas series reportan un 70% de ausencia de crisis a los 2 años de seguimiento10,16,25. Las técnicas más utilizadas son la lobectomía temporal anterior (LTA) y la amigdalo-hipocampectomía selectiva5.
Las complicaciones psiquiátricas pueden afectar al resultado quirúrgico en pacientes sometidos a LTA8,12-14,17,26. Algunos artículos evidencian que los trastornos psiquiátricos pueden aparecer después de la intervención27-29. Otros demuestran que los pacientes con afecciones mentales previas pueden mejorar después de la cirugía, mientras que un pequeño grupo describe que estos síntomas pueden empeorar14,30.
Trastornos del estado de ánimo
El trastorno psiquiátrico más frecuente en pacientes sometidos a lobectomía temporal es la depresión. A menudo es transitoria, se presenta en los 3-12 meses posteriores a la cirugía y persiste de 1 a 11 meses en la mayoría de los Casos20,25,31,32.
Algunos estudios demuestran mejoría de este trastorno con la intervención quirúrgica, especialmente en quienes controlan sus crisis posoperatorias. Devinsky et al.33 realizaron un estudio multicéntrico prospectivo en 358 pacientes, un 90% de ellos sometidos a LTA. Se les dio seguimiento durante 2 años, usando escalas de autoevaluación y un cronograma de entrevistas estructuradas. Reportaron que la tasa de depresión prequirúrgica fue del 22,1%. Al final del seguimiento, la tasa se redujo a la mitad entre los pacientes que seguían con crisis y a un 8,2% de los que estaban libres de crisis.
La prevalencia de depresión de novo varía entre el 4 y el 18% de los pacientes sometidos a LTA20. Foong et al.17 describieron tasas similares en pacientes sometidos a amígdalo-hipocampectomía selectiva. En el estudio realizado por Pope et al.34, una serie de 30 pacientes sometidos a LTA, se encontró que 5 casos sufrieron episodios depresivos de novo en los 4 años siguientes a la cirugía. Los resultados en la RM previa a la cirugía demostraban atrofia bilateral de la corteza orbitofrontal, de la circunvolución del cíngulo izquierdo y el tálamo izquierdo en los pacientes que desarrollaron depresión, por lo que indican que la disfunción frontal puede tener un papel importante.
Los factores relacionados con la aparición de depresión tras la lobectomía temporal son variables. Hay poca evidencia de que la depresión posquirúrgica se asocie con la lateralidad de la resección. Solo 1 estudio35 encontró que los pacientes sometidos a resección del lóbulo temporal derecho tienen mayor riesgo, pero esto no se ha confirmado por otros33,36-39.Parala mayoría de los estudios, la presencia preoperatoria de depresión es el principal predictor13,17,20,32. Otros autores indican que la presencia de miedo como aura, las convulsiones focales con generalización secundaria25,29,37, los pacientes mayores en el momento de la cirugía, el escaso apoyo psicosocial, los antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo40 y tipo de cirugía temporal (resecciones mesiales)36,41 son factores que pueden influir en la aparición de la depresión.
En un estudio realizado por Wrench et al.36, se evaluó a pacientes sometidos a resección del lóbulo temporal mesial frente a resecciones diferentes del lóbulo temporal mesial. Encontraron que la prevalencia de depresión crónica preoperatoria no presentaba diferencias entre los grupos quirúrgicos. En la fase posoperatoria, el grupo de resección temporal mesial experimentó una tasa de depresión recurrente y de novo significativamente mayor. Lo anterior es relevante porque la alteración del lóbulo temporal mesial es la causa más común de epilepsia refractaria intervenida quirúrgicamente, y se cree que la disfunción de estas estructuras lleva a un aumento del riesgo de esta complicación, como ya se ha mencionado.
Por otro lado, se ha descrito que el tratamiento farmacológico de la depresión previo a la cirugía es un factor de buen pronóstico. En el estudio realizado por Blumer et al.39,se encontró que los síntomas depresivos remitieron o permanecieron estables en la mitad de los pacientes con tratamiento antidepresivo previo y que en quienes interrumpieron el tratamiento los síntomas se agravaron.
Trastorno de ansiedad
La mayoría de los autores han informado un aumento transitorio de la ansiedad después de la LTA, con una frecuencia entre el 17 y el 54% al mes de la intervención, y disminución de la ansiedad a los 3 meses41-43. Los estudios de seguimiento a largo plazo han confirmado que las tasas más altas de ansiedad fueron en los primeros 3 meses de posoperatorio, con reducción significativa a los 12-24 meses33,34.
Actualmente no está ha esclarecido el efecto del control de las crisis en la aparición de trastornos de ansiedad tras la LTA. Devinsky et al.33, en su estudio multicéntrico, encontraron una tendencia a la reducción de los síntomas de ansiedad en los pacientes sin crisis. Por el contrario, otros autores describen que no hay mejoría de los trastornos de ansiedad después de la lobectomía temporal, incluso con control de las convulsiones42,54.
El principal factor asociado con la aparición de ansiedad en el posoperatorio es el antecedente de trastornos afectivos43. Kohler et al.37 describieron que los pacientes con ELT que presentan miedo como aura típica prequirúrgica tienen un 50% más riesgo de ansiedad y ataques de pánico después de la cirugía. No hay claridad respecto al efecto de la lateralización quirúrgica como factor asociado en la aparición de trastorno de ansiedad. Algunos autores como Bladin et al.42 y Ring et al.44 han informado de una asociación entre la resección del lóbulo temporal izquierdo y la ansiedad persistente, pero no se ha confirmado por otros estudios33.
Trastornos psicóticos
Las tasas posquirúrgicas de prevalencia de psicosis de novo son bajas. En el estudio realizado por Christodoulou et al.45, 3/282 pacientes sufrieron psicosis postictal. Sin embargo, en una reciente serie publicada por Cleary et al.46, se reportaron tasas más altas de psicosis, entre el 4 y el 8% de los casos. Se estima que esta complicación tiene su mayor incidencia en el primer año posoperatorio47.
No existe una relación clara entre el desarrollo de los síntomas psicóticos y el control de las crisis48. Algunos autores indican que después de la cirugía los pacientes con adecuado control de las crisis también presentan mejoría de la psicosis40. Sin embargo, otros insinúan que los pacientes con psicosis crónica a menudo presentan poca mejoría después de la cirugía a pesar de estar libres de crisis46,49, como ocurrió en nuestro caso.
Los mecanismos fisiopatológicos para el desarrollo de psicosis de novo se desconocen. Los estudios describen varios factores asociados, entre los que se mencionan la actividad epileptiforme bilateral, el antecedente de encefalitis y las anomalías estructurales, particularmente de la amígdala. Lesiones cerebrales focales como los gangliogliomas y los tumores neuroepiteliales disembrioplásicos se han reportado con mayor frecuencia como etiología de la psicosis de pacientes con ERLT9,46,47.
Actualmente no hay evidencia clara de que la lateralidad de la cirugía esté asociada con la psicosis posoperatoria. Kohler et al.48 informaron de predominio en la lobectomía temporal derecha, pero esto no se ha evidenciado en otros Estudios33,40,47.
Trastornos de la personalidad
Los pacientes con antecedente de trastornos de la personalidad tienen mayor riesgo de padecer complicaciones psiquiátricas posoperatorias. En el estudio realizado por Koch-Stoecker et al.50, se llevó a cabo un seguimiento de 2 años de 100 pacientes sometidos a LTA. Se evidencio que aquellos con trastorno de la personalidad en el periodo preoperatorio tenían mayor riesgo de requerir hospitalización en unidad mental que los pacientes sin este antecedente.
Por otro lado, se ha descrito que la LTA derecha en pacientes con antecedente de trastorno de la personalidad conlleva una alta tasa de complicaciones psiquiátricas50. Algunos autores informan que puede estar relacionado con la disfunción del hemisferio derecho, que da como resultado una percepción errónea de las señales emocionales y unos mecanismos de afrontamiento deteriorados50,51.
Valoraciones psiquiátricas prequirúrgicas y posquirúrgicas
Diversos estudios reportan que los síntomas psiquiátricos pueden exacerbarse o desarrollarse después de la LTA. La inclusión de evaluaciones psiquiátricas en los protocolos pre-quirúrgicos y posquirúrgicos puede conducir a una mejora del pronóstico de los resultados neurológicos y mentales de los pacientes sometidos a la intervención. Aunque aún no están completamente definidas o estandarizadas estas valoraciones, sí se ha propuesto utilizar algunas escalas como la Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS), la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) o la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) para comparar y/o definir la aparición de síntomas posterior a la cirugía29.
Ciertas condiciones psiquiátricas preoperatorias deben considerarse cuidadosamente. Por ejemplo, en los pacientes con psicosis interictal crónica, se han evidenciado altos porcentajes de incumplimiento terapéutico y escaso apoyo psicosocial. Algunos autores consideran que este tipo de pacientes no son buenos candidatos a la cirugía. Casos como el anterior han llevado al debate sobre la existencia de contraindicaciones absolutas a la LTA, pero actualmente no hay afecciones mentales que contraindiquenla intervención17.
Son cruciales las valoraciones por psiquiatría en el periodo posoperatorio52. Se sabe que el mayor porcentaje de afecciones psiquiátricas son del estado de ánimo y ansiedad53 ; ambas condiciones se caracterizan por presentarse en el posoperatorio temprano de manera transitoria, por lo que varios estudios recomiendan evaluaciones periódicas durante el primer año después de la cirugía16,17,46.
Conclusiones
La ELT es la forma más común de epilepsia resistente al tratamiento farmacológico. Las personas con ERLT tienen una alta predisposición a las afecciones psiquiátricas, principalmente del estado de ánimo, en particular depresión, ansiedad, psicosis y trastornos de la personalidad. La mayoría de los estudios son series pequeñas en las que se puede observar tanto a pacientes que sufren psicopatología después de la LTA como quienes mejoran o empeoran de sus alteraciones mentales preexistentes. A pesar de ello, la cirugía sigue siendo una valiosa herramienta para los pacientes con ERLT pues, en términos generales, mejora su calidad de vida.
Se requieren estudios de seguimiento a largo plazo, que incluyan valoraciones psiquiátricas preoperatorias y posoperatorias para determinar la asociación entre la intervención y la enfermedad psiquiátrica evidenciada en algunos pacientes.
