Introducción

Acute myocardial infarction without obstructive atheroesclerotic coronary disease (MINOCA) es un término implementado por DeWood et al. en 1986, cuando hallaron que un 10% de los pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio tenían coronarias sanas, con hallazgos clínicos y paraclínicos de síndrome coronario, pero una angiografía que mostraba una obstrucción coronaria < 50%^2,3.

Las causas del síndrome MINOCA pueden agruparse en microvasculares: miocarditis, síndrome de tako-tsubo, microembolias y espasmo microvascular, y epicárdicas: tromboembolia y espasmo. Se trata de pacientes más jóvenes, con pocos factores de riesgo cardiovascular, que sufren algún desencadenante psicoemocional antes del inicio de los síntomas⁴.

La exposición crónica a estrés psicológico se asocia con la activación del sistema nervioso simpático con desgaste y erosión del revestimiento de los vasos sanguíneos, lo que genera disfunción endotelial, aterogénesis acelerada y mayor incidencia de eventos cardiovasculares⁵.

El objetivo de este artículo es presentar el caso de una mujer con diagnóstico de MINOCA asociado con eventos traumáticos estresantes sufridos a lo largo de la vida y con un trastorno de estrés agudo asociado.

Caso

Mujer de 54 años, con estudios técnicos en mercadotecnia, empleada como vigilante, divorciada y con 2 hijos. Pesaba 66 kg y medía 165 cm de estatura. Negaba antecedentes médicos personales, toxicológicos y familiares de importancia. Consultó en la madrugada a urgencias por2hde dolor intenso, opresivo, retroesternal irradiado a dorso y ambos hombros. Negaba síntomas virales previos y era la primera vez de un cuadro sintomático similar.

Se la observaba alerta, orientada en general. Otros hallazgos fueron: presión arterial, 159/85 mmHg; ritmo cardiaco, 78 lpm; saturación, 98% al ambiente; temperatura axilar, 36 °C; los ruidos cardiacos eran rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos, sin S3; había un murmullo vesicular conservado, sin sobreagregados; el abdomen estaba indoloro, sin masas a la palpación; el llenado capilar llevaba < 2 s, sin edemas en las extremidades ni otras alteraciones en la exploración física. Se describen los datos paraclínicos en la Tabla 1.

A la radiografía de tórax no había ensanchamiento mediastinal, sin aumento del índice cardiotorácico, anormalidades pleurales ni neumoperitoneo. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal, eje normal, frecuencia cardiaca a 70 lpm, PR de 120 ms, QRS de 100 ms, segmento ST sin supradesniveles ni infradesniveles, ondas T invertidas de ramas asimétricas en V₁-V₂ < 0,1 mVy QT corregido de 420 ms. Los electrocardiogramas de control no mostraron cambios con relación al primero (Figura. 1).

Figura 1 Electrocardiograma. Patrón sinusal y ondas T invertidas en V₁-V₂ sin signos de isquemia. 

Se le diagnosticó síndrome coronario agudo sin elevación del ST en Killip I, y se iniciaron ácido acetilsalicílico 300 mg, clopidogrel 600 mg, atorvastatina 80 mg, enoxaparina 60 mg y metoprolol 50 mg.

La ecocardiografía transtorácica mostró hipocinesia difusa, evidente en los segmentos medio y apical del septo. La fracción de eyección se estimó en un 50%. La función sistólica del ventrículo izquierdo estaba levemente reducida; MAPSE: 12 mm. Función sistólica conservada, TAPSE 17 mm. No se observan trombos o masas intracavitarios. El pericardio tenía características normales, sin derrame. La presión sistólica de la arteria pulmonar se estimó en 29 mmHg (Figura. 2).

Figura 2 A: coronariografía sin obstrucciones. B: ecocardiografía con hipocinesia difusa leve en los segmentos medio y apical del septo. 

En la arteriografía coronaria, el tronco principal izquierdo, la descendente anterior y la circunfleja dominante carecían de lesiones obstructivas. La coronaria derecha no dominante, rudimentaria sin lesiones. (Figura. 2).

La paciente fue trasladada a cuidados coronarios con diagnóstico de MINOCA.

Cardiología descartó riesgo cardiometabólico, pero encontró rasgos de ansiedad y excesivo estrés durante las últimas semanas, por lo cual se interconsultó con psiquiatría de enlace.

Durante la entrevista, mencionó intenso estrés en los últimos 2 meses: le diagnosticaron cáncer a su hermana, su madre se enfermó de gravedad, descubrieron a su hijo consumiendo sustancias y la última semana había dormido mal. El día del infarto había recibido una llamada de su compañera del trabajo a quien le finalizaban el contrato laboral, y ella se sintió en peligro de ser despedida. Contaba: «Yo soy valiente y luchadora a pesar de todas mis dificultades, venía guardando y guardando hasta que ya no soporté más»; y agrega: «yo sentía que mi cuerpo se hinchaba casi al punto de reventar, y luego podía flotar...», lo cual corresponde a dismegalopsias, un síntoma disociativo que a menudo se encuentra en pacientes con ataques de pánico, estrés agudo o trastornos disociativos. Se aplicó la Escala de Estrés Percibido-14, que reveló un nivel alto de estrés en el último mes.

La paciente describía el antecedente de abuso sexual en la infancia, problemas en la relación de pareja con su primer esposo, quien le había confesado su homosexualidad. Con su segundo matrimonio sufrió la infidelidad de él, que la retuvo contra su voluntad por algunos días y la amenazó de muerte. Se desplazó forzosamente a otra ciudad con sus 2 hijos, perdió su empleo previo como mercaderista y se enfrentaba problemas económicos graves por esta situación.

Al examen mental, estaba alerta, orientada y euproséxica. El afecto modulado era resonante. El lenguaje era normal, con pensamiento lógico coherente e ideas ansiosas relacionadas con su situación actual. No manifestaba ideas depresivas, suicidas ni delirantes. No se identificaron trastornos senso-perceptivos. La memoria estaba conservada y el juicio era apropiado. La prospección resultaba positiva frente a la recuperación física y la introspección era adecuada.

La paciente describió que, años atrás, asistió a consultas de psicología en 3 oportunidades, sin mejoría. Psiquiatría llevó a cabo una conversación terapéutica; se le explicó de manera didáctica la relación mente-cuerpo, y se la motivó para iniciar un proceso de psicoterapia individual ambulatoria. El trastorno mental que explica los síntomas es un trastorno adaptativo que hace parte de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés según el DSM-5. No se formularon psicofármacos⁶ (Figura. 3).

Figura 3 Línea del tiempo. MINOCA: infarto de miocardio con arterias coronarias no obstruidas. 

En régimen ambulatorio 5 semanas después, se le practicó una resonancia magnética cardiaca que muestra ventrículos de morfología normal, con movilidad segmentarias y grosor de las paredes normales, función sistólica y diastólica conservadas, sin fibrosis miocárdica ni signos de afección infiltrativa o inflamatoria ni signos de edema miocárdico ni alteración de la perfusión miocárdica.

Discusión

La prevalencia de MINOCA es alrededor del 6% de todos los pacientes con infarto agudo de miocardio; la mayoría son mujeres más jóvenes que aquellas con obstrucción coronaria. También se ha descrito con mayor prevalencia en población negra, maorí o «hispana», sin antecedentes de angina o factores de riesgo cardiovascular^7,8.

El estudio de Lima et al.², realizado en 569 pacientes, mostró una reducción del 23% del flujo coronario tras someter a los pacientes a estrés mental, lo que representó un 78% de incremento en la incidencia de eventos cardiovasculares en las personas afectadas (hazard ratio [HR] = 1,78; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,15-2,76). Esto respalda la hipótesis del estrés mental como un mecanismo generador de disfunción endotelial.

El estrés crónico limita la relajación endotelial y acelera el proceso aterogénico al incrementar la tasa de daño endote-lial y la reducción del óxido nítrico en las arterias coronarias, incluso en personas sin factores de riesgo cardiovascular, lo cual hace que el estrés desencadene reguladores simpáticos adrenérgicos que causan aumento de la frecuencia cardiaca, la presión arterial, el cortisol y la constricción arterial periférica y cambios en la respuesta inmunológica, particularmente de los linfocitos T⁹.

Numerosos estudios han explorado la asociación entre adversidad en la niñez y riesgo cardiometabólico prestando atención a la relación del abuso en la niñez y la morbimortalidad en la vida adulta. Felitti et al. encontraron que la exposición en la niñez a abuso sexual, físico y emocional se asociaba con múltiples enfermedades en la edad adulta, entre ellas las cardiovasculares. Rich-Edwards et al., en un estudio realizado con 66.798 mujeres, encontraron que el abuso sexual en la niñez se asociaba con un 46-56% de más riesgo cardiovascular posterior^10-12.

McEwen propuso el concepto de carga alostática hace 3 décadas; hace referencia al efecto acumulativo de experiencias estresantes en la vida cotidiana y el precio que pagarán los sistemas neurobiológicos cuando la respuesta fisiológica exceda los mecanismos de afrontamiento individuales. La respuesta fisiológica a los estresores psicosociales se ha asociado con el inicio, el mantenimiento o la exacerbación de numerosos y diversos tipos de enfermedades que pueden reducir la expectativa de vida, como la enfermedad cardiovascular^13,14.

Conclusiones

Este trabajo describe un caso clínico de MINOCA asociado con estrés agudo de origen mental en una mujer con antecedentes de múltiples eventos traumáticos ocurridos a lo largo de la vida y una puntuación de Framingham de riesgo cardiovascular del 8% que dejan entrever la necesidad de considerar el estrés agudo psicológico como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular