Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares em
SciELO 
Similares em Google 
Permalink
Introducción
El consumo de drogas es uno de los determinantes sociales más importantes de las inequidades en salud en la sociedad contemporánea1. En Colombia, el uso de drogas es un factor de vulnerabilidad en casi todas las formas de violencia incluyendo los homicidios, agresiones interpersonales, violencia de pareja y desapariciones2.
En el país, el uso de drogas ilegales estaría creciendo en la población general, entre escolares y universitarios en un ritmo sostenido desde inicio de la década de los 903-6, por lo que el estudio de este evento es de gran importancia fundamentar en evidencia la política y los programas que intervengan integralmente el asunto7.
En sí mismo, el consumo de drogas es un evento con una determinación compleja, por lo que conveniente acudir a perspectivas ecológicas con el propósito de explicarlo. Los enfoques ecológicos tienen una larga tradición en el estudio del comportamiento, con los postuladores de Kurt Lewin y otros que luego son apropiados de manera más sistemática por Urie Bronfenbrenner en sus modelos sobre el desarrollo humano8-10.
Dentro de las perspectivas ecológicas, lo factores individuales tienen un peso importante, aunque se reconoce la importancia de los factores de carácter social11,12. En el caso del consumo de drogas ilícitas, se entiende que hay un peso importante de variables del entorno social y que, sin embargo, factores como la edad4,13, el sexo14, y la ocurrencia de trastornos mentales y de comportamiento15,16, tienen un peso importante en la probabilidad de uso de drogas.
En algún tiempo se atribuyó un gran valor explicativo del consumo de drogas a factores como las creencias personales, las actitudes y la autoestima17. Gracias a la investigación, hoy es posible contar con evidencia más sólida acerca de los factores que tienen mayor valor explicativo del consumo de drogas.
Debido a la naturaleza compleja del consumo de drogas ilícitas, hay una gran variedad de factores referenciados en las investigaciones sobre este fenómeno por lo que la evidencia es altamente heterogénea. Con el propósito de establecer qué factores se asocian con el consumo de sustancias psicoactivas teniendo en cuenta la diversidad de factores que pueden influir en la aparición y sostenimiento del consumo de sustancias, se llevó a cabo una revisión sistemática de revisiones, de la cual, se extrajo para este artículo, lo concerniente a los factores individuales debido a la gran extensión del conjunto de factores abordados en el estudio completo.
Método
Tipo de Estudio
Se llevó a cabo una revisión de revisiones. Las revisiones de revisiones ayudan a resolver la dificultad de hacer revisiones de artículos primarios, cuando estos son muy abundantes (con los criterios de búsqueda para artículos primarios de esta misma revisión, se encontraron 7782 documentos). De acuerdo con Smith, Devane, Begley y Clarke (2011), los métodos para una revisión de revisiones son similares a los usados en una revisión de artículos individuales. En este caso se siguieron las recomendaciones de Hunt y Aromataris para el desarrollo de una revisión de revisiones con un alto estándar de calidad19,20.
Procedimiento
Estrategia de búsqueda
La estrategia de búsqueda incluyó la consulta a Pubmed; The Cochrane Library (incluyendo la Database of Abstracts of Reviews of Effects); ProQuest; Science Direct; Google Scholar; Redalyc y Scielo.
Se utilizó una combinación de vocabulario controlado (MeSH y DeCS) y terminología libre (para tener en cuenta variantes de escritura, sinónimos, acrónimos y truncaciones) para "street drugs"; "illicit drugs"; "drug abuse"; "substance-related disorders; "substance abuse"; "drug consumption"; "illicit drugs"; "drug abuse"; "factors"; "factors associated"; "factors related"; "review"; "systematic review"; "meta-analysis", con sus correspondientes en español, con etiquetas de campo (título y resumen), operadores de proximidad (adj) y operadores boléanos (OR, AND), en las palabras claves de las publicaciones y títulos. Así mismo, se hizo la búsqueda manual de revisiones citadas en los manuscritos mencionados.
Se limitaron las búsquedas a partir del año 2000 hasta marzo de 2018 y a los lenguajes inglés, español y portugués y se incluyeron los manuscritos identificados sin importar su estatus de publicación que reportaran estudios observacionales sobre factores asociados al consumo o trastornos por consumo de sustancias.
Se excluyeron los artículos orientados a investigaciones genéticas, con animales o manuscritos que no fueron verdaderas revisiones.
Extracción de datos
La extracción de datos se hizo siguiendo las orientaciones de Aromataris et al., (19 y Hunt20. Se separó la información procedente de revisiones que incluían meta-análisis de aquellas que no lo incluían. Participaron tres investigadores en la extracción de datos: cada artículo fue leído por dos investigadores tomaron los datos de manera independiente. En caso de discrepancias, se solicitó el concepto del tercero.
Análisis de la calidad de las revisiones
Para calificar la calidad de las revisiones, se utilizó AMSTAR, A measurement tool for the assessment of multiple systematic reviews, por sus siglas en inglés18,21,22. Se calificó la calidad de acuerdo con los siguientes rangos: alta (9-11), media (5-8), baja (0-4). El instrumento AMSTAR puede utilizarse según su puntaje total o según algunos de sus ítems23. En el caso de las revisiones si meta-análisis, se omitió el ítem 9, el cual hacía referencia a los métodos para combinar los resultados de los estudios primarios. La aplicación de la guía también se hizo por dos revisores independientes, solicitando el concepto de un tercero en caso de controversia.
Síntesis
La síntesis de información fue presentada de manera cualitativa, ya que buena parte de los artículos originales son basados en encuestas u otros estudios observacionales y hay una alta heterogeneidad que impide la práctica de meta-análisis. Adicionalmente, no es recomendable hacer meta-análisis a partir de meta-análisis20.
Resultados
Fueron incluidas en el análisis, 45 revisiones sistemáticas: 35 revisiones sin meta-análisis y 10 con meta-análisis. La figura 1 ilustra las distintas etapas de selección de artículos.
En 28 revisiones sin meta-análisis y en las 10 con meta-análisis se abordaron factores de carácter individual. Las tablas de extracción de información están disponibles (ver tablas 1 y 2), así mismo las tablas de calificación de calidad.
Se calificó la calidad de las revisiones seleccionadas así: alta, cuatro revisiones sin meta-análisis y dos con meta-análisis; media, 18 revisiones sin meta-análisis y siete con meta-análisis y baja, cuatro sin meta-análisis y una con meta-análisis. Siguiendo las indicaciones de calidad de AMSTAR, el análisis y la discusión se basaron en los estudios con calidad alta y media (ver tablas 3 y 4).
Factores Sociodemográficos
La edad de la persona es un factor asociado al consumo de drogas ilícitas, particularmente por una mayor vulnerabilidad en la niñez y la adolescencia ante otras variables que aumentan la probabilidad de consumo, como la influencia de pares, la llegada temprana de la pubertad24 y los trastornos mentales25. Esto varía de acuerdo con el tipo de sustancia, por ejemplo, a mayor edad aumentaría el riesgo de policonsumo en personas ya consumidoras26 y, por otra parte, en una revisión se encontró que el uso de metanfetaminas en personas que no han consumido sustancias ilícitas no está asociado con la edad29.
Para otros autores, más que la edad en sí misma, la relación con el uso de drogas depende de la incidencia de eventos traumáticos o de qué tan temprano se inicia el consumo. La revisión de Maniglio et al., subraya la importancia de los antecedentes de abuso sexual, particularmente en la infancia27. También, se plantea la importancia de las transiciones vitales relacionadas con el tránsito por el sistema educativo, todo lo cual podría incidir en un mayor riesgo de uso de drogas y de trastornos debidos al uso de sustancias en edades posteriores28,29.
Con respecto al sexo, las revisiones indican asociaciones variables, dependiendo de la sustancia. Así, habría mayor probabilidad de consumo de sustancias ilícitas en los hombres28,30, pero con relación a metanfetaminas y policonsumo no habría una asociación clara entre sexo y uso de drogas ilícitas26,31. Por otra parte, la feminidad podría jugar un papel protector frente al consumo de sustancias32. No obstante lo dicho, no hay evidencia suficiente acerca del papel mediador de ésta variable en la relación entre el consumo de drogas y las redes sociales, ni en la relación entre maltrato infantil y consumo de drogas 15,33.
En todo caso, una revisión muestra que la razón hombre-mujer en el consumo de cannabis ha disminuido, en el mundo, de 2.0 entre 1941-1945 (IC 1.8 a 2.3) a 1.3 entre 1991-1995 (IC 1.2 to 1.4), indicando un incremento relativo en la cantidad de mujeres que consumen cannabis34.
El nivel educativo también es un factor personal referido en los estudios. Entre personas jóvenes, aquellos que tienen menos educación tendrían mayor propensión a consumo de sustancias ilícitas31,35, mientras el logro académico disminuiría ese riesgo28. Sin embargo, en el caso del abuso de medicamentos de prescripción, no es clara la asociación con el desempeño académico36.
En cuanto al estatus socioeconómico, hay evidencia mixta. Por una parte, dos revisiones encuentran que no hay una asociación clara entre el consumo de drogas y el estatus socioeconómico y el ingreso de los padres28,35. Sin embargo, tres revisiones muestran la importancia de la vulnerabilidad económica personal como un factor que aumenta el consumo de drogas ilícitas35,37,38, en dos se presenta la asociación entre ser desempleado y un mayor riesgo tanto de consumo como de trastornos por uso de drogas35,39 y en una revisión se subraya el efecto de esta vulnerabilidad en condiciones de conflicto social violento40.
Por otra parte, tres revisiones abordaron las cuestiones étnicas: en una de ellas se encontró mayor riesgo de consumo de anfetaminas entre jóvenes hispanos, nativos americanos y caucásicos31. En otra revisión se constataron riesgos de consumo de drogas asociados con la condición étnica de los jóvenes hawaianos41. No obstante, otros autores no encontraron una asociación clara entre policonsumo y adscripción étnica26.
Otro par de factores estudiados fueron la religiosidad o la espiritualidad, las cuales son incluidas en cuatro revisiones que establecen que este es un factor que se asocia de manera inversa con el consumo de drogas28,36,38,42. También, la falta de conformidad con el orden moral, puede aumentar el riesgo de consumo de drogas28.
Trastornos Mentales y de la Conducta
Un conjunto importante de revisiones abordó la relación entre consumo de drogas y trastornos mentales, señalando que el consumo puede aparecer antes que los trastornos o viceversa25. Con respecto a la ansiedad, dos revisiones apuntan a la existencia de asociación entre ansiedad y consumo de sustancias ilícitas, con OR de 1.6043 y 1.2444 mientras que en el caso de la depresión las mismas revisiones difieren en sus conclusiones, puesto que en dos casos no hubo suficiente evidencia para afirmar la existencia de esta asociación31,43 y en otra revisión, tal asociación sí se presenta en condiciones comorbilidad con la ansiedad (OR 2.31) (44. En total, cuatro revisiones presentan evidencia acerca de la relación entre algún tipo de trastorno mental y el consumo de drogas ilícitas, indicando además que esta relación hace más probable los trastornos por uso de sustancias y empeora los pronósticos25,31,40,41.
En todo caso, una revisión más reciente discute estos hallazgos, indicando que aunque hay evidencia de la asociación entre enfermedades mentales, particularmente la depresión y el consumo de drogas, esto no queda claramente establecido45. Por otra parte, se referenció la importancia de los factores mentales con respecto al consumo de drogas en circunstancias de alteración social, como los conflictos violentos40.
También se encontró que el trastorno de atención con hiperactividad se asocia con el uso de sustancias ilícitas, con OR estimados entre 1.52 y 3.4843,46,47; sin embargo, para Serra-Pinheiro et al., (48 la asociación entre este trastorno y el consumo de drogas no se observa cuando se controla por el trastorno de conducta y el oposicional desafiante (OR IC 0.90 a 2.03). Precisamente, Groenman et al., (43 indican que el trastorno oposicional y los trastornos de conducta aumentan el riesgo de uso de drogas (OR 4.24), así como los trastornos de ansiedad en la niñez (OR 1.60). Así mismo, se asocian con el consumo las personalidades orientadas a la búsqueda de sensaciones24,29,36, los problemas de conducta(31 y la tendencia comportamiento violento o delincuencial36.
Otros Factores
Una revisión trató la asociación entre uso de sustancias ilícitas y cognición implícita, encontrando una correlación promedio ponderada de .3149. En otro manuscrito se presenta evidencia de mayores déficits cognitivos en consumidores de cannabis, éxtasis y policonsumidores50.
Por otra parte, el comportamiento sexual estaría vinculado al consumo de sustancias ilícitas, en el sentido de que tienen mayor probabilidad de consumo los adolescentes que iniciaron relaciones sexuales, quienes tienen comportamientos sexuales de riesgo u orientación homosexual o bisexual31,41.
En diversas revisiones hubo referencias al uso de sustancias lícitas (alcohol y tabaco) como antecedentes al consumo de sustancias ilícitas29,36, aunque el uso de sustancias ilícitas en la niñez y la adolescencia, como la marihuana, también podría ser predictor del consumo posteriores de otro tipo de sustancias28. A su vez, solamente una revisión hizo referencia a que la menor percepción de riesgo de las drogas, estaría asociado a una mayor probabilidad de consumo de sustancias ilícitas36.
El apego sería una condición personal, aunque también relacional, asociada con el consumo de sustancias ilícitas. Dos estudios coinciden en que el apego inseguro se asocia con una mayor probabilidad de consumo de drogas, aunque sería complicado aislar el efecto del apego a los padres, la escuela y otros con el uso de drogas51,52.
Discusión
Esta revisión encontró una amplia gama de factores referidos a la persona en sí misma, es decir, a lo que en los enfoques ecológicos corresponde al individuo como sistema en interacción con los sistemas alrededor de él9,10.
Dentro de los factores con mayor evidencia, los de carácter demográfico, serían de utilidad para guiar las acciones de política pública y la intervención basada en evidencia, entre ellos, la edad y el sexo/género, los cuales parecen tener influencia en el consumo, con relación a otros factores, como el tipo de droga o el momento del curso vital15,26,28,30,31,33. A su vez, el riesgo de consumo de sustancias psicoactivas aparece ligado al nivel y el logro académico28,35, así como a condiciones de desventaja socioeconómica35,37-39.
El uso previo de sustancias lícitas, también figura como un factor asociado al consumo de sustancias ilícitas28,29,31,36. Esto constituye una clave importante para fortalecer las medidas tendientes a reducir el riesgo de escaladas de consumo, especialmente en personas jóvenes53.
Los trastornos mentales, cognitivos y de la personalidad, tienen asociación con el consumo de drogas24,25,29,36,45,50. Los avances en términos del estudio y tratamiento de la patología dual o de las interacciones complejas entre entidades nosológicas que coocurren, también podrían conducir a intervenciones más efectivas tanto en el ámbito preventivo como en el de tratamiento54.
Es importante tener presente que cada uno de los factores mencionados aquí podría ser objeto de una revisión específica y que esto podría arrojar resultados más definitivos si se logra la aplicación de métodos meta-analíticos. En todo caso, varias de las revisiones incluidas a su vez comprendieron revisiones con meta-análisis, sin que se resuelvan de manera absoluta las incógnitas acerca del conjunto de factores explicativos del consumo de sustancias. Esto lleva a resaltar la importancia de los enfoques ecológicos, que por no asumir una postura determinista, dan cabida a la integración de factores en contextos específicos. Sin embargo, también se corren riesgos al trasladar los hallazgos de unidades de análisis poblacionales, a los individuos. Tal sesgo, conocido como falacia ecológica, consiste en llevar de manera directa los resultados poblacionales a las explicaciones de las características individuales. Para evitar esta falacia, debe entenderse que deben evitarse implicaciones causales que no tengan sustento suficiente55-57
Finalmente, es necesario reconocer limitaciones de esta revisión. En primer lugar, es evidente la alta heterogeneidad en las revisiones y entre los artículos de base de estos trabajos. Tal heterogeneidad, dificulta el análisis, la comparación de los resultados obtenidos y las conclusiones acerca de los estudios, aunque es en buena medida el resultado del diseño mismo del estudio, el cual se dirigió a una búsqueda muy amplia de factores asociados al consumo de sustancias ilícitas. Por esta misma razón, es impracticable una estimación del sesgo de publicación. Podría ser más precisa, una búsqueda de revisiones acerca de una temática más delimitada, aunque con el riesgo de encontrar poca literatura al respecto.
Otro conjunto importante de limitaciones tiene que ver con la evaluación de la calidad de las revisiones. El uso de una metodología estandarizada ayuda a tener una base sólida para tal evaluación; sin embargo, la esencia de la evaluación es subjetiva, pero se compensa esta circunstancia con el juicio de varios evaluadores. Adicionalmente, está el hecho de que una revisión de baja calidad, de acuerdo con los criterios de la guía AMSTAR, podría estar basada en trabajos primarios de buena calidad. Esto llevaría a subestimar evidencia valiosa. Una calificación baja en la escala AMSTAR, puede deberse a deficiencias en el reporte, como la falta de publicación de los listados de estudios, más que a debilidades metodológicas58. Para compensar esta posible deficiencia, los hallazgos de esta revisión se basaron en revisiones con calificaciones de alta a media y no solamente en aquellos con calidad alta.
Hay implicaciones importantes para la política de drogas de este tipo de revisiones. Es claro que el consumo de sustancias ilícitas depende de factores que van mucho más allá del individuo: se ubican en el contexto familiar, barrial, comunitario y social. Por lo tanto, la prevención del consumo de sustancias debería basarse en comprensiones más integrales acerca de las condiciones de vida, de los contextos sociales y económicos y del desarrollo de las personas, recogidos en políticas basadas en evidencia y con enfoque de derechos humanos y salud pública7.
