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Introducción
La prevalencia mundial del trastorno afectivo bipolar (TAB) se estima en un 1-2%, según la Encuesta Internacional de Salud Mental1, aunque debe contarse con el subdiagnóstico, ya que se ha reportado que más de una tercera parte de los diagnósticos de trastornos depresivos corresponden a TAB2. Existen diversos marcadores de carga de enfermedad, como la comorbilidad con consumo de sustancias (alrededor del 50%)3 y con otras entidades psiquiátricas (hasta el 75%), ade más de un aumento de la conducta suicida de hasta 25 veces, al comparar a los pacientes con TAB y la población general1, y un aumento de la mortalidad por causas cardiovasculares a 2-3 veces la de población general. En Colombia la prevalencia de TAB I se estima en el 1,3% y la de TAB II, en el 0,2%, con una fuerte asociación con factores de adversidad psicosocial4.
La carga de enfermedad del TAB, cuantificada por años de vida saludables (AVISA) perdidos anualmente en el mundo, se ha estimado en unos 9,9 millones, con 1,5 millones de personas de 25-29 años, lo que supone enormes costos económicos para los Estados, en su mayoría indirectos5, sin que existan en Colombia proyecciones de los gastos asociados al TAB, más allá de estimaciones del tratamiento psicofarmacológico de pacientes ambulatorios6. La investigación en TAB ha buscado nuevas explicaciones y factores que contribuyan a la disca pacidad y aumenten los costos y la carga de enfermedad del trastorno. En ese sentido, se considera que se trata de una condición con manifestaciones intercríticas que pueden ser crónicas; incluso, solo un tercio de los que salen de una cri sis aguda recuperan toda su funcionalidad, y actualmente la investigación sobre neurocognición y sus alteraciones en el trastorno ha mostrado asociaciones con el funcionamiento de los pacientes7. Por lo anterior, se revisa la evidencia y se describen los hallazgos más relevantes sobre el rendimiento neuropsicológico de los pacientes con TAB, los factores asociados con este y sus consecuencias funcionales. Al final se presenta una síntesis de recomendaciones metodológicas de los grupos de expertos más reconocidos, para optimizar y lle var a cabo estudios empíricos en este campo.
Métodos
Se realizó una búsqueda de literatura en diciembre de 2019, sin restricción de tiempo, usando las siguientes bases de datos: Scopus, APA Psyc Net, Access Medicine, Access Medicina, EMBASE, JAMA Nework, Lilacs, Scielo, Ovid y PubMed. Se utili zaron los términos Mesh "Bipolar Disorder" y "Cognition", con el conector booleano AND. Se revisaron los títulos y resúme nes de los artículos obtenidos y los elegibles pasaron a una lectura completa para definir la calidad y la pertinencia de la información reportada. Posteriormente, se hizo una revisión narrativa de la literatura.
Alteraciones cognitivas descritas en el TAB y sus fases (estudios transversales)
Manía
Se ha encontrado que los pacientes en su primer episodio maniaco tienen déficits de la función ejecutiva sin explorar otros dominios; durante la remisión posterior, se evidenció déficit en la memoria de trabajo8, y se ha visto que la inter acción de este déficit con pobres mecanismos de regulación emocional se relaciona con manías más graves9. Un estudio exploró a los sujetos durante un episodio maniaco, y halló déficits cognitivos respecto a los controles sanos, especial mente en las áreas de memoria verbal y función ejecutiva, pero sorprendentemente no hubo una asociación de las manifesta ciones psicóticas con un peor rendimiento neuropsicológico10. Por otro lado, al comparar a pacientes con polaridad predomi nantemente maniaca con aquellos que han tenido predominio depresivo y con controles sanos, se encontró un déficit en fun ción ejecutiva, fluencia verbal y memoria a corto plazo en los primeros, sin influencia de factores como el número de crisis y la historia de psicosis11.
Depresión
Los pacientes en episodio depresivo muestran un peor ren dimiento cognitivo evaluado mediante el Brief Assessment of Cognition in Affective Disorders (BAC-A), y en el procesamiento afectivo ponderado también hay déficits por sesgo depresivo12. Entre pacientes con episodio depresivo moderado a grave, aquellos con TAB I presentan mayor déficit en fluencia categórica y cociente intelectual (CI) general que aquellos con TAB II y los controles; además, en el TAB I hay mayor propor ción de pacientes en rango de discapacidad cognitiva que en TAB II (el 68,4 frente al 37,5%), con afección predominante de la velocidad de procesamiento y el CI general y declinación del CI respecto al premórbido calculado, con influencia de la edad13. Un estudio revisado propuso que la presencia de depresión leve a moderada se correlacionaría con un peor rendimiento en función ejecutiva, velocidad de procesamiento y atención, con una fuerza de asociación moderada, e incluso destaca que la presencia de síntomas depresivos explicaría hasta el 24% de la diferencia del rendimiento cognitivo entre los pacientes con TAB y los controles sanos14.
Eutimia
Los pacientes con TAB tienden, de forma sutil, a un peor ren dimiento cognitivo que los controles sanos. Se ha reportado que hay subgrupos: uno con cognición intacta (43,5%), otro con deterioro selectivo principalmente de la memoria de tra bajo, la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento (33,3%) y finalmente otro con deterioro global (23,3%)15. El mayor deterioro suele darse en la función ejecutiva y la memo ria de trabajo, asociado indirectamente con el antecedente de psicosis16. Dicha influencia del antecedente de psicosis se repete en el desempeño cognitivo general y el autor de un metanálisis reporta una proporción mucho mayor de pacien tes con TAB y déficit cognitivo grave, en comparación con controles sanos, con una influencia moderada del antecedente de psicosis17. Llamativamente, en un estudio previo el mismo autor no encontró asociación entre antecedente de psicosis y déficit neuropsicológico18.
Hay controversia sobre la influencia de factores clíni cos en el rendimiento cognitivo. Por ejemplo, el número de hospitalizaciones y episodios de manía/hipomanía se ha aso ciado con peor rendimiento de la memoria, la atención y la función ejecutiva19,20. El Grupo de Investigación en Psiquia tría (GIPSI) de la Universidad de Antioquia reprodujo esos resultados en los dominios de atención y función ejecutiva, aunque no la influencia del antecedente de psicosis en el desempeño neurocognitivo21, que sí se ha reportado en otros estudios16,17,22,23. También hay datos contradictorios sobre la asociación del estado cognitivo con la edad, y hay estudios que asocian el inicio temprano (antes de los 22 años) con un peor rendimiento24, mientras que hay evidencia de que el inicio tar dío (después de los 40 años) se asocia con mayores déficits25. Previamente, el grupo de Martino26 había reportado una aso ciación entre el TAB en pacientes mayores de 60 años y peores velocidad psicomotriz, memoria verbal y función ejecutiva y extrapiramidalismos, los 2 últimos relacionados con una pobre funcionalidad psicosocial, y otro grupo mostró datos similares sobre el rendimiento cognitivo de pacientes con TAB mayores de 60 años cuyo trastorno se había iniciado antes de los 50 años, que tenían déficits en los dominios de atención, memoria y fluencia verbales27. El mismo equipo de estudio reportó la influencia del CI premórbido en el mal desempeño neurocognitivo general, además de la asociación de factores de riesgo vascular, propios de las edades avanzadas, con défi cit de atención en pacientes afectados por TAB28. El sueño se ha explorado en asociación con el déficit cognitivo de pacien tes con TAB, incluso uno de los estudios más recientes indica que dicho factor sería determinante o potencialmente cau sal de los problemas cognitivos de los pacientes29. La mayoría de los autores no reportan influencia del tratamiento en la cognición, aunque hay reportes de asociación del tratamiento con antipsicóticos con peor rendimiento general18,30, mientras que un estudio arrojó indicios de un posible efecto neuroprotector del tratamiento con lamotrigina, especialmente en los dominios de fluencia y memoria verbal, con un tamaño de efecto moderado31.
Entre los factores sociodemográficos asociados con el ren dimiento cognitivo, el más reportado es la carga de años de formación con la cognición general24,32, la función ejecutiva33 y la memoria20. El buen aprovechamiento del tiempo de ocio, la autonomía y el rendimiento laboral se han correlacionado con un buen rendimiento cognitivo33. Otro factor explorado es el sexo biológico; los varones sanos tienen un mejor rendi miento en memoria visual y aprendizaje por apareamiento que las mujeres, pero cuando se hace esa comparación en pacientes con TAB, dicha diferencia desaparece y se igualan los desempeños por lo bajo34. Por otro lado, se ha propuesto que un modelo que combina el sexo masculino con otras variables, como el bajo CI estimado, mala función ejecutiva y anteceden tes familiares de trastornos del ánimo, puede explicar hasta un 27,6% de la variancia de los pacientes con TAB en cuanto a la inteligencia emocional35.
La calidad de vida se exploró en un estudio mediante el ins trumento SF-36, que la correlacionó con la reserva cognitiva (RC) y encontró que una gran RC se asocia con una buena cali dad de vida en el dominio físico, mientras que la relación es inversa en el dominio mental36. También se ha encontrado que los pacientes con un deterioro subjetivo de su capacidad cognitiva reportan una menor calidad de vida, de manera más significativa para los pacientes con una evolución crónica37. En cuanto a la funcionalidad psicosocial, existe evidencia de su asociación con dominios cognitivos como la memoria verbal38.
Dominios cognitivos específicos afectados en TAB
Los déficits más reportados en los estudios están en la función ejecutiva, la atención y la memoria18,38. A continuación se pre senta la evidencia sobre los déficits cognitivos específicos del TAB.
Inteligencia general
Los datos son contradictorios. Un estudio no encontró déficits significativos en inteligencia16, mientras que otro reporta una diferencia de CI (97,33 ± 7 frente a 112,54 ± 11,5) entre pacien tes con TAB y controles sanos20. Un autor reporta que los síntomas negativos y la disfunción ejecutiva se asocian con un menor CI39.
Función ejecutiva
La literatura internacional ha reportado ampliamente dis función ejecutiva en los pacientes con TAB16,20,39,40. Este hallazgo se ha reproducido en Colombia en las Universida des de Antioquia y San Buenaventura21,41, y se ha encontrado que las disfunciones de memoria parecen ser epifenóme nos de la disfunción ejecutiva42. En este sentido, al analizar diferencialmente la función ejecutiva se ha reportado que los pacientes con TAB presentan un déficit focal de la función conocida como «dorsolateral», con disfunción en los subdominios de iniciación, atención mantenida, localización de la atención y planeación39. Los reportes de disfunción ejecutiva en rango de discapacidad (corte en -1,64 desviaciones están dar) llegan hasta 1 de cada 3 pacientes eutímicos33, con datos de que el inicio tardío del trastorno afecta negativamente a la función ejecutiva25.
Memoria
Los pacientes con TAB muestran déficit en las pruebas de memoria respecto a la población general. Dicho déficit se correlaciona con una menor cantidad de años de formación y un mayor número de episodios maniacos/hipomaniacos y hospitalizaciones20. También hay reportes de hallazgos dis criminados en diferentes modalidades de memoria en TAB. Un estudio encontró deterioro de la memoria de trabajo y documentó que el antecedente de psicosis se correlacionaba con un peor rendimiento en dicho dominio, mientras que los otros dominios cognitivos no mostraban esa influencia16. Otro estudio mostró que los pacientes con TAB tienen déficits de memoria inmediata y mediata, e indica que el perfil neuropsicológico y la interacción entre memoria y función ejecutiva pueden ser un marcador fenotípico del TAB39.
Atención
Comparados con la población general, se ha documentado por pruebas neuropsicológicas déficit de atención en pacientes con TAB. Dicho déficit se asocia con el número de episodios maniacos/hipomaniacos y hospitalizaciones20. Al analizar el déficit de atención y su asociación con otras características clínicas, se ha encontrado que los pacientes con TAB de ini cio tardío (en 1 estudio, definido como el que se inicia tras los 40 años de edad) presentan una mayor afección del dominio de la atención25. El grupo de neuropsicología de la Universi dad de Antioquia también halló déficit de atención, con un tamaño de efecto grande41, y el bajo rendimiento especifica mente en la atención mantenida por pacientes con TAB se ha reportado en 1 estudio43. De la evidencia revisada, se con cluye que no existe una clara asociación entre el déficit de atención y la pobre funcionalidad de los pacientes eutímicos con TAB.
Otros dominios neuropsicológicos
Los estudios sobre velocidad de procesamiento mues tran hallazgos contradictorios. Algunos no reportan déficits significativos16, mientras que hay evidencia de déficits mode rados a graves(38. Se ha mostrado asociación del déficit en este dominio con la funcionalidad medida por instrumentos validados44. Uno de los autores mencionados reporta que los pacientes con TAB de su estudio no mostraron déficits en el dominio de fluencia verbal16, mientras que otro autor sí lo reporta en un grupo de pacientes con TAB de inicio tardío, además de que estos pacientes, al estar más afectados, tam bién mostraron un mal desempeño en las pruebas que evalúan nominación25.
Estudios longitudinales sobre función cognitiva en TAB
Hasta ahora el objetivo primario de este tipo de estudios es describir la evolución en el tiempo del funcionamiento cogni tivo, como en el estudio de Santos et al. (45 con 80 pacientes con TAB (pérdidas, el 22,5%) y 40 controles sanos, con un seguimiento clínico de 5 años y valoración neuropsicológica mediante la MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) y el California Verbal Test Learning (CVLT); en sus resultados descri ben déficits crónicos estables en memoria, aprendizaje verbal, velocidad de procesamiento y función ejecutiva, sin asocia ción con factores clínicos. Otro trabajo reportó hallazgos muy similares en datos de 76 pacientes con TAB I y 40 controles sanos, con un seguimiento clínico también de 5 años y evaluando el perfil neuropsicológico de los participantes también mediante la MCCB; los hallazgos mostraron un déficit impor tante en la neurocognición general, los dominios de memoria de trabajo, memoria visual, velocidad de procesamiento, aten ción y función ejecutiva de los pacientes con TAB, sin evidencia contundente de neuroprogresión, más allá de un deterioro no significativo, en los pacientes con mayor número de episodios maniacos/hipomaniacos en cognición general y memoria de trabajo y visual46.
Otro estudio, que aplicó a 31 pacientes con TAB empa rejados por sexo y edad con controles sanos la Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB) en 2 tiem pos, con un seguimiento de 2 años, encontró déficits significativos en velocidad psicomotora y atención mante nida (función ejecutiva), sin cambios en el tiempo47. Existe un estudio con resultados similares a los anteriores; incluyó a 61 pacientes (pérdidas, el 55,7%) de 15-25 años con un primer episodio de manía en remisión y diagnóstico de TAB, tras torno esquizoafectivo subtipo bipolar y manía secundaria a sustancias, además de 21 controles sanos (pérdidas, el 33,3%), con seguimiento de 1 año. El grupo con un primer episodio maniaco tuvo peor rendimiento cognitivo general, con mejora de la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento. Todos los demás déficits permanecieron estables, excepto por la prueba de detección, que empeoró, aunque no se observó asociación con variables clínicas. Además, hubo un efecto de aprendizaje y una mejora en la inhibición de la respuesta en los controles que no aparecieron en los pacientes con un pri mer episodio maniaco48.
Como el grupo de Daglas48, otros autores han hallado mejora del rendimiento neurocognitivo como parte del curso normal del TAB en sus fases iniciales. Por ejemplo, Volkert et al. (49 evaluaron a 35 pacientes en episodio depresivo, 20 en manía/hipomanía y 55 controles sanos con un seguimiento de 3 meses. Los resultados mostraron afección cognitiva general durante la crisis aguda, con predominio en velocidad psicomotora en el episodio depresivo y la función ejecutiva en manía/hipomanía. Tras la remisión hubo mejoría de casi todos los dominios cognitivos, aunque la memoria verbal y de tra bajo permanecieron marcadamente afectadas. Además, los síntomas depresivos subclínicos y las alteraciones del sueño se asociaron con deterioro de la velocidad psicomotora, la atención y la memoria verbal, mientras que la afección de la memoria de trabajo se asoció con el antecedente de síntomas psicóticos crónicos. Otro trabajo obtuvo hallazgos similares en adolescentes de 12-17 años con TAB e inicio de seguimiento médico de 2 años (n = 20), comparados con controles sanos (n = 20), tras un seguimiento medio de 33 meses. Evidencia ron que los pacientes con TAB tuvieron un peor desempeño cognitivo general, pero con mejoría en razonamiento verbal y memoria de trabajo, e incluso normalizaron la velocidad de procesamiento y las habilidades visuomotoras; la toma de litio se asoció con un peor rendimiento cognitivo y se reprodujo la influencia del antecedente de psicosis50. Por otra parte, un estudio enfocó la historia natural de la recupera ción de un episodio anímico en pacientes con TAB desde otra perspectiva, tomando una muestra de 26 pacientes con TAB en su primera hospitalización y 20 controles sanos, sometidos a 2 evaluaciones neurocognitivas separadas 12 meses, acompañadas de un seguimiento clínico mensual; se encon tró que a los pacientes con una mayor disfunción ejecutiva les llevaba más tiempo recuperarse del episodio agudo, a la vez que hubo un efecto similar del dominio de fluencia verbal, aunque mucho menor51.
Aunque hay alguna evidencia sobre la influencia del trata miento psicofarmacológico en el rendimiento cognitivo, como lo reportado por Lera-Miguel et al. (50 sobre la asociación del litio con un peor rendimiento cognitivo, dicho hallazgo no es cons tante. Por ejemplo, Daglas et al. (48 evaluaron la quetiapina y el litio sin encontrar dicha asociación en pacientes también jóve nes. Sin embargo, tras 6 años de seguimiento, 1 estudio en una cohorte de 28 pacientes con TAB y 26 controles sanos encontró asociación del tratamiento con litio con un peor desempeño cognitivo en los dominios de inhibición de impulsos, veloci dad de procesamiento y memoria verbal, estables en el tiempo y asociados con una peor funcionalidad psicosocial medida mediante el FAST52, de manera similar a lo reportado por el grupo de Gildengers en 201344.
Un trabajo exploró la cognición de 65 pacientes mayores de 60 años y 42 controles sanos, pero tuvo pérdidas en el seguimiento que posiblemente llevaran a sesgo, porque el CI promedio de la cohorte original fue menor que el de la utilizada (106,97 frente a 119,1). Los resultados mostra ron nuevamente un peor desempeño cognitivo general de los pacientes con TAB, sin cambios significativos en el tiempo ni asociación con variables clínicas53.
Ser ha intentado establecer la asociación entre factores clínicos del TAB y el desempeño cognitivo. Un estudio eva luó a 51 pacientes con TAB y 39 controles sanos, con un seguimiento clínico promedio de 73,21 meses y 2 momentos de evaluación neuropsicológica tomando en cuenta 3 varia bles de evolución clínica: número de crisis, tiempo que el paciente había pasado enfermo e inestabilidad emocional, además de un registro detallado del tratamiento. Los pacien tes con TAB tuvieron déficit en atención, memoria verbal y función ejecutiva, sin empeoramiento en el tiempo y sin aso ciación con variables clínicas, excepto por una correlación estadísticamente poco significativa entre memoria verbal y número de episodios maniacos e hipomaniacos54. Algo muy similar a lo encontrado en un trabajo que comparó a 50 pacien tes en remisión con TAB, 50 con esquizofrenia y 51 controles sanos: deterioro predominante de la atención y la memo ria de trabajo en los pacientes con esquizofrenia y TAB con antecedente de psicosis, sin cambios significativos en un seguimiento de 5 años y sin asociación con la funcionalidad psicosocial55.
Déficits cognitivos generales en el TAB, su asociación con la funcionalidad y comparación con otros trastornos
Algunos estudios en pacientes con TAB han evaluado la asociación de quejas cognitivas y su asociación con la funcio nalidad, con hallazgos contradictorios. Un estudio describió una asociación significativa entre el déficit cognitivo perci bido y la baja motivación para trabajar56, mientras que otro reportó asociación entre las quejas cognitivas subjetivas medidas mediante el Massachotuussetts General Hospital Cognitive and Physical Functioning Questionnaire (CPFQ) y el déficit fun cional medido con la Work and Social Adjustment Scale (WSAS), con una aparente mediación de los síntomas depresivos; no encontraron asociación del déficit funcional con el cognitivo documentado a través de pruebas neuropsicológicas57. En otro trabajo se exploraron las quejas cognitivas subjetivas de pacientes con TAB, medidas mediante el cuestionario Cogni tive Complaints in Bipolar Disorder Rating Assessment (COBRA) y el déficit cognitivo cuantificado mediante el instrumento de criba cognitiva objetivo Screen for Cognitive Impairment in Psy chiatry (SCIP-D); al comparar con el déficit funcional medido mediante la Performance-Based Assessment of Motor and Process Skills (AMPS), hallaron una asociación débil pero constante entre el déficit en velocidad de procesamiento objetivo y la funcionalidad cotidiana, pero no hubo relación de dicha fun cionalidad con las quejas cognitivas subjetivas58. Ello respalda el concepto que menciona los problemas que tiene la valo ración cognitiva mediante reporte subjetivo de los pacientes con TAB, ya que puede haber sobrestimación o subestima ción de supuestos déficits con una mediación de los síntomas anímicos7,59.
Algunos trabajos que han explorado el déficit cogni tivo medido mediante pruebas neuropsicológicas en TAB han reportado la asociación entre el déficit funcional y el rendimiento neuropsicológico disminuido en el área de memoria, especialmente la verbal, como uno que midió el desempeño funcional mediante la Functioning Assessment Short Test (FAST) (60 y otro que utilizó la Multidimensional Scale of Independent Functioning (MSIF) (61. Un estudio que exploró la funcionalidad de manera diferenciada utilizando un instrumento que evalúa la funcionalidad global (escala de 8 puntos de Levenstein) y otro que evalúa el funcionamiento laboral y social (escalas de Strauss y Carpenter) encontraron que un rendimiento bajo en memoria se asocia con un peores desempeños funcionales general, social y laboral, con un pre dominio de la influencia de la memoria de trabajo en el funcionamiento social y de la memoria verbal en la funcio nalidad laboral62.
La evidencia reportada confirma el papel central de la memoria como dominio cognitivo en cuanto a su influencia en la funcionalidad, aunque se han comunicado otros domi nios cognitivos, como en un estudio de cohortes prospectivas de 2 años que comparó el rendimiento neuropsicológico entre pacientes mayores de 50 años con TAB (n = 47) y controles sanos (n = 22), y encontró en la cohorte de TAB un menor rendimiento en la neurocognición global, los dominios de memoria, velocidade de procesamiento y función ejecutiva, sin evidencia de neuroprogresión, y una asociación entre la fun cionalidad medida por la Performance Assessment of Self-Care Skills (PASS) y el rendimiento neurocognitivo global, pero de forma más marcada con los dominios de función ejecutiva y velocidad de procesamiento44. Otro trabajo encontró asocia ción entre el TAB, el bajo CI, el déficit ejecutivo y de memoria y las carencias de teoría de la mente medida a través de la Cambridge Mindreading Face-Voice-Battery (CAM) para descodifi cación y dificultades para tareas de mayor validez ecológica en participantes menores a 45 años63. Incluso se ha reportado relación de una escasa funcionalidad medida por la Schedule for Assessment of Psychiatric Disability (SAPD), con déficits de memoria verbal, función ejecutiva y signos neurológicos blan dos de desinhibición frontal64. También se ha explorado la asociación del rendimiento cognitivo, la introspección y la adherencia al tratamiento en pacientes con TAB, buscando otra posible explicación al mal pronóstico de las personas que sufren el trastorno, y hay evidencia de dicha asociación, especialmente entre la disfunción ejecutiva y la conciencia de enfermedad como componente del insight65-67.
No se debe ignorar que también existe evidencia con tradictoria sobre la asociación entre el déficit cognitivo y la funcionalidad en pacientes con TAB. Por ejemplo, un estudio no encontró asociación entre el bajo rendimiento cognitivo y la funcionalidad cuantificada con la World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0) tras comparar a pacientes con TAB y controles sanos, a pesar de que sí halló un déficit significativo en cognición global, atención, memo ria verbal y velocidad de procesamiento en los primeros. Sin embargo, en ese trabajo, los pacientes con déficit cognitivo social y pobre teoría de la mente, medidos con el Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT) y el Reading the Mind in the Eyes Test (RMET), parecían compensar esos pro blemas mediante su reserva cognitiva global68, lo cual se ha repetido en otro estudio similar69. Asimismo se han repor tado deficiencias en la cognición social de pacientes con TAB comparados con controles sanos mediante otros instrumen tos, como la miniPONS, sin evidencia clara de repercusión funcional70. Por otro lado, al contrario que lo publicado por Yen et al. en 2008, un estudio revisado no encontró dicha correlación al analizar el déficit neuropsicológico y la adhe rencia medida mediante el Medication Adherence Rating Scale (MARS) (71. Además, parece ser que los déficits cognitivos no se asocian con malas estrategias de afrontamiento; un tra bajo que lo evaluó a través de la Utrechtse Coping Lijst (UCL) no encontró asociación con las quejas cognitivas subjetivas y el déficit objetivo medido neuropsicológicamente72. Esta eviden cia contradictoria habla de la amplia variabilidad fenotípica y fenoménica en este campo de investigación, además del concepto de heterogeneidad cognitiva, según el cual hasta el 40% de los pacientes con TAB tienen un rendimiento cogni tivo normal, sin perder de vista que existen muchos criterios para calificar la discapacidad cognitiva correlacionada con la funcionalidad medida por instrumentos; en este sentido, un estudio reciente exploró las propiedades de diferentes cri terios definitorios de discapacidad cognitiva y halló que los parámetros de la Global Deficit Score (GDS) tiene mejores cuali dades psicométricas, incluidas concurrencia y convergencia30.
Comparación de aspectos neuropsicológicos del TAB y otros trastornos
Se han explorado diferencias neuropsicológicas entre pacien tes con TAB I y TAB II, y se ha encontrado un desempeño moderadamente menor en la neurocognición general y los dominios de memoria de trabajo, memoria verbal, atención mantenida y función ejecutiva en los pacientes con TAB I comparados con controles sanos, mientras que los pacien tes con TAB II tuvieron un rendimiento intermedio entre los otros 2 grupos, con una función ejecutiva conservada respecto a los que tienen TAB I73. Un metanálisis reportó un mejor desempeño en el área de memoria verbal en los pacientes con TAB II que en aquellos con TAB I, con un tamaño de efecto moderado, mientras que el efecto fue menor en los dominios de memoria visual y fluencia verbal74, hallazgos muy similares a los de un trabajo de previo de corte transversal75.
Al comparar a pacientes con TAB y con esquizofrenia, se ha encontrado que los primeros presentan menos déficit cog nitivo y funcional, con afección específica de la memoria, la función ejecutiva, la atención y la velocidad de procesamiento; es de resaltar que los pacientes con TAB y antecedente de psi cosis presentan unos déficits cognitivos más graves, que se acercan un poco más al perfil neuropsicológico de los esqui zofrénicos, aunque no parece que el deterioro progrese17,23. De los anteriores estudios, uno encontró que ambos tipos de pacientes presentan déficits en funcionalidad medida mediante la UCSD Performance-Based Skills Assessment-Brief Ver sion (UPSA-B), en el funcionamiento en el mundo real evaluado por la Specific Level of Functioning Scale (SLOF) y en competencias sociales examinadas con la Social Skills Performance Assessment (SSPA), con un peor desempeño de los pacientes esquizofré nicos, pero con el antecedente de psicosis asociado también con un peor rendimiento de los pacientes con TAB. Lamen tablemente no se analizó la correlación con el rendimiento cognitivo en este estudio23. Otro estudio buscó marcadores cognitivos que diferencien el TAB de los trastornos psicóti cos tomados como un espectro, y encontró diferencias en la velocidad psicomotriz, la cual estaría más afectada en los pacientes con esquizofrenia, seguida por los afectados por TEA y finalmente por los pacientes con TAB, al tiempo que los últimos presentan un mejor desempeño en los dominios de atención, función ejecutiva y velocidad de procesamiento76. Otros estudios han tenido los mismos hallazgos en los domi nios de velocidad de procesamiento y función ejecutiva77,78, además de que reportan un mayor deterioro de la memo ria verbal de los pacientes con esquizofrenia y TEA subtipo depresivo al compararlos con sujetos con TAB, mientras que estos últimos tenían una cognición social muy superior a la de los participantes aquejados por trastornos psicóticos77. De manera más descriptiva, un estudio quiso profundizar entre los aspectos de la función ejecutiva que podrían diferenciar a los pacientes con trastornos psicóticos primarios y el TAB con/sin antecedente de psicosis; hallaron que, además de estar más afectados en dicha área cognitiva, los pacientes con esquizofrenia y TEA tuvieron una tasa mucho mayor de errores perseverativos en el Wisconsin Card Sorting Test (WCST); tam bién reportaron que los pacientes podían agruparse según su perfil de rendimiento en el Trail Making Test (TMT), quedando de un lado los pacientes con trastornos psicóticos y de otro aquellos con TAB79; aquí es importante mencionar que estu dios previos ya habían mostrado la relación entre errores perseverativos en el WCST y escasa funcionalidad psicosocial en pacientes con enfermedad mental grave80.
Comparado con la depresión, el TAB presenta mayor dete rioro cognitivo en las áreas de memoria tardía, función ejecutiva, lenguaje y habilidades visuomotoras, con un peor rendimiento laboral evidenciado por reportes que marcan que los pacientes con TAB incumplen sus funciones labora les hasta el 30% del tiempo, comparado con el 21% de los pacientes con trastorno depresivo unipolar7. Un estudio exa minó los perfiles neuropsicológicos de pacientes con TAB II y depresión unipolar, ambos en fase depresiva, y los pacientes con trastorno depresivo unipolar presentaban rígidez cogni tiva y velocidad de procesamiento afectada, mientras que los pacientes con TAB II tenían un perfil cognitivo relativamente intacto, excepto aquellos con evolución crónica, que tenían la memoria verbal afectada81. Contrastando con lo anterior, un estudio chino reportó déficit leve a moderado en diver sos dominios cognitivos en pacientes con TAB II y trastorno depresivo en episodio depresivo, sin que hubiera diferencias significativas entre ambos grupos82. También se ha visto que el TAB y el trastorno límite de personalidad comparten déficits ejecutivos, pero más marcados en el primero83; aunque dicho déficit ejecutivo es menos grave en pacientes con TAB que en otros con condiciones como demencia frontotemporal, con la cual se ha comparado nosológicamente84.
Recomendación al lector
Para terminar, se recomienda al lector interesado en profundi zar en el estudio de la neurocognición de los pacientes con TAB remitirse a Burdick et al. (85 y Miskowiak et al. (86 para conocer sobre aspectos metodológicos de investigación.
