Planteamiento del problema

La enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19) causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 fue declarada pandemia mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020¹. El primer caso en Colombia se reportó el 6 de marzo y la última vez que se actualizó este manuscrito, el 14 de septiembre de 2020, el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Salud de Colombia informaban de 716.319 casos confirmados, 22.924 muertes y 599.385 recuperados en el país, que tiene 48.258.498 habitantes, a pesar de las medidas de salud pública adoptadas, incluido el confinamiento de la población y el protocolo de manejo clínico de los casos positivos².

El virus, con tropismo por el receptor de la enzima de conversión de la angiotensina II -que está presente en pulmón, corazón, riñón, sistema gastrointestinal y cerebro, entre otros órganos-, produce un espectro amplio de síntomas, desde el malestar a la neumonía o la afección de diversos sistemas y la muerte^3,4. Aunque no se han descartado otros modos de transmisión, la COVID-19 se disemina de modo similar a la influenza⁵. Según la OMS, tiene un número reproductivo básico de 2-4, un 15% de los casos son graves, el 5% son críticos y la tasa bruta de mortalidad mundial es del 7%⁶. El riesgo de tener un caso grave/crítico o de morir aumenta con la edad o si se padecen enfermedades cardiovasculares, respiratorias, diabetes o cáncer^7-9.

Las líneas de investigación sobre el tratamiento de la COVID-19 incluyen la búsqueda de una vacuna y el estudio del plasma de pacientes recuperados^10,11. En espera de más evidencia empírica de calidad, los esquemas de tratamiento propuestos incluyen las medidas de salud pública como el confinamiento poblacional, el aislamiento de los casos positivos y fármacos que abarcan desde el tratamiento sintomático hasta los antivirales¹². El personal que atiende a los pacientes con la enfermedad debe seguir medidas estrictas de protección, y la necesidad de contar con dichas medidas en las instituciones y la posibilidad de contagio de dicho personal de salud generan restricciones en la atención médica¹³.

El delirium es la insuficiencia cerebral aguda desencadenada por condiciones de salud que producen inflamación, alteraciones en la homeostasis celular o en la actividad neuronal central, entre otros cambios¹⁴. Los pacientes con delirium tienen disfunción cortical y de estructuras profundas relacionadas con la conciencia, evidenciable por la aparición de síntomas cognitivos, alteración en la función ejecutiva, cambios del ciclo circadiano y signos de liberación frontal¹⁵. No se trata de un trastorno categórico -presente o ausente-, sino de la alteración del estado mental en un espectro desde cambios leves hasta muy graves¹⁶.

Para entender las causas del delirium hay que considerar tanto la vulnerabilidad individual como los factores precipitantes¹⁷. Varias condiciones aumentan la vulnerabilidad, como el trastorno neurocognitivo mayor y otros factores predisponentes^18,19, que coinciden en gran medida con los enunciados para la infección grave/critica por SARS-CoV-2, que a su vez tiene el potencial para precipitar el trastorno mental, como consecuencia de las alteraciones que produce en diversos sistemas²⁰.

Hay varios mecanismos que explican la capacidad del nuevo virus para precipitar el delirium. En cuanto a la afección específica del sistema nervioso central (SNC), es probable que este acceda al parénquima cerebral a través del nervio olfatorio, y que llegue hasta el tálamo y el tallo, directamente implicados en la fisiopatología del delirium²¹. Otras alteraciones producidas por el SARS-CoV-2 que afectan tanto al SNC como a otros sistemas incluyen la exagerada producción de citocinas, la formación de coágulos y la hipoxia, todas con potencial para alterar la conciencia^22,23.

En condiciones normales el delirium ya afecta a 1 de cada 5 pacientes hospitalizados²⁴, y en Colombia más del 30% de los que pacientes geriátricos hospitalizados llegan a tenerlo^25,26. Ya que en la COVID-19 confluyen vulnerabilidades y precipitantes, a los que hay que sumar las intervenciones farmacológicas requeridas en los casos graves/críticos, se viene observando un aumento de la prevalencia del delirium^27-30. De hecho, el trastorno puede ser la primera manifestación de la COVID-19^31,32. Esto preocupa porque el delirium suele tener bajas tasas de detección y tratamiento³³ y, además, incrementa los tiempos de estancia, los costos de atención, la morbilidad, las dificultades funcionales/cognitivas al alta y la mortalidad en quienes lo sufren³⁴, sin que hasta la fecha exista suficiente evidencia específica sobre cómo abordarlo en el contexto de la pandemia.

Alcance del consenso

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, en el Comité de Psiquiatría de Enlace de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, desarrollamos este consenso sobre 3 aspectos fundamentales del tratamiento clínico del delirium en relación con la pandemia actual: a) diagnóstico; b) medidas generales e intervenciones no farmacológicas, y c) tratamiento farmacológico. Para hacerlo, un miembro del comité elaboró la versión inicial, que envío a los demás autores para su análisis crítico y comentarios, realizados en 2 rondas antes del consenso final.

El contexto de este documento es el hospital general, y está dirigido a médicos generales, psiquiatras, especialistas de otras áreas y enfermeras responsables del tratamiento de adultos con COVID-19 sospechada o confirmada.

Hay que subrayar que no se trata de una guía para el tratamiento del delirium en general, sino de un consenso específico sobre la atención del trastorno en el escenario producido por la nueva infección por el SARS-CoV-2. No hay evidencia de calidad suficiente sobre el tratamiento del delirium en estas circunstancias específicas, y este artículo resalta los puntos relevantes teniendo en cuenta la variabilidad de recursos o de intervenciones sobre la infección.

En la tabla 1 están las recomendaciones del consenso y en los apartados siguientes se puede ver la discusión detallada. En la tabla 2 hay indicaciones sobre el uso de antipsicóticos y en el apartado sobre tratamiento farmacológico se incluyen fuentes en línea, donde se pueden encontrar actualizaciones.

Tabla 1 Consenso del Comité de Psiquiatría de Enlace de la Asociación Colombiana de Psiquiatría sobre el diagnóstico y el tratamiento del delirium relacionado con la infección por SARS-CoV-2 y la COVID-19 

Tabla 2 Perfil de efectos secundarios especialmente relevantes en el contexto de la COVID-19 de los antipsicóticos empleados para el tratamiento del delirium* 

Diagnóstico

Dada la importancia del oportuno diagnóstico del delirium, los médicos y las enfermeras sin conocimientos profundos de psicopatología deben usar instrumentos de cribado o, mejor aún, de diagnóstico provisional, que idealmente puedan aplicarse también a pacientes que no estén en capacidad de dar respuestas verbales por estar intubados o tener limitaciones para comunicarse. En Colombia están validados el Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) y la Delirium Diagnostic Tool-Provisional (DDT-Pro) ⁽³⁵. El primero es un algoritmo para tamizar delirium en la unidad de cuidados intensivos (UCI) ⁽³⁶ y la segunda es la primera herramienta desarrollada para el diagnóstico provisional de delirium en ausencia de un experto que lo verifique³⁷.

El CAM-ICU tiene 4 ítems evaluables aun en ausencia de respuesta verbal del paciente: a) cambio agudo y curso fluctuante; b) inatención; c) desorganización del pensamiento, y d) alerta según la Escala de Richmond de agitación y sedación (RASS). Se califica como positivo o negativo para delirium. Un paciente es positivo si tiene alteraciones en el primer y el segundo ítem más fallos en cualquiera de los otros 2. La versión colombiana tiene muy buena concordancia entre evaluadores (K = 0,8), con sensibilidad del 93% y especificidad del 87% para personas en ventilación y delirium según el DSM-IV-TR³⁸.

Ya que la prevalencia del delirium en pacientes críticos e intubados puede llegar a más del 80% y que el cuadro puede aparecer en cualquier momento durante el ingreso en UCI³⁹, la recomendación de consenso es aplicar el CAM-ICU al menos cada 12 o 24 h a los pacientes con la COVID-19. Se debe valorar periódicamente a los positivos para delirium y determinar si dejan de ser positivos una vez instauradas las medidas terapéuticas. El CAM-ICU validado en Colombia está disponible en línea (https://n9.cl/sbad).

La DDT-Pro tiene 3 ítems evaluables aun en ausencia de respuesta verbal: a) comprensión; b) vigilancia, y c) ciclo sueño-vigilia. Cada uno con puntuaciones entre 0, alteración grave, y 3, sin alteración. La puntuación total va de 0 a 9.

La versión colombiana fue validada en pacientes ingresados por medicina interna y sus subespecialidades. La concordancia entre un médico y un profesional de enfermería es muy buena (índice de correlación intraclase = 0,9) y no se afecta en presencia de trastorno neurocognitivo mayor. La precisión diagnóstica para el delirium según el DSM-5 es del 94%. El punto de corte < 6 es el recomendado como indicativo del diagnóstico de delirium. La puntuación en la DDT-Pro es sensible al cambio en el estado clínico, por lo que sirve para seguir la evolución del paciente⁴⁰.

Dadas las necesidades de aislamiento y de protección del personal en servicios de urgencias y de hospitalización con gran cantidad de ingresos, y que en todo paciente con cambios agudos o subagudos del comportamiento en el hospital se debe sospechar delirium⁴¹, es recomendable aplicar la DDT-Pro a cualquier paciente con alteración reciente en su comportamiento/estado mental y, en caso de diagnosticarse delirium, seguir utilizándola al menos 1 vez al día durante el tratamiento para evaluar la evolución. La DDT-Pro validada en Colombia se puede descargar en línea (https://www.dropbox.com/s/2bahekw4679wf8d/DDT-ProSpanish.pdf?dl=0).

Finalmente, no conocemos validaciones en Colombia del algoritmo CAM de uso general. Es un instrumento de cribado con ítems similares a los del CAM-ICU, que requiere entrenamiento previo y respuesta verbal del paciente. Fue construido según los criterios del DSM-III-R y es muy conocido⁴². La adaptación de España tiene muy buena concordancia al ser aplicada por médicos (K = 0,9), sensibilidad del 90% y especificidad del 100%⁴³. Aunque no se conocen datos cuantitativos sobre el desempeño del CAM en el país, es recomendable que aquellos con experiencia no cambien el instrumento y lo usen en el contexto de la pandemia con pacientes que puedan dar respuestas verbales, siguiendo las recomendaciones mencionadas para los servicios de urgencias y de hospitalización. Para descargar el CAM en español, es necesario registrarse en línea antes (https://help.agscocare.org/chapter-abstract/chapter/H00101/H00101_PART001_002).

Medidas generales e intervenciones no farmacológicas

Las medidas no farmacológicas para la prevención del delirium se usan ampliamente⁴⁴. Las más importantes son el cuidado de la cognición basal, la promoción de la higiene del sueño, la movilización según las circunstancias del paciente y la hidratación⁴⁵. La última de ellas debe llevarse a cabo siempre y las primeras 3 pueden realizarse en algún grado, dada la necesidad de aislamiento de los casos de COVID-19 y las potenciales restricciones de personal o espacio.

En el servicio de urgencias se debe decidir si se hospitaliza a un paciente con delirium. Los pacientes con delirium que consultan a urgencias y no son hospitalizados tienen mayor riesgo de morir y la hospitalización es la mejor opción cuando los síntomas del delirium son graves, el estado clínico está en deterioro, no se pueden garantizar el cuidado o el seguimiento ambulatorio o hay un trastorno neurocognitivo de base⁴⁶. Aunque la decisión de hospitalizar debe individualizarse, la evidencia anotada indica que la mejor opción es hospitalizar a los pacientes con delirium cuya causa no se pueda determinar o tenga relación sospechada o confirmada con la COVID-19. Se debe tener en cuenta que el delirium puede ser la única manifestación clínica de la infección⁴⁷.

Las acciones no farmacológicas se encuentran en la primera línea de tratamiento. Frente a todo caso de delirium, se debe usar la estrategia TANA: tolerar, anticiparse y no agitar. Las alteraciones conductuales menores se pueden tolerar, hay que anticipar el riesgo de caídas o lesiones y es necesario evaluar el riesgo de autoagresión o heteroagresión⁴⁸.

Aunque la mayoría de los comportamientos disruptivos o peligrosos pueden reducirse con intervenciones verbales, medidas conductuales o intervenciones farmacológicas (véase el apartado siguiente), en casos concretos puede requerirse contención mecánica: si hay riesgo de que el paciente se haga dano o cuando los comportamientos interfieran con el tratamiento. Siempre que sea necesaria esta medida, se debe llevar a cabo siguiendo los protocolos de cada institución, con registro del estado clínico y de la continuidad de la indicación para usarla, procurando mantenerla el menor tiempo posible. La contención mecánica puede producir agitación por sí misma⁴⁹.

La guía del National Institute for Heath and Care Excellence recomienda mantener la comunicación con el paciente, que en lo posible debe tener sus gafas o equipos de audición si los necesita. Se le debe explicar, por ejemplo: dónde está, quién es la persona que lo está atendiendo y cuál es el procedimiento que se está realizando. Asimismo se debe procurar tranquilizarle, para lo cual, en condiciones normales, se puede involucrar a familiares y cuidadores⁵⁰. Desafortunadamente, las indicaciones de aislamiento y restricciones de personal y espacio limitan la posibilidad de incluir acompañantes.

Ya que las medidas preventivas y terapéuticas no farmacológicas se pueden ver restringidas, es previsible que aumente la prescripción de medicamentos para el manejo del delirium durante la pandemia.

Tratamiento farmacológico

No hay indicaciones claras sobre el uso preventivo de fármacos para el delirium, ni siquiera hay acuerdo sobre si disminuyen la duración o si reducen la incidencia, o sobre la definición de los pacientes que se beneficiarían⁵¹. No es posible recomendar esta estrategia para los afectados por la nueva COVID-19.

Por otra parte, hay acuerdo unánime sobre la necesidad de identificar y tratar la causa del delirium. Esto implica también racionalizar las diversas intervenciones farmacológicas realizadas en los pacientes -dicha racionalización es preventiva y terapéutica-⁵². En el contexto de la COVID-19 hay que analizar los factores de vulnerabilidad al delirium que un paciente dado tenga, así como los precipitantes específicos, entre los que hay que considerar los planes de tratamiento farmacológico⁵³, con el fin de individualizar al máximo las intervenciones sobre los mecanismos de la insuficiencia cerebral.

Tradicionalmente, el tratamiento farmacológico del delirium se ha fundamentado en los antipsicóticos a la dosis más baja posible. Aunque la investigación no es concluyente y hay controversia⁵¹, los que más sustento empírico tienen son el haloperidol, la quetiapina, la risperidona y la olanzapina⁵⁴. Según la encuesta sobre el tratamiento del delirium en Colombia, estos mismos y en ese orden son los más usados en el país, con la quinta opción del aripiprazol⁵⁵. Aunque hay menos evidencia sobre el aripiprazol, existen reportes sobre este, así como sobre la amisulprida, que indican que son eficaces^56,57.

Los antipsicóticos se deben usar con precaución si las demás medidas no han funcionado, especialmente cuando hay aumento de la actividad motora, y el tiempo estrictamente necesario⁵⁰. Se debe tener especial precaución con: a) los efectos extrapiramidales, sobre todo, pero no exclusivamente, con los antipsicóticos típicos; b) los efectos en el metabolismo, especialmente con los atípicos; c) los efectos cardio-cerebrovasculares, prácticamente con todos los antipsicóticos, en personas con factores de riesgo de prolongación del intervalo QT o pacientes geriátricos con trastornos neuro-cognitivos; d) los efectos gastrointestinales, entre los cuales el estreñimiento puede empeorar el delirium, y e) en la situación actual, las interacciones farmacológicas con medicamentos para tratar la enfermedad viral.

En la tabla 2 se describen las recomendaciones para el uso de antipsicóticos según las 5 fuentes de precaución enunciadas. Las recomendaciones sobre efectos secundarios relevantes se basan en la Guía del Prescriptor de Stahl (https://n9.cl/9qe7k) y los comentarios sobre interacciones se sustenta en los portales ampliamente reconocidos https://www.drugs.com/ y https://www.covid19-druginteractions.org/, que realizan actualizaciones periódicas. Hay que aclarar que no damos una recomendación categórica sobre cuál fármaco usar; se presenta una guía según el perfil demográfico, clínico y farmacológico de los pacientes. Es decir, la decisión de administrar o no un antipsicótico depende de factores individuales del riesgo de efectos secundarios o de que se esté suministrando antivirales u otros fármacos.

Respecto a las interacciones de los antipsicóticos, en la tabla 2 se describen la seguridad y los riesgos de la administración conjunta con antivirales como remdesivir, lopinavir, ritonavir, favipiravir, ribavirina y atazanavir, que se están empleando y estudiando en el contexto de la COVID-19^58,59. Aunque la OMS anunció que, según el ensayo Solidaridad, ni la hidroxicloroquina ni la combinación lopinavir-ritonavir reducen la mortalidad, dejó abierta la opción de utilizarlos y evaluarlos como profilaxis ante la exposición al SARS-CoV-2⁶⁰. Por tanto, ante la posibilidad de encontrar a pacientes que los estén tomando, se describen sus interacciones. También se reseñan la seguridad respecto a tocilizumab, dexametasona e interferón beta, utilizados en el tratamiento de la respuesta inflamatoria al virus^61-63.

Por otra parte, no hay que sobrestimar el riesgo de efectos secundarios. La mejor evidencia disponible en 2019 en relación con el tratamiento del delirium indica que, aunque quienes toman antipsicóticos tienden a sufrir efectos secundarios cardiacos, no aumenta la mortalidad y no se puede afirmar que la toma por periodos cortos impacte negativamente en otros sistemas⁶⁴.

Excepto cuando el delirium se debe a depresores centrales, no se recomienda el uso sistemático de benzodiacepinas⁶⁵. Aunque tienen efecto sedante, alteran la arquitectura del sueño, la atención, la memoria y la motricidad, y su efecto anticolinérgico y en el GABA empeoran el pronóstico del delirium. En pacientes geriátricos o con enfermedad pulmonar y en combinación con otros depresores centrales, producen complicaciones respiratorias⁶⁶. Aun así, la British Geriatrics Society, la European Delirium Association yel Royal College of Psychiatrists recomienda el lorazepam en pacientes con COVID-19, cuando no se pueda administrar antipsicóticos, siempre vigilando la función respiratoria⁶⁷.

La información sobre otros fármacos de primera línea o coadyuvantes en el tratamiento del delirium es menos concluyente, por lo que no se pueden dar indicaciones para usarlos o para no hacerlo⁶⁸. La recomendación en el contexto de la COVID-19 es no suministrarlos sin antes sopesar las razones y los riesgos en cada caso.

Conclusiones

Ante el gran número de casos de delirium en relación con la COVID-19 y el entorno de aislamiento y de potencial restricción de recursos humanos y técnicos, se debe estructurar la detección sistemática y seguimiento del trastorno con herramientas validadas. En todos los casos, se debe buscar activamente la etiología para intervenir en ella y adaptar las intervenciones no farmacológicas a los recursos disponibles. Cuando sean necesarias intervenciones farmacológicas para el delirium, se debe tener en cuenta los efectos adversos en relación con el perfil del paciente y las interacciones medicamentosas.