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Introducción
El término burnout, o agotamiento psicológico (AP), se intro dujo en 1970 por Freudenberger, refiriéndose a lo que ocurría cuando los trabajadores tenían altas expectativas de sí mis mos y no las podían alcanzar1. Observó que sus compañeros presentaban síntomas de fatiga, insomnio, jaqueca, irritación, pérdida de confianza en sí mismos, abuso de drogas, actitud negativa, aburrimiento, falta de motivación en el trabajo y una constante pérdida de energía hasta llegar a agotarse, por lo que lo definió como el conjunto de síntomas físicos, psicológicos y sociales resultado de una demanda de energía que excede los recursos del trabajador1-3.
Maslach et al. señalan que el AP se compone de 3 dimensio nes: agotamiento emocional (AE), que indica la imposibilidad para participar motivado en el trabajo debido a la falta de ener gía; despersonalización (DP), que se refiere a sentimientos y comportamientos negativos hacia los demás, por lo que se culpa a otros por los propios problemas; y la falta de realiza ción personal (RP), que genera sentimientos de descontento e insatisfacción en el trabajo4,5.
El AP es un problema creciente, pues afecta a más perso nas cada día, entre las que encuentran los profesionales de la salud6-8; incluso se ha observado que los odontólogos son más vulnerables9. Esta situación puede tener su origen en el proceso educativo, que genera un alto grado de ansiedad, fatiga, tensión, vértigo, insomnio, taquicardia, irritabilidad y síntomas gastrointestinales, entre otros10-13.
La naturaleza aislada del odontólogo, los problemas con pacientes conflictivos, los inconvenientes con el funciona miento de sus equipos, las demandas económicas y las presiones por cumplir metas son factores que aumentan su susceptibilidad a sufrir alteraciones de salud mental, situa ción que puede afectar a la calidad de vida del profesional, generar separaciones familiares, llevar al alcoholismo y al suicidio o producir somatizaciones, que van desde trastor nos funcionales a trastornos cardiocirculatorios y accidentes cerebrovasculares, insomnio, hipertensión arterial y trastor nos articulares y musculares14-16.
Además, algunas características se han relacionado con la aparición de la condición, tales como ser varón, soltero, alre dedor de los 30 años, que combina estudios con su práctica clínica y otros trabajos. Asimismo ser mujer con continuas presiones familiares y profesionales12.
También se ha encontrado que el nivel educativo puede tener cierta influencia. Un estudio desarrollado en la India comparó a estudiantes que cursaban programas de Odon tología, unos estaban vinculados con posgrado y otros, con pregrado. Se presentó mayor «agotamiento emocional» en los estudiantes de posgrado, lo que se podría explicar por el estrés ocupacional al que están sometidos los profesionales que cursan estos programas posgraduales17. No obstante, se ha reportado que los profesionales con maestría y doctorado o con puesto docente tienen más altos puntajes de percepción de logro personal, que se interpreta como bajo AP18.
Diferentes estudios han mostrado una prevalencia de AP en odontólogos, que oscila entre el 11 y el 26% debido princi palmente a la presión laboral, las preocupaciones financieras y la atención a los pacientes difíciles3,19,20.
En Colombia, se ha observado una prevalencia del AP en docentes vinculados con un programa de Odontología del 16,4% en la dimensión AE, el 12,1% en DP y el 12,1% en falta de RP21. Sin embargo, no existen datos sobre la prevalencia y los factores asociados con el AP en odontólogos especialistas si se tiene en cuenta que, hoy en día, el ejercicio profesional en instituciones de salud públicas y privadas condiciona al profesional a un extenso horario de trabajo, un alto número de pacientes al día y un tiempo limitado para dedicar a cada paciente. Asimismo, el incremento en el número de egresados y el escaso número de plazas laborales hacen que los profesio nales opten por ejercer su práctica privada o, de lo contrario, quedan desempleados22. Estas situaciones podrían aumen tar el estrés profesional y generar el AP que podría conducir a depresión y ocasionar graves consecuencias para la salud física y emocional.
Por tal motivo, se considera importante identificar a los profesionales que están en riesgo y, de esta manera, aportar información relevante a las diferentes asociaciones y gremios que agrupan a cada una de las especialidades para imple mentar estrategias que informen sobre maneras saludables de gestionar el estrés. El objetivo de este trabajo es determinar los factores asociados con el AP en odontólogos especialistas que laboran en la ciudad de Bucaramanga y su área metropolitana.
Métodos
Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal con odontólogos especialistas que laboraban en Bucaramanga y su área metropolitana durante 2015. Bucaramanga es una ciudad ubicada en el noreste de Colombia y su área metropolitana la conforman 3 municipios más (Girón, Piedecuesta y Floridablanca).
El universo estuvo constituido por 213 odontólogos espe cialistas relacionados en el Registro Especial de Prestadores del Ministerio de Protección Social y en la Guía Telefó nica de Publicar de 2015. Se encontraban distribuidos de la siguiente manera: a) cirugía maxilofacial, 11; b) endodoncia, 33; c) odontopediatría, 14; d) ortodoncia, 85; e) periodoncia, 22, y f) rehabilitación oral, 48. No se tuvo en cuenta a los especia listas con menos de 1 año desde el egreso del posgrado.
Para calcular el tamaño de muestra, se tuvo en cuenta una prevalencia de AP del 16%21, un nivel de confianza del 95% y una población de 213 especialistas. Así se obtuvo un tamaño de muestra de 106 especialistas. Al estimar una pro porción sin respuesta del 25%, el tamaño de muestra ascendió a 133 especialistas distribuidos proporcionalmente: a) cirugía maxilofacial, 7; b) endodoncia, 21; c) odontopediatría, 9; d) ortodoncia, 53; e) periodoncia, 14, y f) rehabilitación oral, 30.
Se seleccionó a los participantes de manera aleatoria mediante la función de números aleatorios de Excel, a partir de la lista de nombres de cada especialidad. Se analiza ron variables relacionadas con la versión en español del cuestionario Burnout Inventory Human Services Survey (MBI-HSS) creado por Maslach et al. (4, variables sociodemográficas (edad, sexo, estrato socioeconómico, estado civil, número de hijos), variables relacionadas con su profesión y su entorno laboral (especialidad, años desde el egreso del posgrado, número de lugares en los que labora, tipo de contratación, número de pacientes atendidos por día, mayor tiempo de desplazamiento hasta su lugar de trabajo, satisfacción con su remuneración) y hábitos (consumo de cigarrillo, actividad física).
Instrumento
Se realizó un instrumento que contenía 2 secciones: la primera incluía las preguntas relacionadas con los datos sociodemográficos, las condiciones laborales y los hábitos. La segunda constaba del MBI-HSS tomado de la versión colombiana vali dada en 2004 en la Universidad de Antioquia y descrita por Tejada y Gómez en 201223.
Este cuestionario está compuesto por 22 ítems o preguntas que evalúan las dimensiones de AE que contiene 9 ítems, DP con 5 ítems y RP con 8. Las opciones de respuesta se presentan en escala Likert con 7 categorías que puntúan de 0 a 6:(0) nunca, (1) alguna vez al año o menos, (2) 1 vez al mes o menos, (3) algunas veces al mes, (4) 1 vez a la semana, (5) varias veces a la semana y (6) diariamente. Los ítems que comprenden las dimensiones AE y DP están formulados de manera negativa, mientras que los de RA están de forma positiva4,23.
El AP se clasifica en franjas: alta, media o baja según lo indica el subgrupo ocupacional para «medicina» en el Maslach Burnout Inventory Manual4:
Franja alta: puntajes altos en 2 dimensiones (AE ≥ 27yDP≥10) y bajos puntajes en RP (≤33).
Franja media: puntajes intermedios en las 3 dimensiones (19 ≥ AE ≤ 26, 6 ≥ DP ≤ 9y34≥ RP ≤ 39).
Franja baja: puntajes bajos en 2 dimensiones (AE ≤ 18yDP ≤ 5) y altos puntajes en RP ≥ 40.
De esta manera, se sospecha AP si se obtienen altos pun tajes en las dimensiones AE y DP y bajos puntajes en la dimensión RP4.
Procedimiento
El equipo investigador dispuso de un entrevistador que se encargó de desplazarse a cada uno de los consultorios odon tológicos para aplicar el cuestionario. El cuestionario fue diligenciado por el participante sin la influencia de otra per sona. El entrevistador solo dio las indicaciones y estuvo cerca en caso de que se presentara alguna inquietud. Su tiempo de diligenciamiento fue de aproximadamente 15 min. Es importante mencionar que, de acuerdo con los autores del instrumento, no se colocaron las palabras burnout o AP en el cuestionario, dado que podría sensibilizar a las personas sobre lo que se esperaba que respondieran4. Por tal motivo, el instrumento se presentó como «Actitudes hacia el trabajo en odontólogos especialistas en la ciudad de Bucaramanga y su área metropolitana».
La información se digitó por duplicado en bases creadas en Excel que fueron validadas mediante el software Epidata 3,1; los errores de digitación fueron corregidos y la base completamente depurada se exportó al paquete estadístico STATA I/C versión 12.0 para su análisis.
En el procesamiento de la información, se categorizaron las variables edad (< 45 o ≥ 45 años), tiempo de egresado (< 10 o ≥ 10 años), estrato socioeconómico (medio si estratos 3,4 y 5; alto si estrato 6), tiempo de desplazamiento al lugar del trabajo más lejano (< 30 o ≥ 30 min), tiempo de ejercicio profesional (<9 o ≥ 9 años).
Análisis estadístico
En el ánalisis univarido, se calcularon frecuencias y propor ciones de las variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersión de las cuantitativas. Se obtuvieron los puntajes de cada dimensión al sumar sus valores. Maslach et al. recomiendan que no se recodifiquen las respuestas posi tivas porque los resultados se expresan por dimensiones4. Además, se estimó la confiabilidad de cada dimensión al evaluar la consistencia interna mediante el coeficiente alfa de Cronbach; valores entre 0,70 y 0,79 se interpretaron como satisfactorios; entre 0,80 y 0,89 buenos y > 0,90, excelentes24.
En el análisis bivariado, se obtuvo la media ± desviación estándar de cada dimensión con el fin de compararla con la propuesta del Maslach Burnout Inventory Manual4:
AE: 22,19 ± 9,53.
DP: 7,12±5,22.
RP: 36,53±7,34.
Cabe señalar que la suma de los puntajes de cada dimen sión no siguió una distribución normal.
Se estimó el coeficiente de correlación de Spearman con las variables de naturaleza cuantitativa (edad, número de hijos, tiempo de egreso y tiempo de ejercicio de la especialidad, número de lugares de trabajo y número de pacientes atendidos cada día).
En el análisis multivariado, se realizó un modelo de regre sión logística que calculó los coeficientes beta por cada dimensión al categorizar los puntajes según las recomenda ciones del Maslach Burnout Inventory Manual:
AE:< 19 (bajo) y> 19 (alto).
DP: < 6 (bajo) y > 6 (alto).
RP: > 39 (bajo) y < 39 (alto).
Como variables explicatorias, se registraron aquellas que en el análisis bivariado obtuvieron p ≤ 0,2025. Se obtuvo el pseudo R2, que indicó el porcentaje de variación de la variable dependiente explicado por las variables independientes regis tradas en el modelo, y se realizó el diagnóstico del modelo mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow26. Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.
Consideraciones éticas
Esta investigación fue clasificada como investigación sin riesgo según la Resolución 8430 de 1993, artículo 11, dado que no se realizó intervención alguna a los participantes del estudio27. Se explicó el objetivo de la investigación y se entregó un consentimiento informado que firmaron quienes desearon participar en el estudio. Se respetaron los principios de auto nomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. Este trabajo fue aprobado por el Comité Asesor de Investigación y el Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Santo Tomás.
Resultados
Se invitó a participar a 134 especialistas y se aplicaron 117 cuestionarios debido a que 14 no respondieron, 2 no disponían de tiempoy1seencontraba fuera del país. La proporción sin respuesta fue del 12,7% de las personas invitadas a participar (fig. 1).
Figura 1. Diagrama de flujo sobre la inclusión de los especialistas en odontología que conformaron la muestra del estudio.
La media de edad de los participantes era 44,0 ± 7,8 años. Las 67 mujeres (57,3%) tenían una media de edad de 42,1 ± 8,0 años y los 50 varones (42,7%), 46,6 ± 7,0 años. Las característi cas sociodemográficas de la población de estudio se muestran en la tabla 1. Es de destacar que 81 personas (69,2%) eran casa das y 94 (80,3%) tenían hijos, 6 (5,1%) fumaban y el estrato socioeconómico mayoritario fue el estrato 6, con 57 especia listas (48,7%).
Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra de estudio
La media de tiempo desde el egreso del posgrado fue 10,0 ± 7,2 años y la de tiempo de ejercicio profesional como especialista, 9,8 ± 7,0 años. El promedio de lugares de trabajo fue 3 y el 88,0% de los participantes mencionaron que aten dían a 21 pacientes o menos en un día. El mayor tiempo de desplazamiento al sitio de trabajo fue de 0-30 min para 90 par ticipantes (76,9%). El número promedio de hijos fue 1,5 ± 1,0 (intervalo, 0-4) hijos.
Al analizar los datos sociodemográficos según cada una de las especialidades, se encontró una diferencia estadísti camente significativa en el tipo de práctica (privada, pública o ambas, p = 0,023) y el número (3-4, 4-5 o> 5) de sala rios mínimos mensuales legales vigentes (SMMLV) recibidos (p =0,022).
En relación con la consistencia interna, se encontró que DP y RP obtuvieron α = 0,50 y α = 0,53 respectivamente. El coefi ciente fue superior para la dimensión AE (α = 0,74).
Caracterización de los puntajes según cada dimensión del MBI-HSS
Al evaluar la suma de los puntajes en cada una de las dimen siones con las variables cuantitativas, se encontró que la edad tenía una asociación inversa con la dimensión AE, que fue estadísticamente significativa (p = -0,229; p = 0,013); el número de hijos, los años de egreso del posgrado y de ejercicio de la especialidad, la cantidad de lugares de trabajo y el número de pacientes atendidos cada día no presentaron una diferencia estadísticamente significativa.
En relación con la dimensión DP, también se observó que la edad tiene asociación inversa con una diferencia esta dísticamente significativa (p = -0,326; p < 0,001). Asimismo se encontró una asociación inversa con una diferencia estadís ticamente significativa en el número de años de egreso del posgrado (p = -0,230; p = 0,013) y el número de años de prác tica profesional (p = -0,218; p = 0,019), y una asociación directa y estadísticamente significativa con el número de lugares de trabajo (p = 0,288; p = 0,002). No se evidenció asociación con el número de pacientes atendidos cada día.
Tampoco se encontró asociación entre la suma de los puntajes de la dimensión RP y las variables mencionadas.
La tabla 2 muestra la mediana [intervalo intercuartílico] de los puntajes obtenidos en cada una de las 3 dimensiones del MBI-HSS según las características sociodemográficas y las especialidades odontólogicas de los participantes. Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre la dimen sión AE, el mayor tiempo de desplazamiento (p = 0,0189) y la satisfacción con la remuneración salarial (p = 0,0483). Además se evidenció una diferencia estadísticamente significativa en la dimensión DP con el hábito de fumar (p = 0,0223) y el estrato socioeconómico (p = 0,0122).
Tabla 2. Puntajes de cada dimensión según las variables analizadas
En la tabla 3 se observan media ± desviación estandar y mediana [intervalo intercuartílico] de los puntajes totales y su distribución según las franjas de AP. Se halló que 4 participantes (3,4%) estaban en la banda alta de AP en la dimensión AE; de estos, 1 (25,0%) era endodoncista, 1 (25,0%) era rehabilitador oral y 2 (50,0%), ortodoncistas. En relación con la dimensión DP, 5 personas (4,3%) mostraron puntajes ≥ diez y estos correspondieron a 2 (40,0%) periodoncistas y 3 (60,0%) ortodoncistas. Con respecto a la dimensión RP, 5 participantes (4,3%) esta ban en la banda alta de AP: 1 (20,0%) periodoncista, 1 (20,0%) endodoncista y 3 (60,0%) ortodoncistas (tabla 4).
Tabla 3. Distribución de los puntajes de los participantes según las franjas de burnout propuestos por Maslach et al.4
Tabla 4. Distribución de frecuencias de los puntajes en cada dimensión según las especialidades odontológicas*
Cabe señalar que 3 especialistas (2 ortodoncistas y 1 periodoncista) incluidos en la banda alta de AP evidenciaron puntajes que afectaban a más de una dimensión.
Modelo multivariado
En el modelo ajustado se incluyeron todas las variables con p ≤ 0,20 en el análisis bivariado para alguna de las 3 dimensio nes, excepto el sexo, que se incluyó sin tener en cuenta este criterio. Tampoco se incluyó el número de años de ejercicio profesional, dado que los valores tenían una relación directa y estadísticamente significativa con los años de egreso de la especialidad (p = 0,985; p < 0,0001).
Los 3 modelos propuestos se ajustaron bien a los datos, pues se obtuvieron p = 0,711 para la dimensión AE, p = 0,1452 en la dimensión DP y p = 0,4575 para la dimensión RP. Se encontró una asociación directa de la variable Fuma con la dimensión DP (β = 2,42; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,22-4,62; p = 0,031) y la dimensión falta de RP (β = 2,28; IC95%, 0,29-4,27; p = 0,025]. De otra parte, la variable Años de egre sado presentó una asociación inversa con la dimensión DP (β = -1,29; IC95%, -2,58 a -0,01; p = 0,049) y falta de RP (β = -1,33; IC95%, -2,63 a -0,03; p = 0,045). Además, se obtuvieron valores muy bajos de pseudo R2 en cada una de las dimensiones (AE, 0,066; DP, 0,189 y RP, 0,136) (tabla 5).
Tabla 5. Características asociadas con las tres dimensiones del MBI-HSS (valores ajustados)
Discusión
El AP se ha convertido en un problema que involucra a los profesionales de la salud y que afecta a la calidad de vida relacionada con la salud al generar consecuencias físicas y emocionales; por lo tanto, es de suma importancia identificar los factores de riesgo que pueden desencadenarlo12,28.
Este estudio encontró una prevalencia de la banda alta de AP del 3,4% en la dimensión AE, el 4,3% en la dimensión DP y el 4,3% en la dimensión falta de RP, sin diferencia estadísticamente significativa entre las especialidades odontológicas evaluadas. El análisis multivariado mostró que fumar se asocia de manera positiva con las dimensiones DP (p = 0,031) y falta de RP (p = 0,025). Además, tener 10 o más años de egresado de la especialización tuvo asociación negativa en las dimensiones ya señaladas (p = 0,049 y p = 0,045 respectivamente).
Jin et al. evaluaron a 444 odontólogos coreanos, 262 de ellos con formación de posgrado; encontraron proporciones en la franja alta de AP superiores a las reportadas en este estudio, en todas las dimensiones (AE, 41,2%; DP, 55,9%; falta de RP, 41,4%)29. Se asociaron factores como el sexo masculino, edad joven, no obtener un empleo y bajo nivel de escolari dad (odontólogo frente a doctorado). Pandis et al. concluyeron que evidentemente son diferentes los aspectos «estresores» que ocurren a los odontólogos generales y los odontólo gos especialistas, por lo que el grado de escolaridad influye claramente30.
Es importante señalar que la presencia del AP puede variar ampliamente de un país a otro e incluso dentro del mismo país, según el sistema de salud con el cual se trabaja y el clima organizacional de la empresa22. Por tal motivo, los hallazgos en diferentes situaciones pueden no ser comparables, así como la forma de evaluar la presencia del síndrome31.
Si bien este estúdio halla mayor proporción em la banda alta de AP en ortodoncistas que en las demás especialidades, no se observó una diferencia estadísticamente significativa. En con traste, Alemany et al. mostraron que una proporción mayor de cirujanos orales estaban en la banda alta de AP, compara dos con los ortodoncistas19. En ese sentido, se ha referido que los ortodoncistas son más flexibles en el manejo del tiempo y atienden pocas urgencias3, por lo que los resultados de ese trabajo podrían darse por la alta competencia si se tiene en cuenta que, en ese momento, era el grupo de especialistas con mayor número de profesionales en la ciudad.
Aparicio et al. revelaron que los mayores de 40 años tenían menor predisposición al AP21. Este resultado coincide con el del presente trabajo, la asociación inversa entre la edad y las dimensiones AE y DP en el análisis bivariado; sin embargo, esto no se observó al ajustar por las demás variables. A pesar de ello y de acuerdo con varios estudios en los que se reporta este hallazgo12,21,29, se podría apuntar que las personas de más edad tienen un estado financiero más sólido, una consulta consolidada y una práctica privada exitosa.
Divaris et al. mencionan como factores relacionados con la reducción del estrés en estudiantes de Odontología el buen soporte financiero y pertenecer a un estrato socioeconómico alto32. Este trabajo mostró una diferencia estadísticamente significativa en la dimensión DP según el estrato socioeco nómico, pero en el análisis ajustado esta diferencia no se presentó.
La asociación inversa entre tener 10 o más años de egreso de la especialización y las dimensiones DP y falta de RP podría indicar que las personas con mayor experiencia profesio nal manejan sus sentimientos y comportamientos negativos hacia los demás y se encuentran satisfechas con su trabajo. Castillo Ávila et al. (33 encontraron una diferencia estadística mente significativa (p = 0,021) al evaluar la antigüedad laboral con la dimensión AE en 112 médicos, e indicaron que aquellos con mayor experiencia se agotaban menos.
De otra parte, Singh et al. realizaron una revisión sistemá tica sobre los factores que contribuyen al AP en la profesión odontológica. Entre los factores asociados con una mayor prevalencia estaban: edad joven, sexo masculino, estudiante en prácticas clínicas, gran número de horas de trabajo y nivel de cualificación profesional12.
En relación con el consumo de tabaco, se observó una asociación estadísticamente significativa entre fumar y las dimensiones DP y falta de RP. Así también lo reportaron Fernández et al., quienes hallaron una diferencia estadísti camente significativa entre el consumo de tabaco (fumador, fumador pasivo, exfumador y no fumador) y las 3 dimensiones del Maslach Burnout Inventory en enfermeras profesionales vinculadas con una unidad de cuidados intensivos de un hos pital universitario. Estos autores indican que el consumo de tabaco puede darse como una vía de escape34.
Se podría afirmar que fumar ayuda a los fumadores a afron tar los estados afectivos negativos, dado que la nicotina ejerce un mayor efecto en situaciones estresantes, lo cual explica su mayor potencial adictivo para quienes se encuentran some tidos a altos niveles de ansiedad, estrés o depresión35. López et al. también encontraron una asociación entre fumar y las dimensiones AE (p = 0,007) y DP (p < 0,001), pero su trabajo se realizó con sacerdotes, y no con personal de salud36.
Asimismo es importante señalar que los valores de pseudo R1 observados indican que las variables independientes inclui das al evaluar las 3 dimensiones del cuestionario tenían poca capacidad para explicar la variabilidad de cada una de ellas. Jin et al. reportaron R1 <0,20 (AE, 0,12; DP, 0,14; RP, 0,11) (29; sin embargo, este coeficiente no sería comparable porque los autores realizaron una regresión lineal múltiple.
Entre las limitaciones de este trabajo, se puede mencio nar que se trata de un estudio de corte transversal que evaluó a los participantes en un momento determinado; asimismo, algunos profesionales manifestaron que había preguntas muy personales a las que, posiblemente, respondieron de manera poco objetiva. También es importante aclarar que el marco de tiempo puede generar confusión entre las categorías «nunca», «alguna vez al año o menos» y «1 vez al mes o menos». Por otra parte, no hay certeza de que todos los odontólogos especialis tas se encontraran relacionados en el Registro de Prestadores del Ministerio de Protección Social.
No obstante, los hallazgos de este estudio son importantes si se tiene en cuenta que esta población ha sido poco evaluada y varias investigaciones refieren al odontólogo como un profe sional de la salud con grandes posibilidades de sufrir AP, como ya se ha mencionado. Si bien se observó un promedio de los puntajes bajo en cada una de las dimensiones, es importante referir que, entre los factores asociados con DP y falta de RP, se encontró fumar y tener 10 años o más de egresado de la especialización.
Estos datos pueden orientar estrategias dirigidas a la pre vención del AP, dado que la autoidentificación de síntomas tempranos permitirá a los profesionales de la salud implementar estilos de vida saludable para contrarrestar los efectos negativos del AP.
Se propone que en futuros estudios se consulte con un especialista en psiquiatría que confirme la sospecha de AP en caso que los puntajes obtenidos así lo identifiquen. Tam bién sería adecuado conocer la forma de afrontamiento del AP para desarrollar programas que intervengan a la población afectada.
