Introducción

En España el suicidio es la principal causa de muerte no natural y produce el doble de muertes que los accidentes de tráfico, 13 veces más que los homicidios y 80 veces más que la violencia de género^1)-(3. Alrededor del 95% de los pacientes que intentan suicidarse pueden cumplir criterios de al menos un diagnóstico psiquiátrico^4),(5. Los trastornos afectivos son el diagnóstico más frecuente, seguido del trastorno por uso de sustancias (alcohol especialmente), la esquizofrenia y los trastornos de personalidad, en especial el trastorno límite de personalidad (TLP)^6)-(8.

El TLP es de etiología multifactorial y se caracteriza por inestabilidad emocional, sentimiento crónico de vacío y conductas suicidas (CS) o relacionadas^9),(10.LaCSesamenudo nuclear en el constructo del TLP, y es una de las dianas más importantes para el tratamiento y la fuente de conflicto más frecuente para los clínicos^11),(12. Entre el 40 y el 85% de los pacientes con TLP realizan intentos de suicidio (IS), con una media de 3 IS por paciente^13),(14. Las tasas de suicidio consumado se encuentran entre el5yel10%, unas 400 veces superiores a lo estimado para la población general^13),(15),(16.

En estas conductas intervienen en cierta medida unos rasgos de personalidad de los pacientes con TLP, que actúan como factores mediadores entre la estructura de la personalidad yla conducta expresada o manifiesta^17),(18. Los rasgos patológicos del TLP intervienen como factores de riesgo de CS en confluencia con otras variables clínicas y sociodemográficas asociadas con el TLP, como los antecedentes de trauma en la infancia o los IS previos^8),(19)-(21.

La evaluación del riesgo suicida es una de las tareas más importantes y a la vez complejas a las que debe de enfrentarse cualquier clínico, pues el TLP constituye un grupo de especial dificultad en el tratamiento de las CS^11),(22),(23. Algunos de estos rasgos de personalidad pueden ser marcadores de riesgo de CS y poder identificarlos pronto ayudaría en una mejora en la adherencia terapéutica, el pronóstico y el tratamiento de estos pacientes con CS^24)-(26.

Para ello, el objetivo del presente trabajo consiste en evaluar los rasgos de personalidad específicos del TLP que se relacionan con los IS y de las conductas autolesivas sin finalidad suicida (CASFS).

Métodos

Resultados

Los 134 pacientes participantes en el estudio eran 97 mujeres (72,3%) y 37 varones (27,6%). La media de edad de estos pacientes es de 30 ± 8,74 (intervalo, 18-56) años. Las principales características sociodemográficas de los pacientes se muestran en la Tabla 1.

De los 134 pacientes (77,6%), 104 refieren antecedentes de al menos 1 IS, mientras 30 pacientes (22,4%) no tienen antecedentes de CS (Figura 1). La media de IS/paciente es 2,69 ± 1,77. Por otro lado, 86 pacientes (64,2%) informan de antecedentes de CASFS, mientras que 48 (35,8%) no los tienen (Figura 1). La distribución de los métodos para el IS se muestra la Tabla 2. El método más frecuente es la combinación de métodos (53,5%), seguido de la sobreingesta de medicamentos (46,5%). En la Tabla 3 se exponen las distintas medias y medianas de las subescalas del ZKPQ MCMI-II y BIS-11.

Figura 1 Conductas suicidas y relacionadas de los 134 pacientes considerados. 

Según el análisis univariante de los IS (Tabla 4), se objetivan diferencias estadísticamente significativas en su asociación con las puntuaciones en la prueba de la t para la igualdad de medias en ZKPQ, dimensión sociabilidad (p = 0,044). Esta variable aparece con efecto protector, es decir, a mayor puntuación, menor asociación del TLP con los IS. Asimismo, las puntuaciones en la prueba de la t para la igualdad de medias en ZKPQ, dimensión neuroticismo-ansiedad (p = 0,061) se acercan a la significación estadística.

Según el análisis univariante de las CASFS, aparecen como factores de riesgo las puntuaciones en la prueba de la t para la igualdad de medias en ZKPQ, dimensión neuroticismo-ansiedad (p = 0,031) y en MCMI-II, subescalas fóbica (p = 0,045) y antisocial (p = 0,027) (Tabla 5).

La impulsividad medida con las pruebas ZKPQ y BIS-11 no aparece relacionada con la CS ni con las CASFS según el análisis univariante (Tabla 4 y 5).

Con el análisis multivariado mediante regresión logística, se encuentra una asociación estadísticamente significativa entre la CS y las CASFS (odds ratio [OR] = 3,218; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,069-9,690; p = 0,038). A su vez, las CASFS se asocian de manera estadísticamente significativa con los IS (OR = 4,037; IC95%, 1,491-10,932; p = 0,006).

Discusión

El presente estudio encuentra una fuerte asociación estadística en el análisis multivariante entre CASFS y CS en los pacientes diagnosticados de TLP, hallazgo también presente en otros estudios^32),(33. Se encuentra que las CASFS son un mayor predictor de IS que a la inversa, es decir, que los IS respecto a las CASFS, como señalan trabajos recientes^34)-(36. Se observa que ambas están estrechamente relacionadas y pueden formar un continuo en la expresión de un malestar básico común a ellas³⁷.

A pesar de ciertas diferencias en los hallazgos empíricos, con estimaciones diferentes de la importancia de unos rasgos de personalidad patológica u otros en el TLP, sigue siendo una teoría ampliamente aceptada que los pacientes diagnosticados de TLP tienen un alto riesgo de CS y relacionadas^{8,(21),(38),(39}. Este es un dato ampliamente corroborado y sobre el que hay pocas discusiones. Las dificultades comienzan al analizar el TLP en distintos rasgos de personalidad y los criterios que definen su diagnóstico, así como en el grado de contribución de cada uno de estos factores por separado en el desarrollo de las CS²⁰.

Entre los trastornos de personalidad más relacionados con la CS, se encuentran el TLP y el trastorno antisocial de personalidad⁴⁰. La comorbilidad de ambos puede incrementar en conjunto el riesgo de CS, comparado con el de cada uno de los diagnósticos por separado^41),(42, así como determinar un peor funcionamiento psicosocial^43),(44.

La lesión autoinfligida es un patrón de conductas destructivas hacia uno mismo que incluyen las CASFS, los IS y las muertes por suicidio, y se ha visto que la comorbilidad entre el TLP y el trastorno antisocial de la personalidad las favorece^45),(46. El análisis realizado no encuentra relación significativa con los IS, pero sí con las CASFS según el análisis univariante. Por lo tanto, tiene sentido pensar que un paciente afecto de TLP con rasgos antisociales de personalidad presente una mayor tendencia a las CASFS como antesala a la CS.

Respecto a los rasgos fóbicos, existen publicaciones que los relacionan con la CS^47),(48. La rigidez cognitiva, la rumiación, la supresión del pensamiento, el sentimiento de pertenencia, la percepción de ser una carga o los sesgos atencionales son algunos factores cognitivos relacionados con la CS descritos, que pueden formar parte del cortejo sintomático de los pacientes con TLP y mayor puntuación en rasgos fóbicos⁴⁹. Es posible que estos pacientes con rasgos fóbicos tengan unas características de autoagresividad enmarcada no en un déficit de inhibición conductual, sino en un modelo más obsesivo/panneurótico de incapacidad para parar el deseo de autolesionarse, y muestren malestar y ansiedad durante el proceso de contención de la conducta, pero un importante alivio cuando el acto se lleva a cabo⁵⁰.

En la muestra de pacientes estudiada, se ha encontrado relación estadísticamente significativa según el análisis univariante entre las dimensiones de personalidad medidas por el cuestionario ZKPQ³⁰ neuroticismo-ansiedad, como factor de riesgo de CASFS. La dimensión neuroticismo-ansiedad se refiere a estar frecuentemente preocupado, tenso, disgustado, miedoso, indeciso, falto de autoconfianza y muy sensible a las críticas²⁹. Si este nivel de neuroticismo es alto, los sujetos tienen ideas poco realistas, dificultades para tolerar la frustración, necesidades excesivas o tendencia al malestar psicológico^51),(52.

Niveles altos de neuroticismo y bajos de extraversión se asocian con las CS⁴⁹. Revisiones sistemáticas sobre rasgos de personalidad correlacionados con conductas suicidas proponen que el neuroticismo es un marcador de riesgo ^6),(24. El análisis presentado indica que esta dimensión podría predecir las CASFS según el análisis univariante. Se podría afirmar que los pacientes con TLP más tendentes a la preocupación, estar tensos, faltos de autoconfianza y sensibles a las críticas serían más tendentes a las CASFS como antesala a la CS propiamente dicha.

A diferencia de varios autores y de evidencia previa relativamente consolidada, no se ha encontrado una relación estadísticamente significativa entre las CS y la impulsividad o la agresividad, características o rasgos de personalidad frecuentes en estos pacientes que cabría encontrar asociados con CS o CASFS^53)-(55. Una posible explicación es que no todas las CS y conductas relacionadas están asociadas con comportamientos agresivo-impulsivos⁵⁶. Asimismo, la impulsividad es un constructo conceptual heterogéneo, difícil de definir clínica y fenomenológicamente de un modo unitario⁵⁵.Por ello, se estima que conviene distinguir entre la impulsividad estado y la impulsividad rasgo; la primera sería una característica del acto suicida, que puede presentarse de fugazmente, y la segunda es una característica implícita o estructural del sujeto que hace un intento, una característica más estable en el tiempo⁵⁷.

La impulsividad medida con la escala de Barrat (BIS)³¹ es el subtipo impulsividad rasgo, la cual no es tan definitoria de la CS o de las CASFS calificadas como impulsivas o no premeditadas como la impulsividad estado⁵⁶. La impulsividad medida por la escala ZKPQ³⁰ es la suma de 2 subescalas: impulsividad, entendida como mala planificación y el paso al acto sin pensar apenas, y la subescala de búsqueda de sensaciones, que incluye la tendencia a asumir riesgos, la búsqueda de excitación, etc.²⁹. En esta línea, varios autores exponen que la impulsividad y otros rasgos de temperamento no son buenos predictores de la CS^20),(58. Otros autores exponen que el trauma en la infancia, en especial el abuso sexual, sería un mejor predictor de CS que la impulsividad^19),(59)-(61. No obstante, como se ve más adelante, el diseño de corte transversal del estudio ha podido influir en la ausencia de dicho hallazgo.

A modo de síntesis, aunando los rasgos de personalidad en las dimensiones introversión-extraversión y neuroticismo-estabilidad⁶², se expone que los pacientes con TLP más tendentes a la introversión y al neuroticismo (en el que se podría incluir a los pacientes con rasgos más fóbicos, neuróticos o antisociales) presentan más riesgo de CS que aquellos más tendentes a la extraversión (los más impulsivos)oala estabilidad (Figura 2).

Figura 2 Modelo de Gray adaptado a las dimensiones básicas del trastorno límite de personalidad. Se exponen las dimensiones de personalidad neuroticismo-estabilidad (eje vertical) y de introversión-extraversión (eje horizontal), con ejemplos de rasgos típicos de cada dimensión. Se sombrea en amarillo la zona de mayor riesgo suicida según los hallazgos descritos. 

La principal limitación metodológica del diseño del presente trabajo es que se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal, de temporalidad concurrente y retrospectivo. Este modelo de diseño no permite establecer nexos de causalidad entre las asociaciones encontradas y no tiene la potencia estadística equiparable a la de un estudio prospectivo.

Conclusiones

Los resultados presentados plantean el papel de los rasgos fóbicos, antisociales y del neuroticismo como posibles rasgos de personalidad del TLP relacionados con la CS. Incluso se propone una importancia mayor que el de la impulsividad dentro de la relación del TLP con la CS. Estos resultados podrían ser subsidiarios de ulteriores proyectos de investigación de cara a su inclusión en escalas de valoración de la CS y el tratamiento clínico dentro del tratamiento integrado para esta enfermedad