Diseño del estudio

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal a partir del análisis secundario del Sistema Informático Nacional de Defunciones (SINADEF) brindado por el Repositorio Único Nacional de Información en Salud (REUNIS). El REUNIS es un sistema de información que permite explorar datos de diversos sectores (sociales, económicos, de salud, etc.) de Perú, en el cual se encuentra anexado SINADEF, que viene a ser el programa informático que permite ingresar datos de fallecidos y generar certificados de defunción e informes estadísticos, incluidas las defunciones fetales y de personas no identificadas.

Participantes y variables

La base de datos proporciona un apartado de los casos de muerte violenta ocurridos desde 2017, para lo cual se filtraron e identificaron los casos de suicidio de 3 años (2017, 2018 y 2019). Las variables que se extrajeron fueron: edad, sexo, nivel de instrucción, departamento, estado civil, tipo de seguro médico, registro de necropsia y método de suicidio utilizado. Se excluyeron los casos en los que no se registraron los datos de edad o departamento o si el caso era de un individuo nacido en Perú pero fallecido en otro país

Aspectos éticos

Este estudio se basó en un análisis de base de datos secundaria que se encuentra disponible para la población general (https://www.minsa.gob.pe/defunciones/); los datos obtenidos se trataron con confidencialidad debido a la codificación que mantiene el SINADEF. Al ser un estudio de datos secundarios, no se requirió la aprobación de un comité de ética.

Análisis estadístico

El análisis estadístico descriptivo se realizó con el programa STATA v16.0 (Stata Corp., Estados Unidos), mediante el cual se hicieron las medidas de tendencia central y dispersión de las variables numéricas y frecuencias y porcentajes de las variables categóricas. Las variables incluidas en el análisis univariable fueron las características sociodemográficas y las características del suicidio (tipo y si se realizó necropsia). Para el análisis bivariable, se usó la prueba de la t de Student para evaluar la diferencia de edades entre varones y mujeres y, para la asociación de variables cualitativas, la prueba de la x² o, en su defecto, la prueba exacta de Fisher. Para el cálculo de las tasas de mortalidad por suicidio por departamento, se utilizó la estandarización recomendada por la OMS ⁽¹¹, que están ajustadas por grupo etario y mediante un coeficiente; los resultados se expresan en número de casos/100.000 hab.; asimismo los datos poblacionales se obtuvieron del mismo sistema de información (REUNIS) y se proyectan a partir de las mediciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI Perú). Para la elaboración de los gráficos y las tablas, se utilizó el programa Excel 2016.

De 2017 a 2019, se registraron en la base del SINADEF 1.679 suicidios. Se retiraron los casos en que no se registró el departamento (n = 12) o la edad (n = 1), de modo que se incluyó en el análisis un total de 1.666 casos.

Las tasas de suicidio ajustadas por edad en Perú fueron de 1,44/100.000 hab. en 2017, 1,77 en 2018 y 1,95 en 2019. Comparando los 3 años analizados, se puede observar que en 2019 se registró el mayor número de suicidios, con un total de 636 (37,98%), con predominio de varones, 434 casos (68,24%).

La media de edad fue 34,53 ± 18,49 años. Del total de suicidios registrados, 1.155 (69,32%) fueron de varones. La media de edad al suicidio fue mayor entre los varones que entre las mujeres (37,49 ± 18,96 frente a 27,86 ± 15,42; p< 0,001). Las tasas de suicido ajustadas por edad fueron mayores en los varones (2017, 2,07; 2019, 2,75) que en las mujeres (2017, 0,89;2019, 1,19). El grupo etario en que se reportó la mayor cantidad de suicidios fue el de 20-29 años, con 463 casos (27,79%) (fig. 1).

Figura 1 Tasas de suicidio ajustadas por grupo etario según género. A. para el 2017 B. para el 2019.  

Se encontró en adultos mayores (edad > 59 años) un total de 219 casos (13,14%). Tenían educación secundaria completa 371 (22,26%), 1.116 (66,99%) eran solteros y 592 (35,53%) contaban con Seguro Integral de Salud (SIS). Del total de los suicidios registrados, se realizó la necropsia a 1.552 (93,08%) (tabla 1).

El método de suicidio más frecuente fue el ahorcamiento (926; 55,58%). Respecto a las diferencias entre las víctimas según el sexo, el ahorcamiento fue el método de suicidio más prevalente entre los varones (58,87%) y las mujeres (48,14%), seguido del envenenamiento (el 22,6 y el 38,75%) y las armas de fuego (el 4,59 y el 0,59%). Estas diferencias fueron significativas (tabla 2).

En cuanto a las tasas ajustadas por departamentos y grupos etarios, se observó en promedio de los 3 años que los departamentos con menores tasas de suicidio cada 100.000 hab. fueron Piura, la provincia Constitucional del Callao y Amazonas. Los departamentos con las mayores tasas fueron Tacna, Madre de Dios y Arequipa (fig.2 y tabla 3).

Figura 2 A. Tasa de suicidios ajustada por grupo etario para el 2017 según departamentos. B. Tasa de suicidios ajustada por grupo etario para el 2018 según departamentos. C. Tasa de suicidios ajustada por grupo etario para el 2019 según departamentos. 

Características generales de la población estudiada

Los casos de suicidio revelan el estado de salud mental en cada país o región; el estudio individual de cada caso es necesario para poder intervenir adecuadamente y reducir la cantidad al mínimo posible. El total de casos de suicidio en Perú fue de 1.666 en 2017-2019 según el SINADEF. Las tasas de suicidio reportadas en este estudio son menores que lo documentado en otros países de Sudamérica. Las incidencias de suicidio más altas se reportan en Uruguay y Cuba (17-18/100.000 hab.) y las más bajas, en Bolivia y Perú (2,3 y 1,9) ⁽¹². En otro estudio realizado en Perú, se ha reportado una tasa de suicidios de 0,46 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,38-0,55) a 1,13 (IC95%, 1,01-1,25) 2004 y 2013 respectivamente¹⁰. Si bien las tasas de suicidio entre los países de Latinoamérica son aún menores que lo reportado en países desarrollados, las tendencias recientes evidencian un fuerte patrón de crecimiento, especialmente entre los varones jóvenes. En países como Chile o Brasil se ha documentado un incremento de la tasa de suicidio en adolescentes¹³. En México se ha documentado una tendencia al aumento de los suicidios, que supone una de las principales causas de muerte de los jóvenes de dicho país¹⁴, mientras que en Colombia, en el periodo 2000-2010, las tasas de suicidio presentaron una tendencia a la baja, de 6 a 4,7 casos/100.000 hab. ⁽¹⁵.

El grupo de 20-29 años registra la mayor frecuencia de suicidios, lo cual concuerda con investigaciones en el mundo que reportan que los adolescentes y jóvenes adultos de 15 a 29 años presentan la tasa más alta⁴. Este problema se relaciona en otros estudios con la poca búsqueda de ayuda terapéutica por los adultos jóvenes⁵. En el caso del grupo etario de 5-14 años, si bien no se tuvo una alta frecuencia de casos de suicidio, se requiere un análisis exploratorio para determinar los factores asociados hallados en diversos estudios, de los que el más importante es los problemas familiares¹⁶. El suicidio de niños y adolescentes no debe tomarse a la ligera. Es un problema de salud serio que afecta a todas las sociedades y culturas. Ningún niño o adolescente debería considerar el suicidio como una respuesta a cualquier problema emocional o situacional. En Perú se ha reportado que entre un 16-24,4% de los adolescentes tienen ideación suicida, y un 3% ha intentado suicidarse alguna vez en su vida¹⁷. No obstante, hay menos información en nuestro país respecto al suicidio consumado de niños y adolescentes. Debido a que en el mundo el suicidio en niños y adolescentes se da con una alta prevalencia, y de manera cada vez más frecuente, es necesario realizar más investigaciones al respecto en Perú.

La frecuencia de suicidios de adultos mayores (edad >59 años) de este estudio (13,14%) representa una proporción más baja que las encontradas en otros países como Estados Unidos, Australia y Canadá, donde representan más del 18%¹⁸. Algunos factores asociados en esta población son la exclusión social, la soledad, el duelo, las enfermedades crónicas y el dolor físico^19,20.

En cuanto al nivel de estudios y el estado civil, se ve una diferencia considerable en los casos sin educación superior completa y ser soltero respectivamente. Más de 2/3 individuos eran solteros, y esto concuerda con los datos mundiales, donde diversos estudios refieren el matrimonio como factor protector⁽²¹; además, se observó que más del 90% de los casos no tienen educación superior completa, por lo que se puede proponer de acuerdo con la evidencia que hay una menor frecuencia de suicidios de personas con educación superior¹⁹.

Diferencias por sexo

Los casos se dan en una relación varones: mujeres de 2:1, lo que concuerda con el estudio epidemiológico de la base de datos de la OMS²². Asimismo, el estudio de carga mundial por una tasa más alta para los varones mayores de 20 años en todos las regiones y los países registrados³. Algunos investigadores sostienen que las mujeres intentan suicidarse antes que los varones en la evolución de la morbilidad psiquiátrica, lo que puede representar menos una intención de morir y más un deseo de comunicar angustia o de cambiar su entorno social²³. Otra teoría relacionada con los roles de género menciona que los varones tienen una mayor intención de morir que las mujeres, que son reacias a realizar intentos graves de suicidio porque se considera «masculino»²⁴.

Respecto al método de suicidio, resulta interesante comparar los resultados de este estudio con los de Hernández-Vásquez et al. ⁽¹⁰, quienes encontraron que en el periodo 2004-2013 el método de suicidio más frecuente en Perú fue el envenenamiento. No obstante, en dicho estudio se reportó que con el paso de los años la frecuencia de envenenamiento fue disminuyendo, mientras que los suicidios por ahorcamiento se incrementaron. Esto concuerda con este estudio, a saber, que el método de suicidio más empleado fue el ahorcamiento, lo cual también se ha encontrado en otras investigaciones en el mundo²⁵. Encontramos que los varones usaron métodos más violentos para el suicidio (ahorcamiento y armas de fuego), mientras que las mujeres usaron métodos menos violentos (intoxicación). Esta diferencia es similar a la reportada en otros estudios ^(23,24,26. En un estudio realizado en Europa se encontró que el ahorcamiento fue el método de suicidio más prevalente entre los varones (54,3%) y las mujeres (35,6%). En el caso de los varones, otros medios fueron armas de fuego (9,7%) y envenenamiento (8,6%), mientras que en el de las mujeres, fueron envenenamiento (24,7%) y arrojarse al vacío (14,5%)²⁶. En todos los países, los varones tenían más riesgo que las mujeres de usar armas de fuego y ahorcarse y menos riesgo de intoxicación por drogas, asfixia y arrojarse al vacío²⁶. Si bien las mujeres intentan suicidarse con más frecuencia que los varones, a medida que los intentos de suicido se vuelven más graves desde el punto de vista médico, aumenta el porcentaje de varones involucrados en tales intentos y disminuyen las diferencias por sexo²⁷. Schrijvers et al. ⁽²⁸ señalan que la duración total del proceso suicida es a menudo más corto en los varones debido a que solo unos pocos intentos de suicidio ya pueden resultar en un suicido consumado en ellos. Además, debe tenerse en cuenta que los métodos aplicados para suicidarse no solo dependen de la disponibilidad y la accesibilidad del método, sino también de los valores culturales, religiosos y sociales de cada región^{(28 )}. El suicidio de las mujeres está culturalmente menos aceptado, por lo que no todos los suicidios femeninos se registran como tales²⁷. Además, es posible que con el envenenamiento los suicidios resulten menos obvios, a diferencia de los métodos más violentos de los varones, que raramente se podrían calificar como muertes accidentales²⁸.

Diferencias por departamentos

Analizando la distribución por departamentos, hay diferencia entre los departamentos con población que supera el millón de habitantes; una limitación del estudio es la falta de correlación entre ciudades de la costa, la sierra y la selva para desarrollar modelos predictivos por ciudades. Por región, a pesar de que la mayor cantidad de casos en números absolutos se da en la ciudad y capital del país (Lima), con 146 casos en 2019, por tasas de población este número pierde relevancia, ya que se hallan 1-2 casos/100.000 hab., lo cual se debe a su gran densidad poblacional, pues aproximadamente un tercio de la población nacional se concentra en la ciudad de Lima.

Implicaciones para la salud pública y la toma de decisiones

Los resultados de este estudio reflejan la necesidad de crear programas específicos para la prevención y la vigilancia de las poblaciones vulnerables y posibles víctimas. La necesidad de mejorar la salud mental en Perú en todos los ámbitos llevó a la creación de los Centros de Salud mental Comunitarios, los cuales brindan atención incluso a domicilio para evitar sucesos fatales²⁹. Estos centros requieren una distribución más amplia a partir de los datos revelados en este artículo y de esta forma potenciar las atenciones en los departamentos donde se evidenció un incremento de las tasas ajustadas de muerte por suicidio²⁹.

Otra estrategia es distribuir a los médicos y profesionales de la salud afines a la salud mental (psiquiatras, psicólogos, terapeutas, trabajadores sociales, etc.) a las zonas donde se encuentran las tasas más altas, ya que hay reportes de que más del 80% de los médicos psiquiatras se encuentran concentrados en la ciudad de Lima³⁰. Según la OMS, entre las medidas de prevención y control del suicidio están la restricción al acceso a los medios de suicidio, una información responsable de los medios de comunicación, la identificación y el tratamiento tempranos, la capacitación del personal sanitario no especializado y el seguimiento adecuado de las atenciones, entre otros³¹.

Fortalezas y limitaciones

Una fortaleza del presente estudio es que cuenta con todos los casos registrados como suicidio en el país; también el detalle del lugar donde se produjo el fallecimiento es un gran instrumento para un análisis de las tasas confiable y extrapolable a cada una de las regiones. Al tener las tasas especificas por región, por edad y sexo, se puede dirigir la atención a la población con mayores tasas.

No obstante, este estudio debe entenderse en el marco de sus potenciales limitaciones metodológicas. Al ser de naturaleza descriptiva, no muestra relaciones causales, de riesgo o asociación; esta es una de las principales limitaciones, así como la poca cantidad de variables que se encuentran en el SINADEF. Para futuros estudios, se requieren bases de datos con más información para realizar análisis inferencial. Dentro del repositorio de datos del SINADEF, se debe considerar datos forenses y datos recomendados por expertos para poder realizar un mejor análisis y establecer los factores de riesgo de suicidio en la comunidad peruana. Además, hay un subregistro de los casos de suicidio por cuestiones culturales, religiosas o problemas con el procedimiento de registro; por lo tanto, las tasas de mortalidad pueden estar subestimadas.