Introducción

El zolpidem es un agente hipnótico no benzodiacepínico que químicamente pertenece a la familia de las imidazopiridinas. Conforma, junto con la zopiclona, la eszopiclona y el zaleplon, los llamados fármacos Z, con acción hipnótica específica, principalmente inductoras del sueño¹. El zolpidem es uno de los fármacos más utilizados de este grupo de hipnóticos; genera su acción farmacológica vía el receptor de benzodiacepina GABA A, y se une preferentemente a los receptores que contengan la subunidad alfa-1². De esta manera facilita la inducción y aumenta el tiempo del sueño, reduce el número de despertares y el periodo de latencia y mejora la calidad del sueño.

Presenta un perfil farmacocinético favorable para su uso como hipnótico, al absorberse y eliminarse rápidamente³.Se han reportado diferencias farmacocinéticas relacionadas con el sexo, con concentraciones plasmáticas de zolpidem más altas en las mujeres, que tienen un metabolismo y un aclaramiento del fármaco más lentos⁴. Por ello, en las mujeres se detectan concentraciones séricas matutinas más altas luego de una toma nocturna, lo que puede generar mayor riesgo de efectos adversos en comparación con los varones⁵.

Comparado con las benzodiacepinas, desde su descubrimiento se ha descrito que tiene un menor riesgo de dependencia o abuso, debido a su mecanismo de acción⁶. Si bien es clínicamente efectivo para el tratamiento de los trastornos del sueño y se tolera mejor que las benzodiacepinas, presenta múltiples efectos adversos⁷; los principales son: cefalea, caídas, somnolencia, resaca matinal, sequedad de boca y algunos trastornos mnésicos¹. También se han reportado casos de sonambulismo⁸.

El zolpidem se ha convertido en el fármaco hipnótico más prescrito en Estados Unidos en los últimos 25 años⁹. Algunos autores destacan que es efectivo para el tratamiento a corto plazo del insomnio y debería prescribirse para no más de 10 días. En caso de que el paciente no resuelva el insomnio, deben seguirse evaluando otras posibles causas¹.

En este trabajo se describe un caso de abuso, dependencia y abstinencia de zolpidem y se discuten los síntomas de abstinencia de dosis altas de ese fármaco.

Caso clínico

Paciente de 35 años con antecedentes de trastornos del sueño desde 14 años antes. Ha realizado múltiples tratamientos psiquiátricos y psicológicos, con mala adherencia. En los últimos meses realizaba tratamiento virtual, debido a la situación de aislamiento producto de la pandemia de COVID-19. Se le había indicado quetiapina 25 mg/día y sertralina 50 mg/día por su trastorno de ansiedad, aunque no se había adherido a dicha indicación. El paciente compraba zolpidem en una página de internet («medicamentossinreceta.com») sin prescripción médica, de a 4 cajas por vez, y pasaba a retirarlos. En las últimas semanas previas a su hospitalización, tomó hasta 30 comprimidos de zolpidem por día, lo que equivale a 300 mg/día. Por habérsele terminado la medicación, 48 h más tarde sufrió un episodio de agitación psicomotriz que motivó su hospitalización, y durante esta sufrió 2 episodios de convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Se le realizaron un examen físico completo y exámenes complementarios. El resultado del examen clínico neurológico fue normal, así como el hemograma. La tomografía computarizada (TC) cerebral fue normal, sin evidencia de lesiones agudas. Como antecedente clínico de relevancia, había tenido un episodio similar 2 años atrás, en el contexto de abstinencia a megadosis de zolpidem, el cual no requirió hospitalización.

Durante la estancia en el sanatorio, fue medicado con leve-tiracetam 1.500 mg/día y lorazepam 1 mg/8 h, y no había vuelto a presentar el cuadro. Luego fue derivado a un centro especializado para tratar su dependencia y abuso de zolpidem.

Discusión

Si bien clásicamente se ha considerado que el zolpidem es un fármaco más seguro que las benzodiacepinas, en la literatura se han reportado múltiples casos de abuso, dependencia y síntomas de abstinencia de este fármaco ^₍₁₀₎ . A dosis supra-terapéuticas, el zolpidem puede generar abuso, dependencia y, como síntoma grave de abstinencia, convulsiones ^₍₁₎ . La dosis habitualmente recomendada es de 10 mg diarios ^₍₁₀₎ . Se describen como dosis supraterapéuticas las > 60 mg/día ^₍₁₁₎ .

Pichot et al. ^₍₁₀₎ describieron el caso de una paciente que presentó convulsiones luego de la suspensión abrupta de una dosis alta de zolpidem. Por su parte, Hajak et al. ^₍₁₂₎ realizaron una revisión de reportes de casos donde se presentaron 36 casos de dependencia de zolpidem y 22 de dependencia de zopiclona. Wang et al. ^₍₁₃₎ reportaron en 2011 2 casos de dependencia de zolpidem y convulsiones tras la suspensión abrupta de una dosis alta (200-400 mg por noche en un caso y 400-500 mg por noche en el otro). Al suspender abruptamente el zolpidem, los pacientes sufrieron ansiedad, insomnio general, inquietud y convulsiones tónicas.

Cubala et al. describieron el caso de una mujer de 29 años que sufrió convulsiones generalizadas tras la suspensión abrupta del zolpidem, el cual tomaba en dosis de 160 mg/día. Destacan que la paciente presentaba dependencia.

Se han reportado convulsiones en el contexto de abstinencia con dosis > 100 mg diarios de zolpidem.

Como se ha mencionado, en la actualidad el zolpidem se ha convertido en uno de los principales fármacos prescritos como hipnótico para el tratamiento del insomnio ^₍₈₎ . Se resalta que no está indicado ni se recomienda su uso para el tratamiento crónico de un trastorno del sueño, sino que su indicación solo está avalada por periodos cortos.

Habitualmente los profesionales médicos no suelen indicar más de 20 mg/día y es raro el uso de megadosis o dosis supraterapéuticas que luego puedan generar convulsiones en caso de abstinencia. En la práctica clínica se evidencia que los pacientes presentan dependencia del zolpidem y, pese a que en sus indicaciones hay una advertencia de no utilizar el fármaco por tiempo prolongado, muchos pacientes suelen tomarlo por años.

Conclusiones

El zolpidem es un fármaco de alta frecuencia de prescripción no solo en Psiquiatría, sino también en varias especialidades médicas. Presenta múltiples reportes de mal uso o abuso, por lo que a la hora de prescribirlo se debe tener en cuenta la posibilidad de que se desarrolle dependencia y su posterior abstinencia, al ser efectos adversos frecuentes. Se debe tener mayor precaución en mujeres, debido a que su metabolismo del fármaco es lento, lo que genera un mayor riesgo de eventos adversos graves.

Se destaca la importancia de reforzar la indicación al momento de prescribirlo por primera vez, psicoeducar al paciente en alternativas terapéuticas sobre el tratamiento del insomnio, ya sean farmacológicas o no farmacológicas.