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Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son definidos por alteraciones en los patrones de la alimentación, los cuales causan un deterioro significativo de la salud física y en su funcionamiento psicosocial1. Los TCA incluyen a la anorexia nervosa (AN) y la bulimia nervosa (BN), y cuando no cumplen los criterios para cualquiera de los dos trastornos, se definieron como trastorno alimentario no especificado (TANE), de acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR.
La AN se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla, temor fóbico a ganar peso y convertirse en obeso incluso estando por debajo del peso normal, alteraciones en la percepción del peso y la silueta, con una negación del peligro que importa el peso bajo. Se identifican dos subtipos: la anorexia nervosa compulsiva purgativa (ANCP) y la anorexia nervosa restrictiva (ANR). En los pacientes con AN se ha descrito la presencia de algunos rasgos de la personalidad, como ansiedad obsesión, perfeccionismo patológico, compulsión y neuroticismo2,3.
La BN se caracteriza por presentar episodios recurrentes de atracón, seguidos de conductas compensatorias. Los atracones se caracterizan por la ingesta compulsiva de alimento en un periodo menor a dos horas acompañado de la sensación de falta de control, lo que lleva a realizar conductas compensatorias como el vómito autoinducido, el uso de laxantes y diuréticos y ejercicio compulsivo. Se ha observado que el efecto inmediato después de la conducta compulsiva es la desaparición del malestar físico. Se identifican dos subtipos: la bulimia nervosa purgativa (BNP) y la bulimia nervosa no purgativa (BNNP). Los pacientes con BN presentan rasgos de la personalidad como el bajo control de los impulsos, la extroversión, estados de ánimo disfóricos, baja autodirección y búsqueda de la novedad, los cuales se encuentran relacionados con una hipersensibilidad emocional4,5.
Existen factores de riesgo en los TCA que pueden alterar el equilibrio en la salud de los sujetos, como los factores individuales, en donde la edad es un factor de riesgo, como la pubertad y la adolescencia, período en el que se experimentan cambios físicos, psicológicos y sociales que conllevan a la preocupación por el tamaño y la forma del cuerpo. Además, el cerebro y las funciones cognitivas maduran y existe mayor conciencia de las presiones sociales por la delgadez y mayor preocupación por la aceptación de los companeros6,7. Rasgos como la ideación por la delgadez, el perfeccionismo, la obsesividad y la impulsividad tienen componentes heredables, los cuales representan un riesgo genético para las familias de primer grado con algún familiar afectado con AN o BN8-11. Otro factor de riesgo son los componentes psicopatológicos: la presencia de trastornos afectivos, la baja autoestima, los rasgos de la personalidad, la dificultad para expresar sentimientos, el patrón de pensamiento rígido y la sensación de autocontrol pueden contribuir al desarrollo de los trastornos alimentarios9,12,13. A nivel mundial, la frecuencia de los rasgos psicopatológicos varían entre el 29 al 90% en AN y entre el 25 al 59% en BN14.
La personalidad
La definen como la organización dinámica del individuo de los sistemas psicobiológicos que distinguen al individuo y se caracteriza por las distintas formas de percibir, de relacionarse, de pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales15. Para su estudio, existen modelos teóricos de la personalidad, como el de Hans Eysenck (1992)16 y de Cloninger (1994)17.
La teoría de Hans Eysenck es un modelo de la personalidad que se encuentra estructurado en tres dimensiones, y actualmente se acepta el modelo de los «cinco grandes» como el más cercano al constructo de personalidad, los cuales son: 1) Neuroticismo: se caracteriza por presentar rasgos de tensión, timidez, tristeza acompañada de baja autoestima y sentimientos de culpa. 2) Extraversión: se refiere a la cantidad e intensidad de las interacciones interpersonales. 3) Apertura a la experiencia: consiste en la búsqueda y apreciación de experiencias, el gusto por lo desconocido y su exploración. 4) Cordialidad: se refiere a la intensidad de las interacciones interpersonales. 5) Responsabilidad: se refiere al grado de organización, persistencia, control y motivación en la conducta dirigida a metas.
La teoría de Cloninger (1994) define un modelo psicobiológico del desarrollo de la personalidad como un sistema dinámico, más o menos estable y duradero a lo largo de la vida, definiendo dos dimensiones: el temperamento y el carácter, tomando elementos biológicos y medioambientales. El temperamento se refiere a las respuestas emocionales y automáticas que el individuo presenta ante experiencias externas e internas, en donde se describen cuatro tipos: 1) Búsqueda de la novedad (Novelty seeking [NS]): se trata de un rasgo heredable que determina la activación de los comportamientos como la exploración de situaciones nuevas, la toma de decisiones de manera impulsiva, o una búsqueda de la recompensa. 2) Evitación al daño (Harm avoidance [HA]): se refiere a la inhibición o terminación del comportamiento, como una preocupación pesimista ante el futuro, conductas pasivas y evasivas, miedo a la incertidumbre, timidez ante los desconocidos y baja energía. 3) Dependencia a la recompensa (Reward dependence [RD]): es el tercer factor de temperamento que se refiere al mantenimiento y continuación del comportamiento, a través de la sensibilidad, la necesidad de vinculación social y la dependencia de ser aprobado por las otras personas. 4) Persistencia (Persistance [P]): refleja la tendencia heredada al mantenimiento de la conducta a pesar de la frustración y la fatiga. Es decir, mantener conductas que han sido previamente reforzadas y se mantienen sin refuerzo continuado y adaptativo.
En cambio el carácter se describe como determinado por el entorno del individuo y es modificable a lo largo de la vida. Se conforma de tres dimensiones: 1) Auto-dirección (Self-directedness [SD]): es la habilidad para regular y adaptar el comportamiento a las demandas de una situación y lograr objetivos personales elegidos. 2) Cooperatividad (Cooperative-ness [C]): conceptualizarse a sí mismo como parte integral de la sociedad humana. 3) Auto-trascendencia (Self-transcendence [ST]): reconocerse como parte integral de universo y experimentar una unidad con la naturaleza y el desarrollo de valores espirituales.
La personalidad en anorexia nervosa y bulimia nervosa
Diversos hallazgos reportan que los rasgos psicopatológicos comórbidos se encuentran relacionados en la etiología, la expresión sintomática y el mantenimiento del trastorno, lo que lleva a complicar el tratamiento y convertirlo en un desafío al aumentar el riesgo de abandono terapéutico, prolongando el padecimiento hacia la cronicidad18-20. Es necesario tener en cuenta que los rasgos de personalidad pueden interactuar de varias maneras, como la propuesta de modelos empíricos que describen la correlación entre los rasgos de personalidad y los TCA.
Se han propuesto cuatro modelos conceptuales que pueden ser relevantes para establecer la relación entre la personalidad y los trastornos de la alimentación21. El primero es el modelo de predisposición biológica, el cual propone que la relación de los rasgos de personalidad precede al establecimiento de un TCA; en este modelo se plantea que la personalidad y el trastorno alimentario son constructos distintos, pero que existe una relación en la que la construcción de la personalidad antecede, aumentando el riesgo de desarrollar un TCA. El segundo es el modelo de complicación, donde la expresión de los rasgos de la personalidad es consecuencia de la gravedad del trastorno de alimentación como un efecto de estado, donde la sintomatología del trastorno causa cambios de la personalidad a corto plazo, como por ejemplo la desnutrición severa. El tercer modelo es de causa común, también denominado modelo de espectro, y se refiere a que los rasgos de la personalidad y el trastorno de la alimentación se consideran variaciones de la misma etiología y fisiopatología y, en consecuencia, no son trastornos independientes. El cuarto modelo es el de patoplastia, el cual implica que una vez establecidos los rasgos de la personalidad y el trastorno alimentario, pueden interactuar de una manera que modifica la presentación y el curso de cada una de las condiciones.
Diversas investigaciones reportan algunos rasgos psicopatológicos presentes en los TCA, como la compulsividad, la impulsividad, el perfeccionismo, la búsqueda de la novedad, la desregulación emocional, la evitación al dan o y la persistencia, los cuales interactúan con el trastorno alimentario y contribuyen en el mantenimiento de los trastornos alimentarios22.
Compulsividad
Se define como la tendencia a realizar actos repetitivos desagradables de manera habitual o ritualizada para prevenir el efecto negativo de una idea o pensamiento. Los rasgos compulsivos en un trastorno alimentario conllevan al deterioro funcional, como, por ejemplo, un miedo fóbico a engordar las lleva a la extrema delgadez en pacientes con ANR. Asimismo, el exceso de ejercicio compulsivo es otra característica común, lo cual puede contribuir a la pérdida de peso23.
Los rasgos compulsivos son síntomas particulares del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y han demostrado una alta comorbilidad en los trastornos alimentarios24. La ANR tiene una alta prevalencia de síntomas obsesivos y compulsivos, siendo reportado hasta en un 69%. La compulsividad en los TCA se centra en la restricción de la alimentación, el mantenimiento del peso bajo y la forma del cuerpo. También se ha descrito que presentan pensamientos persistentes e intrusivos con respecto a la comida y el aumento de peso, donde pueden desarrollar comportamientos compulsivos y ritualizados en el intento de neutralizar la ansiedad asociada con esos pensamientos, además de estar relacionados con la alexitimia, la rigidez cognitiva y la baja percepción interoceptiva de su organismo25,26. Diversas investigaciones han utilizado la Yale-Brown-Cornell Eating Disorders Scale (YBC-EDS), la cual es una entrevista que caracteriza y cuantifica las preocupaciones y los rituales asociados a los trastornos de la alimentación. La escala ha servido como un elemento en la evaluación de la gravedad de los síntomas y el deterioro asociado con las preocupaciones y rituales en pacientes con TCA27,28.
Impulsividad
De acuerdo a la definición de Zouk (2006)29, la impulsividad se define como la incapacidad para resistir a un impulso, un estímulo o una conducta sin reflexión y sin considerar las consecuencias; además, se comprende como el constructo multidimensional de cuatro facetas: 1) urgencia positiva o negativa, esto es, la tendencia a comportarse de manera impulsiva cuando experimenta fuertes emociones; 2) falta de planeación, o incapacidad para considerar las consecuencias de su comportamiento; 3) sensación de búsqueda, que es el deseo de experimentar emociones, y 4) dificultad para continuar con las tareas, que es la incapacidad para persistir en actividades cotidianas30-33. Se ha reportado que la urgencia negativa ha sido asociada con la pérdida de control en la ingesta de los alimentos y las conductas de purga en la ANCP y la BN. También, la impulsividad se ha relacionado con las autolesiones, con el abuso de sustancias y con las conductas suicidas en la BN34,35.
Perfeccionismo
Es la dependencia excesiva de la autoevaluación y la búsqueda decidida de estándares autoimpuestos y exigentes, a pesar de las consecuencias adversas. Se reporta que el perfeccionismo patológico precede a la aparición de AN y BN y se han asociado con una recuperación deficiente y menor duración de la remisión36-38. Otros hallazgos reportan que la ANR se caracteriza por tener altas expectativas irreales que aplican en situaciones académicas, profesionales y relacionado con su peso corporal; tratando de perder peso o evitar ganarlo39,40.
Búsqueda de la novedad/búsqueda de sensaciones
Es un rasgo de la personalidad que se refiere a la tendencia a buscar nuevas experiencias con intensas sensaciones emocionales. En la ANCP y la BN que presentan conductas de atracón y purga reportan mayores calificaciones en la búsqueda de sensaciones, en comparación con la ANR41-43. Otros hallazgos reportan que los individuos del subtipo desregulado presentan una alta búsqueda de estímulos y poca autodisciplina y deliberación en sus acciones44-46.
Desregulación emocional
Se refiere a la activación de procesos automáticos y controlados involucrados en la iniciación, el mantenimiento y la duración de las emociones47. De acuerdo a modelos teóricos, se proponen dos estrategias para regular las emociones: adaptativas y desadaptativas. En los TCA existen dificultades para describir, diferenciar y regular las emociones, como lo informan diferentes hallazgos sobre la supresión de las emociones, que ha demostrado ser una estrategia desadaptativa y un factor de riesgo para los TCA48. Previamente se reportó que la correlación entre ANR y las emociones desadaptativas de angustia y aleximia contribuyen al mantenimiento del trastorno49-51. En la BN la supresión de sentimientos y pensamientos no deseados es una estrategia que utilizan para disminuir la angustia hacia las conductas de atracón52.
Evitación al daño
Es una tendencia a responder intensamente a sen ales de estímulos adversos, de ahí que se aprende a inhibir conductas para evitar el castigo, la novedad y la frustración. También está de acuerdo con rasgos de sumisión, inseguridad y aislamiento social, lo que puede dificultar las relaciones sociales que conllevan a la sensación paralizante de ineficacia personal, ausencia de asertividad y sumisión conductual53. En la ANR se reportaron mayores calificaciones en la evitación al dano y menor autodirección en comparación con la BN o los TANE, lo que conlleva al aislamiento social y a la sumisión conductual54,55.
Persistencia
Es la capacidad de autocontrol para continuar hacia una meta deseada. Se relaciona con el mantenimiento de conductas que han sido previamente recompensadas y que se mantienen sin un refuerzo continuado. En la ANR, la persistencia se refleja en mantener un excesivo autocontrol en el consumo de alimentos y la rigidez cognitiva que contribuye en el mantenimiento del trastorno56. Previamente se reportó que los sobre-controlados presentan una mayor persistencia y autotrascendencia, con menor búsqueda de la novedad y dependencia a la recompensa57,58.
El estudio de los rasgos de la personalidad ha sido abordado desde dos puntos de vista: 1) siguiendo una perspectiva categórica, en la que se enfocan por la presencia versus ausencia de criterios que superponen un diagnóstico de trastorno de la personalidad con otro; 2) desde una visión dimensional: han utilizado instrumentos de evaluación clínica multidimensional que permite diferenciar las variables de personalidad en los TCA, que puede ser útil para identificar subgrupos más homogéneos que difieren en la trayectoria de desarrollo y las influencias etiológicas del trastorno alimentario58-61.
El presente trabajo se propuso hacer una revisión de la literatura de los estudios realizados desde un enfoque dimensional sobre los rasgos de la personalidad y su aportación en la definición más homogénea y alternativa para el estudio de los TCA.
Métodos
Se realizó una revisión de la literatura de tipo bibliográfica de los estudios realizados durante el periodo de 2000 al 2022, en las páginas oficiales de Pubmed, Web of Science y Scielo, usando la combinación de las palabras, AN, BN, comorbid, classification, classify, nosology, subtype, cluster, latent, conglomerate, avoid, fear, inhibit, obsessivity, compulsivity, persistence, neuroticism, obsessive, compulsive, perfectionism and impulsivity.
La revisión de los artículos se hizo de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión: a) estudios de metaanálisis, estudios de asociación; b) que identificaran los aspectos relevantes sobre el tema, c) mostraran evidencia disponible; d) artículos escritos en inglés y espanol publicados en revistas indexadas, y e) debido a que se revisaron artículos de décadas pasadas se incluyeron artículos que tuvieran el diagnostico bajo los criterios del DSM-IV.
Los criterios de exclusión fueron: a) que no tuvieran el diagnóstico principal de TCA, y b) no se proporcionara información amplia sobre el tema. Los autores de esta revisión leyeron y seleccionaron los artículos, tomando en cuenta el impacto de sus contribuciones al campo de estudio y su accesibilidad.
Resultados
La revisión se organizó de acuerdo a los estudios que incluyen el análisis de los rasgos de personalidad comórbidos, utilizando evaluaciones dimensionales de la personalidad y realizando análisis de clúster. La mayoría de los estudios identifican tres principales subtipos en los TCA (tabla 1):
Los sobre-controlados presentaron un mayor neuroticismo, evitación al daño, compulsividad, perfeccionismo, perseverancia y ansiedad62,63, así como una baja auto trascendencia, extraversión e impulsividad44,46,56,64-68. Además, presentaron temor a la crítica y dudas sobre sus acciones65,69. Otro hallazgo reportó una correlación con variantes del gen transportador de serotonina (SLC6A4), reportando asociación con el alelo La-HTTLPR70. De manera interesante, en la mayoría de los estudios publicados se identificó al subtipo sobre-controlado, a excepción de uno que no lo identificó, lo cual pudo deberse a la complejidad que presentan los rasgos psicopatológicos en los trastornos alimentarios71.
Los desregulados se caracterizaron por presentar una alta impulsividad, reactividad emocional, búsqueda de la novedad, dependencia a la recompensa, autotrascendencia y conductas de riesgo o disociales44,46,65,71,72. También presentaron comorbilidad con depresión y ansiedad63,72 y la presencia de conductas autodestructivas, que fueron asociadas a las conductas purgativas56,69,71-73. Cabe señalar que en todos los estudios se identificó al subtipo desregulado, lo que parece significar que es un subtipo común en los TCA; incluso se identificó en los subtipos diagnósticos de AN69,71. Otro hallazgo reportó la correlación con variantes del SLC6A4, reportando asociación con el alelo La-HTTLPR74.
El subtipo de baja psicopatología presentó una personalidad que le permite tener una mayor capacidad para adaptarse a los cambios del entorno social46,62,69,72,73,75. Esta clase se identificó en la mayoría de los estudios, a excepción de un estudio que no lo reportó71.
Otros hallazgos reportan clases intermedias en los TCA, entre los sobre-controlados ylos desregulados, caracterizados por baja impulsividad, ansiedad, evitación al daño y alta dependencia a la recompensa y autodirección46,63,67.
Discusión
Los rasgos de personalidad pueden representar marcadores fenotípicos dentro de los diagnósticos, lo cual puede ayudaren futuras investigaciones que permitan tener grupos más homogéneos que faciliten encontrar los mecanismos biológicos que generan y mantienen a los trastornos de la alimentación. Además, puede tener ventajas clínicas, como ayudar a identificar a las poblaciones en riesgo y adoptar soluciones orientadas a la prevención, adaptar de forma individualizada el tipo de tratamiento farmacológico o conductual, en base a los factores clave que subyacen a la gravedad de la sintomatología de los TCA de acuerdo a los rasgos de la personalidad. En esta revisión se identificaron tres subtipos que fueron consistentes en casi todos los estudios: los sobre-controlados, los desregulados y los de baja psicopatología; sin embargo, algunos estudios reportan algunos subtipos intermedios entre los tres identificados.
Los sobre-controlados estuvieron principalmente representados en su mayoría por los subtipos diagnósticos ANR y TANE con conductas restrictivas, los cuales comparten rasgos psicopatológicos de compulsividad y neuroticismo, siendo rasgos altamente heredables8,75. De manera interesante, se reportan variantes genéticas del sistema serotoninérgico que podrían estar correlacionadas con la expresión de algunos rasgos psicopatológicos y con las conductas restrictivas expresadas por pacientes con AN76,77. Dado el papel que desempeña la serotonina en los individuos, en la regulación de las emociones, y la señal de saciedad en la conducta alimentaria, las alteraciones genéticas podrían contribuir en la vulnerabilidad biológica involucrada en el desarrollo de los TCA y a la vez en ciertos rasgos psicopatológicos. De esta manera, resulta interesante identificar otras variantes genéticas del sistema serotoninérgico asociado con los rasgos psicopatológicos en cada uno de los subtipos diagnósticos de los TCA.
Con respecto a la clase de los desregulados, se representó por los subtipos diagnósticos de ANCP, BN y TANE con conductas purgativas, los cuales presentan rasgos en común de impulsividad, desregulación emocional y la búsqueda de nuevas sensaciones. Además, esta clase se correlaciona con una alta comorbilidad de abuso de sustancias, ansiedad y síntomas depresivos63,70,72, los cuales podrían contribuir con una mayor gravedad en la sintomatología alimentaria. Como la urgencia negativa en la BN, que ha sido asociada con una mayor gravedad de las conductas de atracón78. Además, se ha reportado la contribución genética, como las variantes genéticas del sistema serotoninérgico, que podrían incrementar el riesgo para desarrollar el TCA70,74,79. De esta forma, sería interesante identificar otras variantes genéticas del sistema serotoninérgico que confieran susceptibilidad para el desarrollo de los TCA.
Respecto al subtipo de baja psicopatología, fue representado por diferentes subtipos diagnósticos de TCA con baja psicopatología. Previamente se reportó que los trastornos alimentarios podrían estar influenciados por la contribución del componente heredable, que podrían conferir vulnerabilidad para el desarrollo del trastorno alimentario, pero manteniendo rasgos de personalidad que les permite un desarrollo adecuado con el entorno que los rodea80; por lo tanto, resultaría interesante identificar los genes relacionados con la expresión de este subtipo.
Identificando fenotipos más homogéneos en los TCA, se podrá encontrar información sobre sistemas neurales específicos, asociados con los diversos patrones de comportamiento de los pacientes dentro del espectro patológico de los TCA.
Direcciones futuras
Bulik et al. (2021)81 proponen el consorcio de la iniciativa de genética de los trastornos de la alimentación (Eating Disorders Genetic Initiative [EDGI]), que pretende estudiar variantes genéticas comunes de vías biológicas relacionadas con las vías alimentarias y los estados emocionales en la AN y la BN. Del mismo modo, aportar nueva información que pueda identificar los rasgos de la personalidad que aumentan el riesgo a desarrollar una mayor gravedad de la sintomatología o identificar a los individuos que portan una mayor susceptibilidad para desarrollar un TCA, con el propósito de conocer más sobre los TCA y poder implementar en un futuro estrategias enfocadas a un tratamiento más personalizado.
