LA OPINIÓN DEL EXPERTO

María del Pilar Barrera Perdomo¹

^1.Nutricionista Dietista,Profesora Asociada,MSc Nutrición Clínica,MSc Administración Educativa,Departamento de Nutrición,Facultad de Medicina,Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.
Correspondencia:mdbarrerap@unal.edu.co

Introducción

La enfermedad coronaria y la ateroesclerosis asociada es una de las causas principales de muerte en la sociedad occidental (1). La nutrición se destaca como el mayor factor determinante en la aparición de las enfermedades crónicas, entre ellas las enfermedades cardiovasculares, con evidencia científica que demuestra fuertemente que las alteraciones en la dieta tienen efectos importantes sobre la salud (2). Los factores de riesgo conocidos para la aparición de aterosclerosis y de enfermedad coronaria son: historia de enfermedad cardiovascular, edad, género, valores elevados de colesterol y de lipoproteínas de baja densidad (LDL), niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL), tabaquismo, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, obesidad y sedentarismo (1,3).

En el estudio de Framingham y en el de Múltiples Factores de Riesgo (MRFIT), se estableció la relación directa entre los niveles elevados de colesterol y la incidencia de enfermedad coronaria. De otra parte, en el Estudio Prospectivo de Estocolmo se demostró, que la hipertrigliceridemia es un factor independiente para el aumento del riesgo cardiovascular (4). En Colombia, el infarto agudo del miocardio fue causa del 5% del total de defunciones en 1970, del 6.8% en 1975 y del 9.8% en 1998 (5). Para el año 1999 las estadísticas de salud en el país, mostraron una prevalencia de HTA de 12.3%, de diabetes mellitus tipo II del 2% y de sobrepeso en la población según índice de masa corporal (IMC) de 6.4%. En mayores de 45 años tanto hombres como mujeres, la primera causa de mortalidad estuvo representada por enfermedades isquémicas del corazón (6). En Bogotá según estadísticas publicadas en el año 2002 (7), predominaron las siguientes entidades como causa de mortalidad: enfermedad isquémica del miocardio, enfe rmedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes y enfermedad hipertensiva.

El presente artículo aborda en primer lugar los factores de riesgo relacionados con la alimentación, luego el proceso de cuidado nutricional en el individuo con enfermedad coronaria y por último las principales características de la prescripción dietaria para insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), infarto agudo del miocardio (IAM) y cirugía cardíaca.

Factores de riesgo relacionados con la alimentación

Si bien es cierto, existen diversos factores relacionados con la alimentación que se han asociado consistentemente con la aparición de enfermedades cardiocerebrovasculares, a continuación se presentan aquellos sobre los cuales existe mayor evidencia:

Grasa saturada. Existe controversias con relación al papel de la grasa dietaria (especialmente saturada) en la mortalidad por enfermedad coronaria (8-10); estudios recientes (11) han demostrado que los niveles de colesterol-LDL (c-LDL), así como el colesterol total, aumentan por efecto de los ácidos grasos saturados de la dieta, principalmente con los ácidos mirístico y palmítico.

En estudios experimentales se ha comprobado que las dietas altas en ácidos grasos saturados disminuyen la acción del receptor hepático de c-LDL y pueden aumentar la síntesis de apo-B (12). Berard y col (13) hallaron que éstos ácidos grasos, tienen un efecto negativo sobre el transporte del colesterol reverso. De igual manera, se ha encontrado una asociación importante entre el alto consumo de grasa saturada y la progresión de la enfermedad arterial coronaria, independientemente de las concentraciones de c-LDL (11).

ácidos grasos trans (AGT). Mauger y col (14) determinaron que el consumo de éstos ácidos grasos (resultantes del proceso de hidrogenación de aceites, básicamente para uso en la industria de alimentos y que están presentes en alimentos como las margarinas y productos horneados) incrementa las concentraciones de colesterol plasmático total, c-LDL y triacilgliceroles séricos. Existe evidencia acerca de que los AGT aumentan las concentraciones plasmáticas de lipoproteína (a) (15) y el riesgo coronario en mujeres hipercolesterolémicas (15,16). En el Twenty Countries Study, se encontró una asociación positiva entre la mortalidad por enfermedad coronaria y el consumo de mantequilla, productos lácteos, carne y pollo, los cuales son alimentos fuente de grasa saturada (15). Colesterol. Aunque en los últimos años se ha debatido el papel del colesterol dietario, existe suficiente evidencia que relaciona su consumo con la patogénesis de la aterosclerosis y la aparición de enfermedad coronaria (15,17,18). Algunos es tudios han demostrado que el colesterol dietario tiene un menor impacto sobre la regulación de niveles plasmáticos de colesterol comparado con los ácidos grasos dietarios, pero consideran que puede actuar sinérgicamente (15,19). Además se ha visto que incrementa los niveles de c-LDL, debido posiblemente a la supresión de la actividad de su receptor.

El reporte del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos sugiere que un incremento de la ingesta de colesterol de 100 mg por cada 4185 KJ/día aumenta el colesterol plasmático en 10 mg/dL (17). El Seven Countries Study encontró una relación importante entre la mortalidad por enfermedad coronaria y el consumo de los ácidos grasos saturados y colesterol (18). Carbohidratos. Dietas altas en carbohidratos (mayor que 60%) pueden producir mayor cantidad de triacilglicerol y disminución de las HDL (20). Estudios de corto término, muestran que el incremento de carbohidratos en la dieta (principalmente sacarosa) aumenta la concentración de triacilgliceroles séricos; de otra parte, una carga glucémica dietaria alta se ha asociado con mayores niveles de triacilgliceroles plasmáticos y mayor riesgo de enfermedad coronaria en mujeres (21). También se ha encontrado que sujetos sedentarios con síndrome metabólico, tienen mayor riesgo para hipertrigliceridemia en respuesta a una dieta alta en carbohidratos, especialme nte sacarosa (21). Algunos autores han establecido que los alimentos que contienen carbohidratos con un alto índice glucémico se asocian con incremento en el riesgo de diabetes tipo 2, progresión aterosclerótica y enfermedad coronaria (22,23). Sodio. Aunque existe debate en torno a no considerar al sodio como el villano, aclarando que este mineral es parte de un complejo sistema involucrado en la aparición de HTA (24,25), desde hace varias décadas se dispone de suficiente evidencia que relaciona su alto consumo, principalmente en la forma de sal, con la incidencia de esta patología (26-28).

He y col. (29) realizaron un estudio para determinar la relación entre la ingesta de sodio y la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva, con los participantes del First National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic-up Study, encontrando que una ingesta alta del mineral (mayor que 113 mmol/día) fue un factor de riesgo importante e independiente relacionado con la aparición de esta patología en personas con sobrepeso. Beard y col (30), en un estudio en población británica, encontraron que el consumo de sodio fue un predictor significativo tanto de la presión arterial sistólica como diastólica. La mayor ingesta de sal en la dieta puede estar influenciada por el uso excesivo del salero de mesa, lo cual fue evidenciado en una investigación realizada en la Carrera de Nutrición de la Universidad Nacional de Colombia (31).

Proceso de cuidado nutricional en el individuo con enfermedad coronaria

Se considera de gran importancia establecer los objetivos del manejo nutricional de pacientes con enfermedad coronaria y la valoración nutricional que el profesional nutricionista dietista realiza, considerando aspectos de la historia clínica, el examen físico, la antropometría, las pruebas de laboratorio y la anamnesis alimentaria orientada a identificar factores de riego relacionados con el consumo de alimentos (26). En la actualidad, resulta muy útil la realización de un método rápido y sencillo denominado Valoración Global Subjetiva (VGS), el cual puede ser complementario o sustitutivo de la valoración convencional y que combina aspectos de la historia clínica (cambios de peso, modificaciones en la ingesta, síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, estrés impuesto por la patología) y un examen físico completo tendiente a identificar signos clínicos de exceso o de déficit nutricional (26). Una vez se tiene definido el diagnóstico nutricional, se estiman los requerimientos calóricos y de nutrien tes acordes con el estado nutricional del individuo y con las necesidades impuestas por la(s) patología(s) de base. Se debe efectuar un monitoreo permanente, evaluando resultados y realizando los ajustes pertinentes, todo lo anterior acompañado y fortalecido por la educación alimentaria y nutricional al paciente y a la familia.

Tratamiento nutricional

Aunque el abordaje de los factores de riesgo es muy importante en la prevención primaria, cobra un papel esencial en la prevención secundaria al disminuir la frecuencia de angina de pecho, infarto del miocardio y mortalidad cardiovascular (1).

Requerimientos calóricos. Se establecen de manera individual, se pueden utilizar fórmulas de calorimetría indirecta (Harris y Benedict), considerando además los factores de corrección por actividad, estrés impuesto por patología y termogénesis endógena (26). Es importante tener en cuenta el diagnóstico nutricional para determinar por ejemplo, si se requiere un régimen hipocalórico por presencia de obesidad y luego de superar el período agudo, iniciar un proceso de pérdida gradual de peso.

Proteínas. Sus necesidades se establecen de acuerdo al individuo y corresponden en promedio

a 1 gr/Kg de peso, incrementándose en casos de desnutrición y en casos de dietas hipocalóricas e hipograsas o disminuyendo su aporte, en caso de presentarse un problema renal asociado. Se recomienda combinar las proteínas de origen animal y vegetal (50/50% del valor proteico total).

Grasa total, ácidos grasos y colesterol. A continuación se presentan algunos lineamientos del III Reporte del Programa de Educación Nacional en Colesterol- Panel de Expertos sobre Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Sanguíneo en Adultos (Panel de Tratamiento de Adultos- ATP III) (Tabla 1) (32), que pueden servir como guía para el manejo.

Es de mencionar que el valor de 35% para grasa total, se considera alto para nuestra población. Las Guías Alimentarias para la población colombiana y con un sentido de prevención, estipulan un rango de consumo de grasa inferior al 30% del total de calorías, con un aporte de colesterol de menos de 300 mg/día y una ingesta de grasa saturada inferior al 10% de la energía total; en consecuencia se propone disminuir el consumo de manteca, mantequilla y margarina productos de alto consumo en el país de acuerdo a estudios del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Nutrir (33). En pacientes con dislipidemia y con cardiopatía isquémica, se recomienda un aporte de menor que 7% en grasa saturada y menor que 200 mg/día de colesterol para efectuar prevención secundaria (34).

En la actualidad, cobra un papel muy importante la recomendación de incrementar el consumo de ácidos grasos omega 3 (Tabla 2) en la prevención de mortalidad por enfermedad coronaria (35), cuyas fuentes principales son: pescados en forma de EPA y DHA (salmón, trucha, sardina, atún) y aceites vegetales ricos en ácido linolénico como el aceite de canola (36-38). El European Action on Secondary Prevention Trhough Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE) recomendó incrementar el consumo de alimentos fuentes, especialmente pescado (39). El principal efecto del consumo de estos ácidos grasos consiste en la reducción de los triglicéridos (TG) (40) y del colesterol VLDL, lo cual se explica porque suprimen la síntesis de TG hepáticos y la síntesis de apolipoproteína B, producen una mayor remoción de VLDL por los tejidos periféricos y promueven una mayor excreción de bilis en las heces (41).

El consumo de altas cantidades de aceite de oliva, rico en ácidos grasos monoinsaturados, ha sido relacionado con la baja prevalencia de morbilidad y mortalidad por enfermedad arterial coronaria, lo cual se ha visto en regiones mediterráneas que se caracterizan por un consumo alto de dicho aceite (44).

Carbohidratos: Se recomienda un aporte entre el 50 y el 60% del valor calórico total con restricción del aporte de azúcares en caso de hipertrigliceridemia y cuando sea necesario, se debe realizar restricción calórica para lograr la reducción de peso. Por tanto, el aporte debe ser cubierto en su mayoría por carbohidratos complejos.

Sodio. Una recomendación práctica en hipertensos consiste en reducir la ingesta de sodio a un rango de 70-100 mmol por día (1.5 g a 2-5 g de sodio o 4-6 g de sal/día) (26). Una consideración especial se refiere a la presencia de falla cardíaca con edema, lo cual generalmente obliga a realizar restricciones severas menores a 1.5 ó 1 g de sodio al día.

Existen algunos rangos de restricción del mineral que pueden brindar una guía de manejo (26): restricción severa (menos de 1.000 mg de sodio/día, máximo 2,5 g de sal), restricción moderada (1.000-2.000 mg de sodio /día, máximo 5 g de sal) y restricción leve (2.000-3.000 mg de sodio/día, máximo 7,5 g de sal). Una recomendación importante consiste en no realizar una restricción estricta a menos que sea necesario, dado que está comprobado que los sujetos a los cuales se les prescriben dietas hiposódicas, crean aversión a la alimentación y disminuyen el consumo de alimentos (en especial los adultos mayores), predisponiendo a la aparición de algunas deficiencias nutricionales.

Los alimentos que deben eliminarse o restringirse teniendo en cuenta su alto contenido de sodio, especialmente en dietas con restricción severa son: alimentos enlatados, productos de salsamentaria y embutidos, cubos de sabor para sopas, galletas de soda, queso con sal, vísceras, salsas (soya, mayonesa, mostaza, tomate, salsa negra) y condimentos que contienen sal, entre otros (45).

Es imprescindible, diseñar estrategias de educación alimentaria y nutricional que consideren la educación individualizada durante la atención ambulatoria y la hospitalización, así como talleres grupales. La educación nutricional, la cual es una responsabilidad fundamental de la (el) nutricionista dietista, permite orientar a los individuos con patología coronaria, en aspectos relacionados con la adquisición, preparación y consumo de alimentos; de igual manera facilita el proceso de motivar al sujeto para que modifique sus actitudes, pautas de comportamiento y hábitos alimentarios con el fin de adoptar estilos de vida saludables. La estrategia se debe orientar a incentivar el consumo de frutas y verduras (fuentes de vitamina C, E, fibra y folatos), granos enteros, pescado, leche semidescremada o descremada y carbohidratos con bajo índice glucémico (22).

Características de la prescripción dietaria para insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), infarto agudo del miocardio (IAM) y cirugía cardíaca

¿Qué criterios considerar para prescribir el tratamiento dietario?. Resulta fundamental la existencia de una muy buena comunicación entre la (el) nutricionista dietista y el médico tratante al momento de establecer el manejo pertinente.

Insuficiencia cardíaca congestiva. Los requerimientos calóricos del paciente pueden estar sobre el 30-50% de sus necesidades basales a causa del aumento en el gasto cardiopulmonar; si existe adicionalmente la presencia de desnutrición, estos pacientes pueden requerir dietas hipercalóricas que incluyen la utilización de complementos nutricionales, en lo posible con alta densidad calórica, especialmente cuando existe la necesidad de restringir el aporte de líquidos (46).

La dieta para el paciente debe ajustarse a las necesidades individuales en cuanto a calorías, proteínas, grasa y carbohidratos; usualmente es restringida en sodio y en líquidos dependiendo del grado de hipertensión y edema. En general, una dieta hiposódica hospitalaria aporta menos de 800 mg, siendo conveni ente aclarar al momento de realizar su prescripción, si se habla de sal adicional o sodio total. Por ejemplo, una restricción moderada de 2500 mg de sodio quiere decir que los alimentos como tal aportan aproximadamente 800 mg/día, por tanto, se puede adicionar sal a las preparaciones o utilizar sobres con sal para cubrir los 1700 mg de sodio restantes. En cuanto a líquidos, se debe aportar como mínimo 800 cc/día para cubrir las necesidades basales.

Generalmente se prescriben comidas pequeñas y fraccionadas (desayuno, almuerzo, comida y dos refrigerios uno en la mañana y otro en la tarde; algunos pacientes principalmente aquellos que además cursan con diabetes requieren un refrigerio nocturno). Si el paciente está obeso, debe someterse a reducción de peso una vez se supere el proceso agudo.

Si bien es cierto, existe una alta relación con obesidad, en ocasiones nos enfrentamos a problemas de desnutrición que pueden inclusive presentarse bajo la forma de caquexia cardíaca, ocasionada por factores como disminución importante de la ingesta, incremento en los niveles de citoquinas principalmente el factor de necrosis tumoral alfa, hipercatabolismo que ocasiona procesos de proteólisis y lipólisis e interacción con el tratamiento farmacológico (46). Se pueden requerir suplementos de potasio en pacientes tratados con diuréticos perdedores de potasio; sin embargo en individuos, en quienes los niveles séricos de este mineral están aumentados, se deben utilizar cuidadosamente los substitutos de la sal que contienen potasio y disminuir el aporte de alimentos con alto contenido del mismo (frutas como el banano, la naranja, la papaya, el melón, kiwi; verduras como brócoli y zanahoria; leguminosas como lentejas; papa y panela). De otra parte es aconsejable limitar el consumo de bebidas que contienen cafeí na para disminuir el riesgo de arritmias (46). En algunos casos es necesario instaurar un soporte nutricional por sonda, para complementar la vía oral o sustituirla completamente.

Infarto agudo del miocardio. Generalmente la dieta se basa en control de sodio, grasa, colesterol, restricción de cafeína, dietas de pequeños volúmenes y fraccionadas. La progresión de la dieta se puede considerar en tres pasos (46):

Fase I: consiste en suministrar dieta líquida 24 horas luego del infarto. Posteriormente se puede progresar a dieta blanda (hipograsa, con restricción de colesterol y/o hiposódica y/o restringida en azúcares) con limitación en el aporte de bebidas que contienen cafeína y generalmente hipocalórica. Es posible la utilización de edulcorantes artificiales.

Fase II: Puede durar aproximadamente ocho semanas; se realiza un monitoreo periódico estricto acorde con las necesidades individuales. Se debe instaurar un programa de reducción de peso si existe obesidad o sobrepeso y monitorear el perfil lipídico y la glucemia.

Fase III: Comprende un mínimo de seis meses a partir de la fase II y se basa en seguimiento, evaluación y ajustes necesarios, educación alimentaria y prevención de eventos cardiacos posteriores.

Cirugía cardíaca. Aunque el objetivo durante la hospitalización no es instaurar un régimen de pérdida de peso, se prefieren dietas hospitalarias bajas en calorías, con restricción en el aporte de grasa, colesterol y carbohidratos simples (esto último principalmente en presencia de diabetes o hipertrigliceridemias). Generalmente se prescriben bajo el término "dieta para coronario" o "dieta coronaria", pero en términos de establecimiento de dietas hospitalarias se denominan dietas hipograsas, hiposódicas, restringidas en carbohidratos simples o hipoglúcidas, siendo este último término sometido a debate ya que por lo general el aporte de carbohidratos se mantiene entre el 50 y el 60%.

El grado de restricción de los diferentes nutrientes se debe ajustar a las necesidades individuales siguiendo los lineamientos que se explicaron en el ítem del tratamiento. El grado y la duración de la restricción de sodio varían de acuerdo a la situación y a la respuesta individual, evitando en lo posible restricciones severas que generalmente conllevan al rechazo de la dieta hospitalaria. La dieta es fraccionada con pequeños volúmenes para evitar entre otros, interferencia con la respiración, dificultando la función del diafragma y de los músculos respiratorios y para no ocasionar aumento en la demanda del gasto cardiaco a través del incremento del metabolismo basal. Se aconseja además, evitar temperaturas extremas de alimentos (46). La progresión de la dieta consiste en probar tolerancia con líquidos claros, luego brindar una dieta líquida completa (contiene leche y preparaciones con leche), hasta instaurar una dieta blanda y si es posible dieta de consistencia normal, no se debe usar el término dieta "corriente".

El paciente necesita recomendaciones nutricionales de egreso y un programa de control ambulatorio el cual generalmente tiene como objetivo principal lograr la reducción de peso para corregir la obesidad y/o el sobrepeso.

Conclusión

Es fundamental controlar los factores de riesgo relacionados con la alimentación y establecer las estrategias alimentarias y nutricionales orientadas hacia el fomento de estilos de alimentación saludables (Figura 1) que cumplan una función preponderante en la prevención de estas enfermedades. El proceso de cuidado nutricional del individuo con enfermedad coronaria y en general con enfermedad cardiovascular requiere un diagnóstico nutricional cuidadoso, la determinación de las características de la dieta en cuanto al aporte de calorías y nutrientes y una evaluación constante para efectuar los ajustes necesarios. Este paciente requiere la atención integral por parte del equipo de salud, con un criterio interdisciplinario, en donde el papel del profesional nutricionista dietista es esencial para llevar a cabo el proceso de cuidado nutricional anteriormente descrito.

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