COMENTARIOS EDITORIALES

Germán Enrique Pérez¹

¹. MD, MSc Especialista en Neurología Profesor Departamento de Medicina,Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
correspondencia:geperezr@unal.edu.co

Este número presenta la bien documentada opinión del profesor Sierra (1) sobre la utilidad de las estatinas en la prevención de la enfermedad cerebrovascular; lo que me invita a hacer algunas anotaciones sobre denominación, clasificación y tratamiento de la misma.

En primer término me parece necesario intentar un glosario que permita fluidez en la comunicación. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad cerebrovascular (ECV) es "el rápido desarrollo de signos focales o globales de compromiso de la función cerebral, con síntomas de 24 horas o más de duración, ó que lleven a la muerte, sin otra causa que el origen vascular" (2). Tal pareciera que esta definición se refiere a la aparición rápida de síntomas de origen vascular y en principio definiría el episodio agudo de la enfermedad. Empero, no exceptúa las secuelas y no hace referencia al tipo de lesión que ocasiona los síntomas ni a la causa específica de ellos.

La primera pregunta, por tanto, sería ¿no son de origen vascular los síntomas que conocemos como ataque isquémico transitorio (AIT)?..... Sin duda lo son y hemos avanzado bastante en su diagnóstico y tratamiento. Hoy pensamos que cuando los síntomas duran menos de una hora estamos frente a un verdadero AIT y que cuando perduran para desaparecer en las siguientes 24 horas (plazo establecido por la OMS) muy probablemente estamos frente a una lesión vascular menor que requiere, entonces, otra denominación. Este asunto se ha dilucidado gracias al permanente avance de las imágenes diagnósticas, pero en particular a los aportes de la resonancia magnética y a su capacidad para reconocer el flujo de agua en la isquemia aguda, lo que ha hecho de las opciones llamadas resonancia de perfusión o difusión, la prueba de oro para demostrar una lesión aguda menor (3-10).

Se ha demostrado la utilidad de las estatinas en el AIT por cuanto previenen de manera adecuada la recidiva o la aparición de una lesión vascular permanente. En época reciente se ha enfatizado en el oportuno diagnóstico y adecuado tratamiento del AIT, intentando además un paralelo con la angina, para erradicar la actitud contemplativa de pacientes y médicos frente a estos síntomas (11-13)

Las terminologías anglosajona e ibero-lusitana han adoptado las palabras "stroke" e "ictus" para referirse al episodio agudo de enfermedad cerebrovascular, de manera que no hay mayor confusión, cuando se consulta literatura al respecto. En Latinoamérica la situación es menos clara. Las hermosas palabras del castellano "trombosis y derrame" tan arraigadas en la cultura popular (como otrora lo estuvo la apoplejía) han tenido poca aceptación en el campo científico por lo que se ha propuesto utilizar los términos: "ataque" (acceso o acometimiento repentino de un estado morboso) que no ha tenido una feliz aceptación, si bien parece mejor que el conocido accidente (síntoma grave que se presenta inopinadamente durante una enfermedad, sin ser de los que la caracterizan), aun utilizado por los franceses; o el más confuso de evento (hecho imprevisto o que puede acaecer). Parecería lógico insistir en el uso del término ataque para la enfermedad aguda, que guarda correlación con el de AIT y conserva el aspecto urgente , repentino y potencialmente severo de la enfermedad vascular aguda. Permite además, como en otras latitudes, crear un código para el "ataque cerebrovascular" útil para el transporte, ubicación y atención oportuna de quien lo sufre y para la realización de campañas de sensibilización y educación de la población, como el día del "Ataque cerebrovascular" realizado, en varias ciudades del país, por la Asociación Colombiana de Neurología el 18 de Noviembre de 2006 (14-18).

En lo relacionado a la clasificación del ataque cerebrovascular es necesario decir que existen varias y de diversos enfoques, la de Bamfort es un excepcional ejercicio de simplicidad que permite una rápida clasificación del paciente (en virtud de su clínica y del resultado de al menos una TAC simple del cerebro) y una pronta evaluación de su pronóstico tanto de recidiva como de recuperación. Su fácil aplicación la ha convertido en importante herramienta para estudios poblacionales y epidemiológicos como lo demuestra el Oxfordshire Community Stroke Project, su principal limitación es la imposibilidad de adscribir una etiología precisa en cada paciente como sí puede hacerse con la conocida como TOAST, en los pacientes con ataque cerebrovascular isquémico en especial; su principal limitación es la aplicabilidad en estudios poblacionales lo que la convierte en excelente herramienta para uso clínico (19-21).

El ataque cerebrovascular isquémico produce una zona central denominada "core" que evolucionará hacia muerte celular y se comportará como un infarto cerebral, la zona de "penumbra" que la rodea, donde la lesión celular es potencialmente reversible es el blanco del tratamiento actual del ataque cerebrovascular. Estos conceptos moderan toda la terapia trombolítica y neuroprotectora utilizadas, en la actualidad, para las lesiones isquémicas, a ellas debe agregarse el uso de estatinas como lo recomienda el profesor Sierra (1, 13,15).

Para terminar conviene hacer referencia a la enfermedad cerebrovascular de tipo hemorrágico, cuyas presentaciones más frecuentes son la hemorragia intraparenquimatosa (HIC) la mayoría de las veces consecuencia del pobre manejo de la hipertensión arterial, responsable del 8-13 por ciento de todos los ataques cerebrovasculares y a la hemorragia subaracnoidea asociada a malformación vascular (15).

En conclusión, la enfermedad cerebrovascular es un grupo amplio de lesiones clínicas que incluye el ataque isquémico transitorio (AIT), el ataque cerebrovascular (ACV), el infarto cerebral y la hemorragia cerebral parenquimatosa (HIC) o subaracnoidea (HSA).

Referencias

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