Introducción

Aunque las muertes súbitas e inesperadas siempre han existido, las que se presentan en la infancia son, de manera particular, impresionantes y dolorosas. El síndrome infantil de muerte súbita (SIMS), llamado también muerte de cuna, ha tenido varias definiciones desde 1969 ¹; en la actualidad, es definido como la muerte inesperada de un lactante menor de un año y sano en apariencia, que ocurre de manera general durante el sueño y que es inexplicable, aún después de realizar una exhaustiva investigación de la escena de muerte, la historia clínica y la autopsia completa ². Es, por lo tanto, un diagnóstico de exclusión, pues no es posible encontrar una causa conocida de muerte.

En 2011, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó un informe técnico sobre SIMS y otras muertes infantiles relacionadas con el sueño, al cual agregaron recomendaciones sobre ambientes de sueño seguros ³. Además, realizaron una diferenciación entre el SIMS y las súbitas e inesperadas muertes infantiles (SIMI), las cuales incluyen las muertes por SIMS y otras que pueden ser o no explicadas. En este segundo grupo están las sofocaciones, los traumas accidentales o no, las causas metabólicas, las infecciones, entre otras.

En Colombia, de acuerdo con las estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) (4), durante el 2010 se presentaron 8 355 defunciones de menores de un año y 654 627 nacidos vivos, para una tasa de mortalidad infantil de 12.76 sin ajustar (TMI=total defunciones en menores de 1 año/total de nacidos vivos*1000).

En la Tabla 1 se muestran los códigos de la décima revisión de la clasificación internacional de enfermedades CIE 10, compatibles con muertes súbitas inesperadas de menores de un año en Colombia. Aunque no existe una estandarización, el código utilizado para SIMS es el R95. Los otros códigos se han mencionado en diferentes artículos, en especial el de la Academia Americana de Pediatría ². El código R98 (muerte sin asistencia) se incluyó por la similitud encontrada entre las defunciones codificadas con este y los demás presentados aquí. Otros de estos códigos empleados para designar casos de SIMS/ SIMI son: R96 (otras muertes súbitas de causa desconocida), R99 (otras causas mal definidas y no especificadas de mortalidad), W75 (sofocación y estrangulamiento accidental en la cama), W76 (otros estrangulamientos y ahorcamientos accidentales), W77 (obstrucción de la respiración debida a hundimiento, caída de tierra u otras sustancias), W81 (confinado o atrapado en un ambiente con bajo contenido de oxígeno), W83 (otras obstrucciones especificadas de la respiración) y W84 (obstrucción no especificada de la respiración).

Tabla 1 Casos probables de muertes súbitas e inesperadas en menores de un año para Colombia por código según CIE10. 2010. 

Fuente: Elaboración con base en 4.

De las 372 defunciones, 120 ocurrieron en Bogotá, D.C.; de estas últimos, 114 niños eran residentes de la capital, 4 no tenían información de lugar de residencia y los 2 restantes residían en otros departamentos, pero fallecieron en la ciudad.

Aunque el SIMS es un diagnóstico de exclusión, su causa sigue siendo un misterio. Aun así, en los casos de SIMI es posible dar una explicación causal, pues estas muertes comparten muchos factores de riesgo y estrategias de prevención del SIMS, tales como la promoción de ambientes seguros para los lactantes a la hora de dormir, más conocidos como ambientes de sueño seguro.

Son muchas las asociaciones de las muertes infantiles súbitas e inesperadas con factores de riesgo -algunas más evidentes que otras, unas modificables y otras no- que han servido para la realización de importantes campañas educativas de prevención, las cuales han logrado la disminución de las tasas de mortalidad por SIMS/SIMI y, por ende, de la mortalidad infantil en los países que las han desarrollado ⁵. Del mismo modo, existen asociaciones y factores de riesgo de tipo biológico y relacionados con la madre, el lactante propiamente dicho y el ambiente descritos en las últimas décadas en diferentes estudios ^3,6-9 que resaltan la posición al dormir; el colecho; el sexo masculino; la edad entre el segundo y el cuarto mes; la pobreza; el sobre calentamiento; el dormir con juguetes, almohadas y sobre superficies blandas; el consumo del cigarrillo y de licor, así como algunos factores protectores como el uso de chupo, la lactancia materna y el tener un esquema de vacunación completo.

El presente trabajo es un primer acercamiento a los conocimientos y prácticas de padres y cuidadores de lactantes en Bogotá, D.C. Asimismo, con base en la información anterior, se busca iniciar la aplicación de las estrategias necesarias para prevenir este fatal síndrome ¹⁰.

Según la información de las estadísticas vitales del DANE, entre los años 2005 y 2010 por lo menos un lactante murió cada tercer día de forma súbita e inesperada en Bogotá, D.C., lo cual, en el país como tal, ocurre a diario. En muchos de estos casos, la causa no se puede determinar. Si bien, las medidas preventivas no evitan el 100% de las muertes, países como Australia, Inglaterra, Irlanda, Holanda, Noruega y Escocia redujeron las tasas en más del 80% entre 1990 y 2005 ¹¹ con fuertes campañas de comunicación que promueven prácticas de sueño seguro.

El objetivo de este estudio fue realizar un diagnóstico de los conocimientos sobre SIMS que tienen los padres y cuidadores de menores de un año en Bogotá, D.C. a partir de la información obtenida mediante encuestas aplicadas en el 2010. Además, se comparan los resultados por estratos socioeconómicos y se analizan las diferencias.

Con los resultados de este estudio se pretende sensibilizar a médicos y profesionales de la salud sobre la importancia de recomendar prácticas de sueño seguro a todos los padres de recién nacidos con el fin de disminuir muertes por SIMS.

Materiales y métodos

Población y muestra

Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal con base en los resultados obtenidos de una encuesta con formulario estructurado, realizada por teléfono entre el 10 de septiembre y el 10 de noviembre del 2010. Esta encuesta fue realizada por el Centro Nacional de Consultoría (CNC) y financiada por el Hospital de Vista Hermosa y la Secretaría Distrital de Salud. La encuesta se aplicó a una muestra de 1 101 cuidadores de lactantes, obtenida de la base de datos de niños vacunados en Bogotá, D.C. durante los 12 meses previos. El método de muestreo fue estratificado, con un margen de error de 2.9% para un p=0.05 con 95% de confianza (Tabla 2).

Tabla 2 Composición de la muestra. 

Fuente: Elaboración propia.

Diseño de instrumentos

Para la construcción de los instrumentos utilizados, se tuvieron en cuenta los estudios con hallazgos que mostraban asociación entre diferentes factores y las muertes súbitas inesperadas en lactantes. Algunos de ellos, indagados mediante la encuesta, se enumeraron en la Tabla 3:

Tabla 3 Factores de riesgo para síndrome infantil de muerte súbita. 

La encuesta se construyó con el fin de indagar sobre los factores de riesgo que se presentan en la Tabla 3 y está dividida en tres partes: la primera hace una caracterización del hogar y establece el estrato, el número de personas que lo conforman, el número de cuartos, algunos factores de interés acerca del vecindario y el nivel de educación del cuidador; la segunda establece los hábitos de las personas que están alrededor del bebé y de los cuidados que le brindan, y la tercera indaga sobre los conocimientos que tienen los cuidadores acerca del SIMS: les pregunta si conocen lo que es SIMS, cómo se enteraron del tema, si saben cómo prevenirlo y la persona a quien le creen más sobre el cuidado del bebé. El instrumento final consta de 47 preguntas.

Para la captura de datos se utilizó la herramienta de programación Delphi, el procesamiento estadístico inicial se hizo bajo el programa Quantum para la generación de tabulados y para las comparaciones según estrato socioeconómico se utilizó EpiInfo 7.

Resultados

A fin de tener una mejor información sobre el lactante y su cuidado, la encuesta se dirigió a la persona que pasaba la mayor parte del día con el bebé, a quien se le denominó cuidador. En el grupo seleccionado, las mamás fueron las principales cuidadoras (64.1%; n=706), les siguió un familiar (22.7%; n=250), un cuidador no familiar (6.1%; n=67), los papás (5.2% n=57) y otros (1.9% n=21). EL rango de edad de los cuidadores se encontró entre 18 y 40 años de edad.

Teniendo en cuenta que el SIMS se presenta con mayor frecuencia en niños y niñas con 12 meses o menos, la encuesta se realizó solo en hogares en donde vive por lo menos un niño o niña menor de 15 meses. A estos menores, para efectos del estudio, se denominaron lactantes.

Factores asociados al ambiente físico a la hora de dormir

El 81% le da mucha importancia a la forma de acostar al bebé. El 77% afirmó recibir recomendaciones sobre la posición en la que debe dormir el niño; de estos, el 58% la recibió de un médico, el 17% de una enfermera y el 14% de otros profesionales de la salud. Del total de recomendaciones recibidas de los profesionales de la salud, al 61% le indicaron acostar al bebé de lado y al 3% boca abajo. La principal razón para recomendar esa posición fue: evitar que se ahogue o se atore (56%) y evitar la broncoaspiración (20%). La posición boca arriba se recomendó al 21%, pero solo al 8% le informaron que esto prevenía la muerte súbita del infante.

Los cuidadores saben que la posición para acostar al bebé es importante, debido a que médicos y otros profesionales de la salud han difundido consejos para evitar que los bebés se atoren, recomendando que los acuesten de medio lado. Como la distribución de la posición en la que los bogotanos acuestan a los bebés en las noches es casi idéntica a la distribución de los consejos recibidos, se puede inferir que estos no son infructuosos.

Las diferencias por estrato en cuanto a la posición para dormir muestran más porcentaje de prácticas seguras (boca arriba) en los estratos más altos (Tabla 4), diferencia que es estadísticamente significativa.

Tabla 4 Resultados de la encuesta con respecto a algunos factores de riesgo asociados a síndrome infantil de muerte súbita. 

Fuente: Elaboración propia.

La Tabla 5 y 6 presentan los resultados de las diferencias por estrato una vez hallado el valor de chi cuadrado (X²) y el OR; también muestran el comportamiento similar por estratos en cuanto a los problemas y el bajo peso al nacer. Al realizar el cálculo, se encuentra un valor X²=11.49 con p=0.00069 comparando los estratos bajos con los medios, X²=5.5 con p=0.019 comparando los estratos medios con los altos y X²=27.4 con p<0.00000016 comparando los estratos bajos y altos. Por otra parte, el cálculo de OR muestra que los lactantes de estratos 1 y 2 tienen 1.6 veces más posibilidad de ser acostados en una posición de riesgo (boca abajo o de medio lado) comparados con los lactantes de estratos 3 y 4; si se comparan con los lactantes de estratos 5 y 6, la posibilidad aumenta a 2.5.

Tabla 5 Factores de riesgo asociados a síndrome infantil de muerte súbita según las respuestas de los cuidadores y sus diferencias estadísticas por estrato.  

Tabla 6 Factores de riesgo asociados a síndrome infantil de muerte súbita según respuestas de los cuidadores y su Odds Ratio por estrato. 

OR: Odds Ratio. Fuente: Elaboración propia.

Otro factor de riesgo indagado en la encuesta es el colecho - práctica considerada riesgosa y encontrada en varios de los lactantes a quienes se les practicó necropsia en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en Bogotá, D.C. en el 2010-, el cual se presenta con mayor frecuencia en los estratos más bajos, diferencia que también es estadísticamente significativa (Tabla 5). Lo mismo sucede con otros factores de riesgo como el uso de almohada, el no uso de chupo, el desconocimiento sobre SIMS, la superficie blanda o semiblanda para dormir (colchón) y la exposición al humo del cigarrillo.

El 53% de los cuidadores afirmaron haber escuchado sobre el SIMS y solo el 31% refirieron haber recibido recomendaciones de cómo evitarlo, sobre todo de médicos y profesionales del sector salud.

Las diferencias por nivel de educación también mostraron que a mayor formación, mayor conocimiento sobre SIMS. Asimismo, hay mayor porcentaje de cuidadores de estratos altos que realizan prácticas de sueño seguro con sus bebés, de modo que los bebés cuidados por personas de menor nivel educativo son quienes más riesgo presentan.

Discusión

A pesar de los hallazgos presentados en la introducción de este artículo, los cuales hacen parte de otras investigaciones realizadas y dadas a conocer en diferentes escenarios nacionales e internacionales ¹², la falta de información oficial sobre la magnitud de este fenómeno en Colombia ha hecho muy difícil convencer a los encargados de tomar decisiones y gestionar una estrategia para prevenir las muertes por esta causa a través de campañas masivas de comunicaciones.

Las proyecciones del DANE estimaron una población de 119 679 menores de un año para el 2010 en Bogotá, D.C., lo que podría significar que cerca de 77 000 lactantes en esta ciudad fueron acostados de medio lado o boca abajo a la hora de dormir, 50 000 niños dormían en la cama con otra persona y 10 800 estuvieron expuestos al humo del cigarrillo. Estos resultados se obtuvieron mediante el empleo de factor de expansión según los números de hogares por estrato del año 2009, la población estimada por el DANE y las proyecciones de población 2005-2020 por sexo y edades simples ⁴.

Con la información obtenida mediante las encuestas, y teniendo en cuenta que Bogotá, D.C. es una ciudad situada a 2 600 metros sobre el nivel del mar, con un 22% de población en situación de pobreza y un 4.1% en pobreza extrema ¹³, se observa que hay un riesgo promedio de morir por SIMS. Por lo tanto, las recomendaciones sobre un ambiente seguro a la hora de dormir deberían iniciarse lo más pronto posible, sobre todo porque se trata de una intervención de bajo costo que compromete a todos los actores del sector salud y a la comunidad en general.

Por otra parte, aunque algunos estudios ^14-16 muestran que el SIMS es más frecuente entre los estratos socioeconómicos más bajos, una investigación en Brasil sobre los factores de riesgo para síndrome de muerte súbita del lactante en un país en desarrollo no mostró diferencias significativas por estrato socioeconómico ¹⁷.

Esta encuesta muestra diferencias estadísticamente significativas respecto al nivel socioeconómico, de manera que los estratos más altos reciben más y mejor información, tienen más conocimientos sobre el SIMS y cómo prevenirlo y se acercan más a prácticas de sueño seguro con sus bebés. Es posible que estas diferencias entre conocimientos y prácticas sean las que se traduzcan en mayor número de muertes en estratos más bajos y en bebés con padres de menor nivel educativo.

Conclusiones

Los resultados de la encuesta muestran el riesgo en el que se encuentran los lactantes de Bogotá, D.C. por prácticas asociadas a conocimientos erróneos, creencias y recomendaciones dadas, en algunos casos, por profesionales de la salud.

Asimismo, este estudio muestra parte de las grandes inequidades entre habitantes de Colombia, pues evidencia que las diferencias entre estratos socioeconómicos son estadísticamente significativas, en especial las producidas según el nivel de educación del cuidador. Entre los hallazgos cabe resaltar el conocimiento sobre SIMS, posición en la que se acuestan los niños, uso de almohadas, colecho y mejores prácticas de sueño seguro, las cuales están más presentes en personas de estrato altos, con relación a los bajos e incluso a los medios, cuya diferencia también es estadísticamente significativa.

Los resultados de la encuesta exponen la necesidad de realizar una campaña masiva, la cual permita que los profesionales de la salud y la comunidad en general reconozcan que los cuidados de los lactantes a la hora de dormir son importantes y pueden disminuir estas muertes en Bogotá, D.C. y en Colombia.