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Introducción
La calidad en la atención sanitaria se asocia en general con la calidad técnica o encargada del cumplimiento de las regulaciones y la adhesión a normas sanitarias. Sin embargo, también tiene que ver con la efectividad de los servicios de salud. Esto quiere decir que la calidad es técnica cuando implica la prestación oportuna, eficiente y segura de la atención sanitaria y se percibe cuando las adecuadas condiciones físicas y éticas incluyen talento humano, entorno, avances tecnológicos y desarrollos en gestión de instituciones de salud. Para poder ser evaluado por los profesionales o los usuarios, este concepto multidimensional debe ser comprendido desde diferentes dimensiones, como desempeño técnico, acceso a los servicios, efectividad de la atención, eficiencia de la prestación de servicios, relaciones interpersonales, continuidad de servicios, seguridad, infraestructura física y comodidad y elección 1.
Dado lo anterior, hay que distinguir entre los abordajes regulatorios tradicionales de los servicios de salud abocados a la infraestructura, los precios, los niveles de servicios y aseguramiento, los otros actores -que se logran por medio de la colección y difusión de la información sobre el desempeño de los proveedores por parte del gobierno- y el más inusitado regulador: la evaluación de la calidad desde la perspectiva del usuario, cuyos derechos la hacen posible 2.
Respecto a la evaluación de la prestación del servicio, en su teoría de la evaluación de la calidad asistencial, Donabedian 3 afirma que esta se realiza en función de tres pilares fundamentales: la estructura, el proceso y los resultados. La anterior es la premisa que motiva a esta investigación a identificar los principales modelos de evaluación de la calidad de los servicios de salud desde la percepción del usuario.
En la revisión, se destacan el modelo de calidad de servicio (SERVQUAL) propuesto por Parasuraman, Zethaml y Berry, cuyo propósito de evaluación de la calidad de los servicios contempla cinco dimensiones: fiabilidad, capacidad de respuesta, seguridad, empatía y elementos tangibles. Este instrumento contrasta lo que el usuario espera del servicio al que consulta con lo percibe de este.
Cabe mencionar que el SERVQUAL fue validado por primera vez en Latinoamérica en 1992 por Michelsen Consulting y el Instituto Latinoamericano de Calidad en los servicios. Si bien fue creado para ser aplicado por empresas, este modelo se suele aplicar en el sector salud, ya que destaca cuatro discrepancias -1) entre las expectativas de los usuarios y las percepciones de los directivos, 2) entre las percepciones de los directivos y las especificaciones de las normas de calidad, 3) entre las especificaciones de la calidad del servicio y la prestación de este y 4) entre la prestación del servicio y la comunicación externa- y una deficiencia -percibida por el usuario en la calidad de los servicios- 4.
Esta investigación también quiso destacar el cuestionario para evaluar la calidad percibida de la atención hospitalaria (SERVQHOS), que combina expectativas y percepciones a fin de obtener su valoración de la calidad con un número de ítems reducido comparado con el modelo SERVQUAL.
El SERVQHOS abarca elementos básicos de la evaluación de calidad y la calidad de la atención sanitaria 5,6. Es pertinente mencionar que este cuestionario ha sido utilizado en Colombia en varias investigaciones luego de su validación en Boyacá 7,8 y Barranquilla 9. Este es un instrumento que mide aspectos objetivos y subjetivos relacionados con la estructura tangible y el proceso intangible de la atención en salud respectivamente 10.
El objetivo del presente estudio fue realizar un estado de arte de la aplicación de dos instrumentos de gran importancia en la verificación de la calidad de la atención en salud, lo cual da luces del interés de la investigación en salud por indagar sobre los estándares de calidad.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión exploratoria de literatura con el fin de conocer el estado de la investigación de los modelos de evaluación de la calidad de los servicios de salud más empleados a nivel nacional e internacional a partir de la percepción del paciente. Las etapas de investigación fueron: 1) búsqueda bibliográfica, 2) sistematización de datos, 3) elección del artículo y análisis primario y 4) evaluación y análisis final de los artículos.
En la primera etapa se obtiene una lista de artículos a través de la búsqueda en las bases de datos Pubmed, ScienceDirect, SciELO, LILACS y Cochrane con las palabras clave de Thesauros, MeSH y DeCS utilizadas en esta publicación. La búsqueda se delimitó de la siguiente manera:
Periodo de tiempo: 2010-2015
Idiomas: español, inglés, portugués
Tipo de diseño: estudios empíricos sin límite de diseño
Tipo de documento: artículos derivados de investigación, de revisión y libros. Se excluyeron los documentos correspondientes a literatura gris, editoriales, ponencias, comunicaciones y artículos de opinión.
Esta primera búsqueda arrojó un listado de 75 documentos. La selección inicial se realizó con la lectura de los títulos de las publicaciones en los que se hiciera explícito el tema de la percepción del usuario de la calidad de los servicios de salud. Luego de esta selección, se leyeron los artículos, encontrándose que la mayoría utilizaron los modelos SERVQHOS y SERVQUAL, razón por la que se eligieron los 28 estudios que empleaban dichos instrumentos y se excluyeron los que en su evaluación aplicaban instrumentos particulares o institucionales (Figura 1).
Una vez finalizada la búsqueda, la información se sistematizó al elaborar matrices para el análisis bibliométrico y metodológico, que tienen en cuenta la publicación de los trabajos por ubicación geográfica, año, idioma, diseños utilizados, servicio evaluado, selección de la muestra y análisis estadístico de la información.
Resultados
Análisis bibliométrico
De las publicaciones identificadas (Tabla 1), el 71.4% de los estudios -19 artículos y 1 informe de investigación- se realizaron entre los años 2012 y 2014. Los países que más publicaron (Tabla 2) correspondieron al 64.2%, y fueron España con ocho artículos, Irán con cinco artículos y Colombia con cuatro artículos y un informe. A su vez, los países que poseían una publicación, utilizando cualquiera de los modelos, correspondieron al 35.7% y fueron México, Islas Canarias, Arabia, Brasil, El Líbano, Grecia, Perú, Polonia y Tanzania. En relación con el idioma, hubo 14 artículos publicados en inglés (50%), 12 artículos y un informe en español (46.4%) y 1 artículo en portugués (3.6%).
En la Tabla 3 se evidencia que los 28 estudios publicados se enfocaron en lo siguiente: 11 (39.28%), percepción de la calidad en el servicio de hospitalización; 5 (17.85%), servicios de diálisis; 5 (17.85%), atención primaria y ambulatoria; 4 (14.28%), servicio de cirugía, y 3 (10.22%), servicios de urgencias, oncología y anestesia.
Tabla 3 Metodología utilizada en los estudios cuantitativos encontrados.
Fuente: Elaboración propia.
Del total de estudio, 27 fueron cuantitativos (96.4%), dado que los cuestionarios utilizados por estos modelos de evaluación se construyeron desde una perspectiva empírico-analítica, mientras que el otro (3.6%) fue un estudio mixto. Tres estudios no describieron el análisis estadístico y tres, la selección de la muestra. La mayoría de las publicaciones fueron de los años 2012, 2013 y 2014 y se enfocaron en la evaluación de los servicios de hospitalización y diálisis.
La escala de evaluación SERVQUAL fue utilizada en 18 estudios (64.6%) y la SERVQHOS, en 10 (35.7%). Los países que poseían más publicaciones con el modelo SERVQUAL y el SERVQUOS fueron España, Colombia e Irán.
Recopilación bibliográfica
Esta recopilación se hizo respecto a los resultados de las categorías de análisis que surgieron de la clasificación de los artículos. En el área de la salud, la satisfacción del paciente fue un indicador determinante en la medición de la calidad del cuidado, por lo que se encontraron adaptaciones de la escala SERVQUAL para la población mexicana, esto demostró su validez y confiabilidad para medir servicios de enfermería 18.
Así mismo, se encontraron brechas negativas para las cinco dimensiones de calidad del servicio de enfermería en Arabia, donde se resalta la aplicación de la escala como estrategia de mejoramiento de la calidad 13. Por su parte, el sistema hospitalario de Brasil y México ha presentado resultados favorables, lo que evidencia la posibilidad de adaptación de modelos de evaluación de calidad según los servicios ofertados y las características de las instituciones prestadoras de servicios de salud 23,28. En Colombia, el único estudio que reporta la aplicación del modelo SERVQUAL para evaluar la calidad de los servicios de salud desde la percepción del usuario se realizó en el Hospital Universitario del Valle. Esta investigación establece las diferencias entre las perspectivas del usuario y la percepción en la atención para valorar la calidad general 35.
Respecto a los resultados de aplicación de la escala, se reporta baja satisfacción con la calidad del servicio recibido asociada al nivel de educación y al tipo de servicio de hospitalización 33. En contraposición, se encuentra que la calidad percibida en los servicios hospitalarios y de neurocirugía en Andalucía es mayor conforme la edad del usuario aumenta 19.
El análisis de calidad percibida es útil para plantear proyectos de mejora de la gestión clínica. En ese sentido, el modelo SERVQUAL ha tenido aplicación en los servicios de hemodiálisis, donde las altas expectativas de los pacientes nefrológicos generan percepciones de deficiencia en los servicios prestados, la coordinación administrativa de las listas de espera, el trato a cuidadores, el nivel de conocimiento del personal y la satisfacción de las necesidades emocionales de los pacientes 14,31.
A propósito de la calidad de los servicios en los centros de salud y servicios hospitalarios en Irán y Arabia Saudita, el modelo aplicado ha sido útil para reducir la brecha de calidad y la calidad asistencial, así como en la distribución de recursos y mejoras en los sistemas de gestión. Se resalta la importancia de fortalecer la relación entre paciente y profesional de atención 27,36. Al sur de Irán, se reporta una diferencia mayor entre las expectativas y la percepción de los usuarios. La media de puntuación de la percepción de la calidad y la puntuación expectativa calidad es 3.44±0.693 y 4.736±0.34, lo que ha impulsado la toma de medidas que mejoren la calidad de los servicios en hospitales de referencia 11. Además, en el análisis de la calidad de la atención entre hospitales públicos y privados se encuentra que la educación, el sexo, los ingresos y la ocupación son variables significativas e influyentes en la satisfacción de los usuarios 12.
En uno de los estudios llevado a cabo en un hospital universitario, se halló que la brecha más alta de calidad de los servicios en las cinco dimensiones evaluadas fue para tangibles con un promedio de 1.9505 y la brecha más baja fue para la empatía con un promedio de 0.5938. Por esto, y a fin de contribuir en la solución de las deficiencias en la atención, se aplicó la estrategia TRIZ (teoría de resolución de problemas inventivos), un método sistemático para incrementar la creatividad basado en el estudio de los modelos de evolución de patentes y en otros tipos de soluciones a problemas 26. Teniendo en cuenta que la evaluación de la calidad en hospitales acreditados es muy importante, se encontró que en el Líbano se resalta la importancia de establecer estrategias complementarias de evaluación de la calidad adicionales a los sistemas de acreditación definidos 21.
La escala SERVQUAL, además, ha tenido aplicación en servicios ambulatorios, p. ej., el nivel de insatisfacción en Tanzania fue general en las cinco dimensiones de servicio: garantía (-0.47), fiabilidad (-0.49), materiales (-0.52), empatía (-0.55) y capacidad de respuesta (-0.72) (25), mientras que en servicios de atención primaria en Grecia se encuentran diferencias en función de los niveles de género, edad y educación.
La aplicación de servicios hospitalización posquirúrgicos en Polonia reporta que los aspectos que tienen mayor influencia en la percepción de la calidad son los costos, las condiciones de vida y otros asuntos relacionados con la empatía, la competencia del personal y su comunicación con el paciente, pero en especial, la satisfacción del paciente con su hospitalización. Como aspectos negativos se reportan contacto esporádico con el personal médico y falta de información sobre el tratamiento 34.
Como se ha dicho, la escala SERVQHOS ha sido diseñada como un modelo para evaluar la calidad de los servicios de atención hospitalaria que combina en la misma escala expectativas y percepciones del paciente. Este modelo ha sido preferido en Colombia, en especial, en cuatro estudios que evalúan la calidad de los cuidados de enfermería en las instituciones de salud percibida por el usuario.
El primer análisis en Colombia se realizó para determinar la validez y confiabilidad del cuestionario aplicado en los servicios de enfermería y dio como resultado una versión del cuestionario compuesto por 16 ítems, que agrupa los factores tangibles y la calidad de la atención hospitalaria 7. La validación de este estudio en el país permite el desarrollo de dos estudios en hospitales públicos de Boyacá: el primero referencia la evaluación de la calidad del cuidado de enfermería en áreas clínicas con una media de la calidad objetiva y subjetiva de 3.62, que predice satisfacción del usuario 15, y el segundo evalúa la calidad del servicio de enfermería en hospitalización de medicina interna y especialidades quirúrgicas con un nivel de satisfacción global del 92.9%, lo que demuestra la profunda utilidad del instrumento SERVQHOS para evaluar la calidad de la atención desde la percepción de los usuarios 8. Así mismo, el modelo validado en Boyacá para evaluar la calidad de los servicios de enfermería se usó en la región caribe colombiana, a la cual se le realizó una prueba piloto por las diferencias geográficas, culturales y de lenguaje y arrojó resultados similares 16.
A nivel internacional, la escala SERVQHOS ha sido aplicada para evaluar la calidad de los servicios de hemodiálisis en España y las Islas Canarias; en España se evalúa la calidad del servicio en las unidades de hemodiálisis de Terragona, donde la satisfacción global de paciente es alta (4.3) y los ítems de mayor importancia para el usuario fueron disposición del personal para ayudar, interés del personal para solucionar problemas, confianza y seguridad que el personal transmite, amabilidad, preparación del personal, trato personalizado que se da a los pacientes e interés del personal de enfermería 20. Similares resultados se reportan en el grado de satisfacción de los pacientes con enfermedad renal crónica, donde los aspectos más relevantes y valorados fueron tiempo de espera, servicio de ambulancias y calidad de la comida 30. También se presentaron resultados semejantes respecto a la satisfacción general del servicio de hemodiálisis en Isla Palma 32, donde los aspectos negativos relevantes fueron la señalización del servicio y la tecnología empleada.
El SERVQHOS se ha aplicado en la evaluación de servicios de oncología en mujeres con cáncer de seno, donde la información proporcionada por los médicos y la amabilidad del personal fueron los aspectos destacados y las falencias del servicio se relacionaron con la información brindada por los familiares 17. Del mismo modo, se revelaron resultados de satisfacción general en los servicios de cirugía bariátrica 24 y en un servicio de anestesia en obstetricia que dio una valoración mayor al componente subjetivo 22.
Conclusiones
Las limitaciones del estudio se centran en la selección de los artículos, ya que hay variadas tendencias y modelos y, por tanto, variadas escalas de evaluación de la calidad de los servicios de salud, en las que SERVQHOS y SERVQUAL son las más destacadas. El análisis realizado muestra que la tendencia de los estudios realizados se ubica en los años 2012 y 2014.
A nivel mundial, los estudios se encuentran centralizados en España, Medio Oriente y Colombia, con una mayor aplicabilidad de la escala SERVQUAL y, en general, las investigaciones se enfocan en la evaluación de los servicios de hospitalización, hemodiálisis y atención primaria o ambulatoria. A nivel nacional, las temáticas estuvieron relacionadas con la percepción del usuario respecto a la calidad de la atención del servicio de enfermería en Boyacá y Barranquilla.
Algunos estudios presentan la escala SERVQUAL como un instrumento válido, confiable y apropiado para evaluar la calidad de los servicios desde la percepción del usuario 12,18,36. Del mismo modo, algunos autores revelan que esta escala permite establecer planes de mejora en las instituciones prestadoras de servicios de salud 11,19,21,23,28,31, al ser la más empleada en el medio hospitalario para evaluar la calidad de los servicios desde la percepción de los usuarios.
A diferencia de los estudios donde la escala muestra resultados favorables, dos estudios realizados en Medio Oriente refieren una valoración del servicio desfavorable desde la percepción del usuario, lo que hace necesario replantear estrategias y planes de mejora en la prestación de los servicios 11,25. Solo un estudio realizado muestra algunos vacíos en la evaluación de las dimensiones que maneja el instrumento, generadas por las diferencias en las percepciones de los pacientes y propone una evaluación más profunda de la escala aplicada 29.
En relación a la escala de evaluación SERVQHOS, esta ha tenido más utilidad en Colombia para evaluar la prestación de servicios del personal de enfermería mientras que en España su aplicabilidad se centra en servicios de hemodiálisis, oncología y anestesia.
Cabe destacar que, a diferencia de la escala SERVQUAL, que evalúa cinco dimensiones en la calidad, la escala SERVQHOS agrupa variables relacionadas con la calidad objetiva que hace referencia a infraestructura, confort, dotación de equipos y asuntos relacionados con la calidad subjetiva a propósito del trato, comunicación e información hacia el usuario por parte del personal de salud.
Se puede concluir que la satisfacción del usuario respecto a la calidad de los servicios de salud es un tema complejo relacionado con diferentes factores como edad, experiencias previas del paciente, estilo de vida, ingresos y educación. Así mismo, en los últimos años, la percepción del paciente respecto a la calidad de los servicios se ha convertido en un factor determinante para los planes de gestión en las instituciones de salud.
