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Introducción
Evaluar la efectividad de los tratamientos para trastornos por uso de sustancias (TUS) a través de investigaciones científicas es un paso previo para llevar a la práctica los hallazgos clínicos, lo cual deben traducirse en mejorías de calidad, contenido y duración de dichos tratamientos. Un ejemplo de esto es el llevado a cabo por la Red Nacional de Ensayos Clínicos para el Tratamiento de las Drogas de Estados Unidos (CTN, por sus siglas en inglés) del National Institute of Drug Abuse (NIDA), que emplea los centros de tratamiento comunitarios con diversas poblaciones de pacientes y condiciones para ajustar y estudiar protocolos que satisfagan las necesidades prácticas del tratamiento de la adicción 1.
La Organización Mundial de la Salud, el Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalización Internacional de Drogas (PNUFID) y el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT) publicaron conjuntamente en el año 2000 directrices en una serie de manuales sobre la evaluación del tratamiento para los TUS 2.
El Plan de Acción en Salud Mental para Europa, aprobado en la European Ministerial Conference on Mental Health de 2005, contempla en su área de acción número 12 la necesidad de evaluar la efectividad y generar nueva evidencia, acción imposible de emprender si no se dispone de los instrumentos de evaluación adecuados 3.
Los TUS se ubican en el grupo de trastornos crónicos y complejos 4, lo que implica que al momento de hacer la evaluación inicial de los pacientes y de medir los resultados del tratamiento se debe considerar no solo el consumo de sustancias, sino también las características y magnitud de los problemas relacionados, es decir que los instrumentos utilizados para evaluar y medir resultados deben reflejar el llamado concepto biaxial de las adicciones 5-7; este concepto debe ser tenido en cuenta al momento de diseñar tratamientos más eficaces 8.
El resultado de un tratamiento se define como la modificación de una conducta a través de una intervención determinada y guarda relación directa con el tiempo que dure el mismo 9; en el caso de los TUS, los resultados suelen incluir abstinencia o disminución del consumo, disminución de la criminalidad, mejoría de la salud física y de las habilidades sociales, entre otros, y pueden ser medidos al inicio, durante y al final del tratamiento o en uno o más momentos del seguimiento 10.
Tras décadas de acercamientos categoriales a los TUS, en la actualidad cobra importancia la integración de aproximaciones dimensionales en los instrumentos de evaluación 11; este planteamiento obliga a incorporar a la práctica clínica instrumentos que proporcionen puntuaciones de gravedad en las distintas dimensiones, las cuales permitirían identificar las áreas de mayor necesidad de tratamiento y ofrecer una medida objetiva de la severidad 12.
Long & Hollin 13 han descrito algunos de los principales instrumentos que miden aspectos generales del problema (Tabla 1) y otros que se ocupan de medir aspectos particulares de los TUS (Tabla 2).
La evaluación de la efectividad de los tratamientos para los TUS ha sido una preocupación reciente para los sistemas de aseguramiento, el personal de salud y la comunidad en general. Tanto el estado como los prestadores de salud requieren herramientas que permitan evaluar los tratamientos de las adicciones para poder orientar planes de mejoramiento, comparar los resultados entre instituciones y cuantificar el efecto que tiene la incorporación de nuevas intervenciones con miras a definir políticas para su atención, orientar recursos, reglamentar el sector, definir características y logros mínimos y acreditar instituciones como prestadoras de estos servicios.
Este artículo tiene como objetivo revisar la literatura científica de los últimos 10 años relacionada con la validación y el uso de instrumentos o de otros indicadores de resultado para la evaluación de tratamientos.
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda de los artículos científicos publicados en la literatura que abordan el tema de escalas o instrumentos de medida de los TUS y la efectividad o los resultados de los tratamientos para estos trastornos. Se utilizó la base de datos MEDLINE y la búsqueda se hizo a través del PubMed, limitándose a títulos, resúmenes y textos completos, en inglés o español, entre los años 2005 y 2015; también incluyó revisiones sistemáticas de la literatura, meta-análisis, ensayos clínicos, estudios de validación de instrumentos y revisiones narrativas. Se emplearon los conectores booleanos AND, OR y NOT para restringir la búsqueda al tema de la investigación. Para localizar los artículos de forma más precisa se buscó si el término existía en el tesauro de la base de datos por medio del MeSH Database.
Para la selección de los artículos se establecieron como criterios de inclusión que entre sus objetivos o hipótesis se abordara el desarrollo o análisis de un instrumento de medida de los TUS, la efectividad, los resultados de los tratamientos y el tipo de estudio. Los criterios de exclusión fueron artículos sin resumen disponible, editoriales, recensiones de libros y estudios en animales.
En principio se seleccionaron los textos por la pertinencia del título y el resumen. En aquellos que fueron elegidos de esta manera se analizó el texto completo de los artículos por parte de todos los investigadores para evaluar la calidad de las publicaciones y considerar su inclusión dentro de esta revisión. La información de interés para el estudio fue extraída mediante la aplicación de una planilla ad hoc que recogía información sobre características generales de los estudios: título, tipo de estudio, año de publicación, variables que evalúa, instrumento utilizado, forma en que se validó o desarrolló dicho instrumento y propiedades clinicométricas del mismo.
La primera estrategia de búsqueda se realizó de la siguiente manera: (“Assessment instruments”[All Fields] OR (“instrumentation”[Subheading] OR “instrumentation”[All Fields] OR “instruments”[All Fields])) AND (“treatment response”[All Fields] OR “treatment outcome”[All Fields] OR “Outcome response”[All Fields]) AND (“substance-related disorders”[MeSH Terms] OR “substance use disorder”[All Fields] OR “drug habituation”[All Fields] OR “drug addiction”[All Fields] OR “drug dependence”[All Fields]); en dicha búsqueda se encontraron 130 artículos, de los cuales 44 cumplieron los criterios de inclusión.
Posterior a esto se realizó una segunda búsqueda utilizando la siguientes estrategias: ((((“substance-related disorders”[MeSH Terms] OR “substance use disorder”[All Fields] OR “drug addiction”[All Fields] OR “drug dependence”[All Fields] OR “drug abuse”[All Fields] OR “substance abuse”[All Fields])) AND psychometric[Title/Abstract])) AND (“Outcome and Process Assessment (Health Care)”[Mesh] OR “Outcome Assessment (Health Care)”[Mesh] OR “Treatment Outcome”[Mesh] OR “Treatment outcome” OR “outcome measurement”); en esta oportunidad se encontraron 87 resultados, de los cuales 19 cumplían con los criterios de inclusión.
Por último, se refinó la búsqueda incluyendo los siguientes términos: (psychometric[Title/Abstract] OR “Assessment instruments” OR instruments) AND (“treatment response” OR “treatment outcome” OR “Outcome response”) AND (“substance-related disorders”[MeSH Terms] OR “substance use disorder”[All Fields] OR “drug habituation”[All Fields] OR “drug addiction”[All Fields] OR “drug dependence”[All Fields]); encontrándose 176 artículos, de los cuales 13 fueron pertinentes para evaluar por los investigadores.
Los 76 artículos seleccionados se distribuyeron entre los investigadores vinculados al estudio, quienes diligenciaron la tabla que resumía las características más importantes de los mismos; a partir del análisis por parte del grupo en pleno se evaluó la pertinencia de las publicaciones para ingresar en esta revisión. Cada uno de los autores evaluó por separado los artículos según los criterios mencionados y se compararon cuando había discordancias, en cuyo caso se resolvió la situación por medio de un consenso entre los investigadores. Al final, se incluyeron 21 estudios de validación de instrumentos, 14 ensayos clínicos, 5 revisiones narrativas y 2 revisiones sistemáticas de la literatura. En la Figura 1 se muestra el proceso de selección de los artículos.
Resultados
Con la estrategia de búsqueda descrita se analizaron 21 estudios relacionados con validación de instrumentos y 14 ensayos clínicos de evaluación de resultados de tratamiento.
Los artículos encontrados se dividieron en dos grupos, en el primero se incluyeron estudios orientados a validar instrumentos que se ocupan de la evaluación y caracterización de los pacientes con TUS o a la evaluación de resultados de forma general y en el segundo los realizados con el objetivo de evaluar resultados de tratamiento con alguna forma determinada de intervención.
Estudios de validación
De los 21 estudios de validación solo 6 cumplían criterios para validar escalas de evaluación de tratamiento; de estos, 4 fueron desarrollados en Australia -Australia Treatment, Outcome Profile (ATOS) 37, Alcohol, Treatment Outcome Profile (ATOM) 38, Brief Treatment Outcome Measure (BTOM) 39-, 1 en Nueva Zelanda -Metadone Treatment Index (MTI) 40- y 1 en Suecia -Outcome Questionary (OQ45) 41-.
Un estudio llevado a cabo en Estados Unidos por el Departamento de Salud y Servicios de Bienestar se ocupó del progreso de tratamiento en adolescentes en comunidad terapéutica utilizando el instrumento Dimensions of Change Instrument-Adolescent (DCI-A) 42.
Dos estudios se ocuparon de instrumentos para medir la calidad de vida, los cuales se pueden utilizar para evaluar resultados de tratamiento en determinadas condiciones o simplemente para caracterizar los pacientes con TUS o las personas que han realizado tratamientos. Estos artículos validan los instrumentos Alcohol Dependence Quality of life (ALQoL9) 43 y World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL-BREF) 44.
Algunas investigaciones validaron instrumentos orientados en su mayoría a la determinación de algunas características del individuo con TUS, como son la determinación de la severidad de la dependencia a través de las escalas Severity of Dependence Scale (SDS) 45 y The Important People and Activities (IPA) 46, las cuales valoran relaciones familiares y redes sociales, salud y bienestar, soporte social, consumo (frecuencia, cantidad, tiempo usado en el consumo), fallas en el cumplimiento de obligaciones, consumo en situaciones físicamente riesgosas, sentimientos de culpa y fallas en la memoria.
Otros estudios se ocupan de las características de los adolescentes consumidores: problemas con los padres, en las relaciones personales y de empleo, rendimiento escolar, dependencia química, funcionamiento psicosocial, delincuencia, comportamiento de riesgo, uso del tiempo libre, comportamiento sexual, situación jurídica y salud mental. Los instrumentos utilizados para esto fueron Adolescent Cannabis Problems Questionnaire (CPQ-A) 47, Adolescent Severity Inventory (CASI) 48 y Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD) 49.
Uno de los estudios exploró la relación entre el ajuste a la filosofía y práctica de los 12 pasos de alcohólicos anónimos y los resultados en el tratamiento, evaluando la adherencia a este modelo y la relación con el pronóstico 50. Solo un estudio se ocupó de la satisfacción con el tratamiento, la cual fue explorada con el Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (TSQM) 51. Una investigación realizó la validación de una escala que permitía el seguimiento a una técnica terapéutica y el manejo de contingencias en su correcta realización, dicho estudio utilizó la escala 12-item CM Competence Scale (CMCS) 52.
La capacidad de pronóstico de algunos instrumentos fue evaluada con el Drug Taking Confidence Questionnaire (DTCQ) 53, que mide la autoeficacia para resistir el deseo de consumir y contiene ítems relacionados con situaciones de riesgo para el consumo como emociones agradables y desagradables, malestar físico, prueba de control personal, impulsos y tentaciones, conflictos con los demás, presión social para consumir y tiempos agradables con otros, situaciones que están en relación con la recaída luego del tratamiento.
Por último, una de las investigaciones empleó la Readiness to Change Questionnaire (RCQTV) y la Treatment Readiness Tool (TReaT) explorando la validez predictiva de las escalas e identificando consumos y problemas relacionados con estos 54.
En la Tabla 3 se sintetizan los 21 estudios de validación encontrados en esta investigación.
Ensayos clínicos
En la búsqueda realizada se encontraron 14 ensayos clínicos: 6 evaluaron la efectividad de los tratamientos; 5 evaluaron programas de tratamiento, 1 evaluó la efectividad de uso de ayudas tecnológicas como el teléfono móvil, otro evaluó los incentivos económicos y por último se incluyó 1 estudio de corte económico que analizó los beneficios del tratamiento con el Drug Abuse Treatment Cost Analysis Program (DATCAP) y el Addiction Severity Index (ASI).
De los 6 estudios que evaluaron terapias farmacológicas, 2 incluyeron naltrexona 59,60 y 1 naloxona 61, medicamentos para el tratamiento de problemas relacionados con el uso de alcohol, otro evaluó el biperideno en tratamiento de pacientes con uso de cocaína 62 y el restante realizó un seguimiento de cuatro años de pacientes en terapia con diacetilmorfina 63; dichos estudios analizaron variables como estado de ánimo, craving, empleo, tiempo libre, actividades criminales, dependencia y abstinencia. Para evaluar los desenlaces, estos estudios emplearon instrumentos como la escala de Minessota de ansiedad de consumo de cocaína, el inventario de depresión de Beck, el Alcohol Craving Questionnaire (ACQ), el Profile of Mood Scale (POMS), el Opiate Treatment Index (OTI-HSS), el Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) y el European Addiction Severity Index. Por las características mismas de estas investigaciones, no se realizó validación de los instrumentos ni se evaluaron sus propiedades clinicométricas.
Los seis estudios centrados en programas de tratamiento evaluaron variables como tolerancia con el malestar, consumo, abuso y dependencia a sustancias, usos de servicios de salud y bienestar, craving y abstinencia. Dichos estudios incluyeron instrumentos como el Distress Tolerance Scale (DTS) 58, el Drug Stroop Protocol (DSP), el Implicit Relational Assessment Procedure (IRAP) 64, el Brief Michigan Alcoholism Screening Test, el Drinking Expectancy Profile (DEP) 65 y el Dimensions of Change Instrument (DCI) (66). De estos, solo 2, el DSP y el IRAP, tienen buenos resultados de fiabilidad que ponen de manifiesto la utilidad potencial de las medidas 64, mientras que el Measuring Changes in Client-Level Treatment Process in the Therapeutic Community (TC) with the Dimensions of Change Instrument (DCI) muestra valores adecuados de la fiabilidad, por lo cual los autores concluyen que se puede aplicar a los adolescentes, ya que dicho instrumento evalúa diferentes características de un programa de hospitalización como respuesta al tratamiento, seguridad, procesos de grupo, etc. 66.
En la Tabla 4 se sintetizan los 14 estudios de intervención encontrados en esta investigación.
Artículos de revisión
Entre los artículos de revisión encontrados, 5 corresponden a revisiones narrativas y 2 a revisiones sistemáticas.
El artículo escrito por Midanik et al.74 analiza las propiedades psicométricas de los diversos instrumentos que se utilizan para medir la dependencia al alcohol y pone de manifiesto las categorías utilizadas por los diversos cuestionarios que miden dicha dependencia y sus principales características. En estos instrumentos las medidas más utilizadas son la severidad del consumo -frecuencia y cantidad- y las manifestaciones de dependencia. En el artículo se cuestionan los métodos empleados para la validación de los diversos instrumentos que analizan la dependencia al alcohol, por lo que los autores plantean la necesidad de seguir ahondando en la investigación sobre este tema.
El artículo de Chinet et al.49 corresponde a una revisión del instrumento Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD), el cual fue aplicado en un estudio longitudinal de cuatro años de duración; en este se analizaron las principales características para aplicarlo de forma correcta. Aunque se desglosan los diversos aspectos a tener en cuenta en el momento de su uso, al final del artículo no queda clara la validez y confiabilidad del mismo. También se analizan las diversas categorías y subcategorías de medida y cómo realizar el análisis al momento de medirlas, así como los problemas identificados durante su aplicación.
Uno de los principales indicadores de resultado en la atención en salud en los pacientes opiodependientes fue la calidad de vida, bajo este precepto se realizó una revisión sistemática de la literatura en 2011 por De Maeyer et al.75, donde se quiso establecer el nivel de calidad de vida de estos pacientes después de terminar su tratamiento; aunque la búsqueda se realizó de forma amplia, la información obtenida no permitió cuantificar claramente el nivel de calidad de vida, comparando con el de la población general.
La terapia conductual fue abordada por Ruff et al.76, quienes realizaron una revisión sistemática de esta para parejas casadas o en convivencia en las que habían pacientes con TUS. Se realizó una revisión de 23 estudios, los cuales dieron soporte a la terapia comportamental de parejas, tomando como parámetros de mejoría disminución en el consumo de sustancias, ajuste diádico, resultados psicosociales de los niños y reducción de la violencia con el compañero. Se evaluó la versión de la terapia desarrollada por O’Farrell, Fals-Stewart y colaboradores. Las medidas de evaluación fueron: ajuste marital, consumo de sustancias y controles en orina y sangre semanales, además se midieron encarcelamientos, hospitalizaciones y días en alojamientos protegidos.
En la Tabla 5 se sintetizan los siete artículos de revisión encontrados en esta investigación.
Discusión
Se realizó una revisión narrativa estructurada con el objetivo de ilustrar un panorama general del uso de instrumentos e indicadores de resultados de tratamiento, la cual identificó diversas herramientas de medición con parámetros de evaluación heterogéneos para medir dichos resultados.
Se encontró que en los últimos 10 años se han desarrollado y validado múltiples instrumentos relacionados con diferentes aspectos de la evaluación de tratamientos, no obstante la utilización de estos podría verse limitada por la diversidad de culturas y ambientes terapéuticos.
La mayoría de los centros de atención en drogodependencias emplean modelos que en general son complejos e incluyen intervenciones variadas -farmacológicas, psicoterapéuticas, psicosociales, etc.-; sumado a esto, no existe, según el NIDA, un único tratamiento de los TUS que pueda ser recomendado para todas las personas 1, debido, entre otros factores, a la heterogeneidad de los pacientes y los centros de tratamiento.
Los TUS son un tema complejo y multidimensional 80 que requiere abordajes de tratamiento bajo estándares de calidad y evidencia científica 81. Existen lineamientos sobre las diferentes intervenciones que han demostrado una mayor efectividad en áreas específicas del tratamiento, sin embargo no hay un consenso acerca de cuál de ellas es la más recomendada 82. Por tanto, una vez que una institución formula su modelo está en la obligación de validarlo clínicamente con un instrumento adecuado a su esquema de tratamiento y que incluya todos los aspectos sobre los que se lleva a cabo alguna intervención 83.
Aunque muchos instrumentos han sido publicados, muy pocos tienen una adecuada evaluación de la aceptabilidad del usuario y no todos presentan el resultado de medición de sus propiedades psicométricas.
La medición en diferentes momentos del tratamiento del uso de sustancias, la estabilidad psicosocial, la criminalidad, el riesgo de contagio de virus sanguíneos y la salud física y psicológica son aspectos comunes en los instrumentos revisados, sin embargo se encuentran diferencias relacionadas con la combinación de dominios, la escogencia de escalas, el tiempo y el método de compleción. Estas características deben ser consideradas por el clínico o la institución a la hora de elegir un instrumento en particular.
Se identificaron instrumentos como el ATOS 36, que por su brevedad en cuanto al tiempo de administración y la inclusión de variables dimensionales (psicológica, salud física y calidad de vida) y otras como días de consumo, días de trabajo o estudio y número de días de inyección en una semana facilitan el trabajo del evaluador.
Instrumentos más amplios como el BTOM 38, que incluye escalas para severidad de la dependencia, riesgo de exposición a virus sanguíneos, uso de drogas en 30 días, salud general, bienestar psicológico y funcionamiento social, aportan una información más detallada acerca de la condición del paciente, sin embargo su tiempo de administración es mayor.
Llama la atención que instrumentos clásicos y reconocidos a nivel mundial como el ASI 17 y el MAD 21 no aparecen referenciados con la frecuencia que se esperaría. A pesar de que el área de la evaluación de los tratamientos es fundamental en la atención de los pacientes con TUS, no existe un consenso claro sobre qué categorías deben ser incluidas en la medición. La mayoría de instrumentos incluyen ítems y subescalas que presentan variabilidad en sus propiedades psicométricas; además, algunos de estos ítems y subescalas funcionan mejor que otros por lo que es difícil encontrar un instrumento que evalúe todos los aspectos del tratamiento de manera integral.
La evaluación de los tratamientos no solo incluye aspectos objetivamente cuantificables como abstinencia, reducción del consumo, mejoría de síntomas físicos, número de orinas negativas, ente otros, sino que también involucra variables subjetivas como capacidad de control sobre el consumo, espiritualidad, motivación para el tratamiento, relaciones familiares, satisfacción con el tratamiento, etc., lo cual complejiza aún más la aproximación al tema.
Un buen instrumento debe tener una variable de medida relevante para la población a la que va dirigida, un método de evaluación simple y de fácil acceso y aplicación, niveles de medida que reflejen una puntuación ordinal de la evaluación teniendo presente que una correcta definición aumenta la fiabilidad interevaluador y múltiples informantes para garantizar respuestas más confiables, objetivar cambios derivados del tratamiento y usar medidas de resultado libres de sesgos 84.
La decisión de usar un instrumento en lugar de otro debe considerar la disponibilidad de los mismos, los objetivos del tratamiento, el tipo de formato, su confiabilidad y validez, además de otros aspectos de conveniencia como la separación en módulos, la disponibilidad en formatos electrónicos, el idioma y los requerimientos en entrenamiento para su uso 85. Un instrumento no solo debe tener facilidad de uso y coherencia de estilo sino además adaptarse a las necesidades de los equipos clínicos; a pesar de esto, la presente revisión ha encontrado poca evidencia para apoyar este enfoque.
Conclusiones
Luego de la revisión de la literatura se observa que en los últimos 10 años se han desarrollado y validado múltiples instrumentos relacionados con diferentes aspectos de los TUS; no obstante, la utilización de estos es limitada por la diversidad de ambientes y tipos de terapia, lo que genera la necesidad de realizar ajustes y validaciones de los instrumentos de acuerdo al modelo de tratamiento empleado.
Existe una tendencia general hacia la formulación de instrumentos regionales de valoración de resultados de tratamiento o hacia la adaptación de instrumentos clásicos, así como a la simplificación de los mismos, la particularización sobre determinados aspectos del problema y el uso de escalas dimensionales.
No existe una prueba única que permita evaluar de manera integral los resultados del tratamiento para los TUS. Se señala la necesidad de continuar con la investigación, el desarrollo y la validación de instrumentos específicos que evalúen tratamientos complejos en instituciones que trabajan con modelos terapéuticos integrales.
Financiación
Este artículo se deriva del proyecto Desarrollo y Validación de un Índice de Medida para la Evaluación de la Efectividad del Tratamiento a la Dependencia de Drogas y/o Alcohol, el cual cuenta con el apoyo financiero Centro de Investigación para el Desarrollo y la Innovación (CIDI) de la Universidad Pontificia Bolivariana.
