Introducción

Durante su práctica clínica en un centro de rehabilitación especializado en pediatría, una de las trabajadoras de la institución tuvo que llevar a su hijo de cuatros años al trabajo. Allí, el equipo de fisioterapia de la Universidad de La Sabana, conformado por una profesora y tres estudiantes, detectó que el niño tenía patrones de movimiento atípicos para su edad, en especial los determinantes para una marcha fina. Al preguntarle a la madre, esta señaló que el niño asistía regularmente a control médico sin que presentase problema alguno, por lo que nunca le informaron que, en sus palabras, él "tuviera algo mal". A pesar de lo anterior, ella sospechaba que su hijo tenía algo que lo diferenciaba tanto en su forma de caminar, como en la de coger los lápices.

La anomalía en el movimiento corporal del niño se correspondía con una parálisis cerebral (PC), la cual, de acuerdo con Campbell et al.¹, es una manifestación física de encefalopatías no progresivas ocurridas en un sistema nervioso central en formación. La PC afecta funciones neuromusculares, musculo esqueléticas y neurosensoriales, generando diferentes tipos de discapacidad. En función de la distribución topográfica que genera la lesión, Alexander & Matthews ² describen a la hemiplejía/paresia como un tipo de PC que afecta el control motor de un hemicuerpo, siendo, por lo general, más evidente la alteración del miembro superior y en la cual se observa un inadecuado mecanismo del control postural caracterizado por posturas atípicas que conllevan a un mal alineamiento y al desarrollo de una deformidad musculo esquelética.

Si esta condición no tiene una intervención oportuna y adecuada, el niño con PC puede experimentar disminución en la capacidad para realizar actividades motoras avanzadas, así como alteraciones en su desempeño a nivel personal, social, escolar, familiar y recreativo ³. Teniendo en cuenta lo anterior y atendiendo al fin último de la fisioterapia, optimizar el movimiento corporal humano en función de la autonomía y dignidad de las personas, se decidió intervenir el caso aquí reportado. El presente reporte de caso describe la experiencia de vida y el proceso de aplicación del método Therasuit como opción terapéutica de elección para el tratamiento de un niño con secuelas de PC.

Metodología

Investigación descriptiva de tipo cualitativo que siguió la metodología de un estudio de caso y en la que se analizaron la detección de una anomalía motora por parte del fisioterapeuta, el tratamiento y la evolución del niño intervenido con el método Therasuit, quien previamente había sido diagnosticado con hemiparesia espástica derecha. El estudio constó de tres etapas: detección y diagnóstico del caso, diseño e implementación de un plan terapéutico y evaluación y análisis de la información.

De acuerdo con los planteamientos de Polit & Hungler ⁴, este método fue elegido para generar conocimientos sobre el caso específico, ya que el mismo ilustra cómo y por qué la fisioterapia aborda el caso de un niño de cuatro años con movimiento atípico para desarrollar una intervención terapéutica basada en el método Therasuit. Para desarrollar esta metodología, este estudio de caso incluyó los siguientes componentes, sugeridos por Yin ⁵:

La pregunta de estudio en respuesta al caso clínico

Sus proposiciones

Su unidad de análisis

La lógica que une los datos y las proposiciones

El criterio para interpretar los resultados.

Este caso hace referencia a un niño de cuatros años con diagnóstico médico de hemiparesia espástica derecha nivel I según el sistema de clasificación de la función motora gruesa ⁶. En la evaluación, el paciente presentó alteración en la ventilación/respiración causada por asimetría y disminución de la expansión torácica; además, se observó una discrepancia en la longitud de miembros inferiores, con acortamiento real y aparente en miembro inferior derecho de 1cm y 2cm, respectivamente. En cuanto a la flexibilidad y el rango de movimiento, se observaron retracciones bilaterales con mayor compromiso en los músculos gastrocnemios e isquiotibiales del miembro inferior parético. También se encontró escoliosis dorsolumbar izquierda y disminución de la fuerza muscular calificada como regular para hemicuerpo comprometido en las pruebas funcionales musculares ⁷.

Respecto a la valoración de la integridad refleja, se encontró prensión plantar y reflejo de Babinski, condiciones que interfieren con las destrezas de la posición bípeda. Además, el paciente presentó hiperreflexia rotuliana y bicipital, así como estrategia de tobillo débil en miembro inferior derecho, condiciones que interfieren con las reacciones posturales compensatorias y anticipatorias valoradas según el planteamiento de Shumway-Cook & Woolacott ⁸. En cuanto al balance, medido a través del test del balance pediátrico de Berg, según la versión de Franjoine et al.⁹, el niño presentó alteraciones que lo exponen a un ligero riesgo de caídas; además, en la misma prueba, el tono muscular obtuvo una nota de 1 para flexores de codo y pantiflexores según la escala modificada de Ashworth propuesta por Calderón ¹⁰.

Se encontraron fallas relacionadas con los procesos de integración sensorial. Por otra parte, los patrones de movimiento para miembro superior derecho se realizaron con ligera dismetría, mientras que los patrones fundamentales de movimiento, valorados según los parámetros de Haywood & Getchell ¹¹, en su gran mayoría se correspondieron con el estadio inicial. Durante la marcha, la ausencia de la fase de choque de talón y la determinante inclinación lateral de la hemipelvis derecha fueron evidentes. Por otra parte, el apoyo de miembro inferior derecho fue realizado en rotación interna de cadera e inversión del pie del hemicuerpo afectado, valoración que sigue la propuesta de Alexander & Matthews ². Desde el aspecto funcional, valorado con planteamientos de estos mismos autores, el niño es independiente para realizar aquellas actividades que implican vestirse y asearse, siempre bajo supervisión, con mayor participación del miembro superior izquierdo ².

Teniendo en cuenta la evaluación realizada, las preguntas orientadoras del estudio fueron las siguientes: ¿qué sucede con los patrones de movimiento del niño?, ¿por qué, a pesar de ser valorado como un niño sano, presenta alteración en sus patrones de movimiento?, ¿cuál es el efecto de un tratamiento intensivo de terapia física sobre la función motora de este niño?

Por su parte, entre las proposiciones en relación al paciente, las cuales se obtuvieron a partir del fenómeno de estudio o expresiones que daban respuesta a las preguntas formuladas, se encentran las siguientes: "El niño no ha tenido estimulación suficiente", "El niño no ha contado con un adecuado abordaje en cuanto a su valoración motora", "Explicar las deficiencias motoras del niño permitirá que sea adecuadamente tratado y que su condición de vida mejore", "El tratamiento fisioterapéutico podría ofrecer al niño y a la madre una mejor condición de vida", "El niño y su madre tienen posibilidades especiales al ser formalmente vinculados al centro de rehabilitación en donde ella trabaja", "En el contexto de un centro altamente especializado en rehabilitación el tratamiento Therasuit es una alternativa terapéutica para el niño".

Considerando el escenario del caso en estudio, se procedió a buscar el tratamiento más adecuado, razón por la cual se definieron las unidades de análisis, la lógica que une los datos y los criterios de interpretación (Tabla 1).

Tabla 1 Criterios para interpretar los resultados según fuentes de información en cada unidad de análisis del estudio de caso. 

Fuente: Elaboración propia.

La información cualitativa fue analizada bajo consenso de expertos y validada con los informantes cuando ello fuera aplicable.

De acuerdo con las recomendaciones internacionales establecidas en la Declaración de Helsinki ¹⁴ y a la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia ¹⁵, el estudio respetó los aspectos éticos referentes a consentimiento informado, participación voluntaria, manejo confidencial de la información y autorización y avales de las instancias pertinentes. Teniendo en cuenta lo anterior, los padres del niño, mediante consentimiento informado, aprobaron la utilización del material fotográfico y la publicación del caso en medio impreso. De igual forma, los autores del presente artículo acogieron la política ambiental de la Universidad de La Sabana relativa al uso responsable de recursos y manejo adecuado de desechos ¹⁶.

Resultados

Diseño e implementación del plan terapéutico

El equipo de fisioterapia diseñó un plan de intervención basado en los principios establecidos por el método Therasuit. En dicho plan se tuvo en cuenta la valoración del movimiento que fue realizada, en la que fue posible observar deficiencias y limitaciones funcionales relacionadas en su mayoría con la marcha, la ejecución de patrones fundamentales de movimiento y la función motora. Estas deficiencias fueron estudiadas basándose en el esquema de valoración de marcha sugerido por Gage et al.¹³, el test de valoración de patrones fundamentales de movimiento propuesto por Haywood & Getchell ¹¹ y el test de la función motora gruesa (gross motor function measure), diseñado por Russell et al.¹² (Tabla 2).

Tabla 2 Plan terapéutico diseñado para la rehabilitación con el método Therasuit. 

Fuente: Elaboración propia.

Para el instituto, la implementación del plan terapéutico del niño significó importantes logros tanto profesionales, como de adaptación locativa del método. Además, fue posible contar con el apoyo de una fisioterapeuta de planta entrenada en el método Therasuit como parte del equipo encargado de la habilitación del movimiento del niño. Desde el aspecto logístico, la institución facilitó el acceso a la atención especializada del niño bajo procedimientos de ley, permitiendo su registro, habilitó el uso (tres horas diarias) de los elementos físicos que hacen parte del método (el traje, una órtesis blanda, dinámica y propioceptiva, y la unidad universal de ejercicios, que se utiliza para facilitar el desempeño muscular) y adquirió una banda caminadora.

Al inicio del tratamiento, el paciente y su madre mostraron baja aceptación, ya que, por una parte, la madre aún se negaba a aceptar que su hijo tuviese alguna alteración en su desarrollo cerebral, y, por otra, durante la primera semana de tratamiento, el paciente rechazó la intervención debido a que no se sentía cómodo al ponerse el traje y con la sensación que este le generaba. Tras dos semanas de intervención, la madre comprendió la situación de su hijo y demostró conocimiento y habilidad para manejar la situación. De igual forma, el niño empezó a aceptar la intervención gracias a que el juego siempre estuvo presente en la misma, lo que le ayudó a generar adherencia al tratamiento y a establecer lazos afectivos que se hicieron manifiestos de manera continua.

Tras dos años de haber de finalizado el tratamiento, la madre manifiesta que el proceso, aunque útil, no ha sido fácil, pues en la actualidad no trabaja en el instituto de rehabilitación y ha tenido que enfrentar largos periodos de espera, remisión y contra remisión con su EPS para poder darle continuidad al tratamiento que requiere el paciente.

Por otra parte, es importante informar que el seguimiento detallado del caso contó con entrevistas, diarios de campo (Tabla 3) y un registro gráfico de su evolución (Figura 1).

Tabla 3 Análisis de entrevistas y diario de campo. 

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Testimonio gráfico del paciente realizando el tratamiento con el método Therasuit. Fuente: Documentos obtenidos durante la investigación y publicados con la debida autorización de los padres. 

Evaluación y análisis de la información terapéutica

La experiencia de atención brindada por el instituto de rehabilitación y el equipo de fisioterapia de la Universidad de La Sabana representó un cambio positivo para la funcionalidad del niño en sus roles personal (autocuidado), social, escolar y recreativo de acuerdo a lo expresado por la madre.

En relación al método propuesto para la intervención, las pruebas clínicas se realizaron antes y después del plan de tratamiento. Los resultados de las pruebas para marcha y para patrones fundamentales de movimiento fueron evaluados de manera directa por una de las fisioterapeutas. De igual forma, otras tres fisioterapeutas revisaron el proceso mediante video para hacer una ponderación de resultados y análisis de la información a través de un consenso entre expertos. Los resultados para la función motora gruesa fueron evaluados usando la GMFM ¹² (Tabla 4 y ⁵ y Figura 2).

Tabla 4 Valoración de la marcha antes y después de implementar el plan terapéutico con el método Therasuit. 

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 5 Valoración de patrones fundamentales de movimiento antes y después de implementar el plan terapéutico con el método Therasuit. 

Fuente: Elaboración propia.

Figura 2 Valoración de la función motora con la gross motor function measure antes y después del tratamiento Fuente: Elaboración propia. 

Es importante señalar que el equipo de salud tuvo un rol importante en este reporte de caso. Por una parte, el niño recibió su diagnóstico médico y a partir del mismo se logró llevar un estricto seguimiento del caso, el cual fue analizado y validado por expertos. Sin duda, el nivel de satisfacción con el desempeño de las fisioterapeutas es alto, ya que, como se señaló antes, lograron hacer una diferencia significativa en la calidad de vida del paciente. Por otra parte, el equipo de fisioterapia adquirió nuevo conocimiento con respecto al manejo de disfunciones neuromotoras a partir de un enfoque de intervención centrado en el entrenamiento funcional, en el fortalecimiento muscular y en la retroalimentación propioceptiva que ofrece el método Therasuit.

Para el instituto de rehabilitación esta experiencia significó un importante reto, teniendo en cuenta que el presente caso demandó altas expectativas en relación con un enfoque de intervención que ha sido efectivo en casos aislados. Ahora bien, este enfoque merece ser planteado y desarrollado en futuras investigaciones en las que se puedan establecer bases de evidencia científica que permitan profundizar y afianzar el conocimiento en rehabilitación.

Discusión

La hemiparesia espástica, un tipo de PC, altera el control motor del hemicuerpo derecho, lo que conlleva a un inadecuado mecanismo del control postural. Este trastorno se caracteriza por desórdenes en el tono muscular, posturas atípicas, alteración de las estrategias de nivel superior, imbalance muscular, mal alineamiento, deformidad musculo-esquelética y deficiencias en la función motora, la marcha y los patrones fundamentales de movimiento ¹.

Con el propósito terapéutico de favorecer tanto la independencia y funcionalidad del niño como la prevención, el mantenimiento y la mejoría de alteraciones neuromotoras, se decidió utilizar el método Therasuit ¹⁷, descrito como el empleo de una ortesis blanda, constituida por un traje de dos piezas, rodilleras y zapatos, unidas por un sistema de bandas elásticas. Por su complejidad, se emplea solo en centros específicos con un entrenamiento intensivo de tres a cuatro horas diarias, cinco días a la semana y en periodos de tres o cuatro semanas. En el mismo, mediante el sistema de bandas elásticas, el cuerpo del paciente es alineado tan normal como sea posible. Esta alineación postural, y la función apropiada de los músculos posturales, permite a los pacientes aprender (o reaprender) patrones adecuados de movimiento, lo que hacer que el cuerpo del paciente reciba una presión específica que estimula la propiocepción, el sistema táctil y el vestibular. También se le proporciona estabilización externa al tronco, lo que le permite mayor fluidez y coordinación de los movimientos tanto para extremidades superiores como inferiores.

Al iniciar la intervención, el Therasuit se usa como sistema de apoyo para los músculos débiles, pero, a medida que el paciente progresa, las bandas se tensan y proporcionan resistencia, lo que conduce a ganancia de fuerza muscular. A través de los efectos de carga que proporcionan las bandas elásticas, el sistema óseo también recibe un efecto positivo al cargarse con fuerza mecánica que favorece el proceso de fortalecimiento óseo ¹⁸. Se sabe que la osificación adecuada, calcificación y fuerza del hueso son procesos solo posibles a través de las fuerzas mecánicas que actúan sobre los huesos favoreciendo la mineralización ósea. Es así como el traje aplica una presión muy específica sobre el cuerpo, con lo que se replican procesos de formación intrauterina responsables del desarrollo adecuado del sistema nervioso ^17-18.

Teniendo en cuenta lo anterior, el método Therasuit realimenta la función del sistema nervioso, proporcionando estimulación táctil y propioceptiva sobre la totalidad corporal, razón por la cual puede ayudar de manera significativa en problemas de origen motor y de integración sensorial, ya que el Therasuit no realiza el movimiento del paciente, sino que solo lo orienta y lo asiste mientras los beneficios antes mencionados tienen lugar.

Los resultados del presente estudio señalan que la influencia que generó el método Therasuit, aplicado de manera intensiva en el tratamiento de la hemiparesia espástica derecha del paciente, causó un progreso en las diferentes fases y determinantes de la marcha, la función motora y los patrones fundamentales de salto y carrera, lo que se refleja en los resultados de la evaluación final. La función motora aumentó según la GMFM ¹², específicamente en los ítems relacionados con apoyo unipodal, potencia durante el salto y alternancia de los miembros inferiores durante el descenso de escaleras.

De igual forma se observó una mejoría en el patrón de marcha en cuanto a sus fases de contacto inicial, apoyo y balanceo, además de sus determinantes inclinación lateral de la hemipelvis derecha y alineación de miembro inferior derecho. Los patrones fundamentales de movimiento, salto y carrera pasaron de un estadio inicial a un estadio elemental; sin embargo, los demás patrones se mantuvieron en su estadio inicial y no se consiguió que el niño realizara disociación de cinturas ni mejorará en la fase de balanceo.

Al analizar el presente caso clínico se encontró que sus resultados cuantitativos se asemejan a aquellos reportados por Bailes et al.¹⁹ y Christy et al.²⁰ en cuanto a la mejora inmediata de las dimensiones D y E (bípedo y marcha, carrera y salto) de la GMFM ¹², así como mejora en la simetría durante la marcha y aumento de la velocidad durante la misma luego de utilizar el método Therasuit y una de sus variaciones en en niños con parálisis cerebral. De igual forma, este estudio se identifica con el de Mahani et al.²¹, en el sentido de encontrar mejoría en aspectos relacionados con la función motora gruesa en niños con parálisis cerebral posterior a la implementación del método Therasuit.

El estudio realizado por Bailes et al.²², en el que utilizaron dos métodos de intervención (Therasuit y Traje de Control) para determinar los resultados sobre la función motora y el desempeño funcional de niños con PC, mostró cambios positivos sobre las dos variables de resultado, sin índices estadísticamente significativos al comparar el efecto entre los grupos.

Los resultados del presente estudio sugieren que el método Therasuit puede ser un medio de intervención favorable para los niños con PC del tipo hemiparesia/hemiplejia espástica, entre otras condiciones clínicas. Sin embargo, una mayor aplicación y un estudio cuidadoso del método son necesarios antes de acogerlo como opción terapéutica preferencial en el tratamiento de la marcha y la función motora ²³.

Si bien en este caso el paciente tuvo la ventaja de contar con la observación de fisioterapia en el ámbito clínico en el que se encontraba, es importante señalar que todo profesional de la salud que trabaje en pediatría debe valorar de manera adecuada a sus pacientes mediante pruebas rigurosas que queden registradas y que puedan ser comparadas en el tiempo, incluyendo, como mínimo, un seguimiento mensual con herramientas de valoración cuyas propiedades métricas hayan sido estudiadas.

A partir de las implicaciones éticas y académicas de este caso, es posible sugerir la necesidad de mejor formación y mayor compromiso por parte de los profesionales de la salud que se encuentran al frente de la atención primaria, esto con el fin de poder ofrecer mayores posibilidades de calidad de vida en el desarrollo de los niños, en especial, de quienes tengan secuelas de algún tipo de disfunción cerebral.

Conclusiones

El caso clínico estudiado refleja la importancia de tener profesionales de fisioterapia comprometidos con el movimiento corporal humano, que además logran hacer la diferencia en las vidas de un niño y su familia aplicando un tratamiento innovador.

Utilizar el método Therasuit de manera intensiva durante siete semanas exigió seguimiento continuo, motivación y acompañamiento para su aceptación. El plan terapéutico mejoró la función motora del paciente, obteniéndose un aumento del 4% según la GMFM ¹², específicamente en los ítems relacionados con apoyo unipodal, potencia durante el salto y alternancia de los miembros inferiores durante el descenso de escaleras.

Asimismo, se observó mejoría en su patrón de marcha en las fases de contacto inicial, apoyo y balanceo, en las determinantes inclinación lateral de la hemipelvis derecha y alineación de miembro inferior derecho. Además, en los patrones fundamentales de movimiento salto y carrera se pasó de un estadio inicial a un estadio elemental. Para el centro de rehabilitación y para la Universidad de La Sabana este caso fue ejemplarizante tanto en el aspecto técnico científico, como en el servicio prestado, haciendo visibles sus valores institucionales.