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Introducción
El consumo de alcohol es uno de los principales factores de riesgo para la discapacidad y la morbimortalidad a nivel mundial, ya que causa más de 200 tipos de lesiones y enfermedades y alrededor de 3.3 millones de muertes anuales 1. Según los últimos datos de la Organización Mundial de la Salud, los mayores niveles de consumo de alcohol se registran en los países desarrollados, siendo Europa la región con mayor consumo per cápita 1. Asimismo, han ocurrido importantes cambios de tendencia en los patrones de consumo. Por ejemplo, en los últimos años se ha producido un aumento del consumo de alcohol entre las mujeres más jóvenes como consecuencia de la superación de los roles de género. En el caso de la población adolescente (14-18 años) de España 2, la prevalencia del consumo ya es superior en las mujeres (82.9% vs. 80.9%).
Por tradición, la mayoría de los estudios sobre trastornos por consumo de alcohol se han realizado con muestras masculinas. Sin embargo, en las últimas décadas el interés por el alcoholismo en mujeres ha evidenciado la necesidad de ampliar el conocimiento sobre las particularidades de esta población 3 y ha favorecido un incremento en las investigaciones sobre las diferencias de género 4. El estudio de estos aspectos puede tener implicaciones importantes para el abordaje terapéutico de este fenómeno.
En la actualidad, existe cierto consenso para afirmar que las características del alcoholismo difieren entre mujeres y hombres. A nivel biológico, el organismo femenino presenta una mayor sensibilidad a los efectos del alcohol; lo absorbe más rápido y lo metaboliza de forma más lenta, debido al mayor porcentaje de tejido graso, la menor cantidad de agua y sangre y la menor presencia de enzimas metabolizantes 5,6. Por tal razón, la ingestión de la misma cantidad de alcohol provoca en la mujer una mayor concentración sanguínea que en el hombre.
Estas predisposiciones generan en las mujeres un mayor riesgo de desarrollar daños hepáticos, cerebrales y cardíacos 8,9. De hecho, en comparación con los hombres, las mujeres alcohólicas presentan tasas de mortalidad entre 50% y 100% más altas y las causas incluyen enfermedades cardíacas, derrame cerebral, cirrosis hepática, accidentes y suicidios 8. Por otra parte, si bien el riesgo de sufrir algún tipo de lesión -consecuencia de caídas, accidentes de tráfico, incidentes de violencia, etc.- tras consumir hasta tres unidades de bebida es similar para ambos géneros, se observa que este riesgo aumenta con más rapidez en las mujeres a partir de dicho umbral 7. El consumo de alcohol también se ha relacionado en las mujeres con diversas patologías propias de su género como la osteoporosis 10, la infertilidad 11 y el cáncer de mama 12. Asimismo, durante el embarazo, la ingesta de alcohol genera diversas complicaciones entre las que destaca el síndrome alcohólico fetal 13.
Por lo anterior, es necesario revisar en profundidad las características del alcoholismo en mujeres para lograr la detección temprana de los problemas relacionados con este padecimiento, la derivación a las unidades de tratamiento especializadas y el desarrollo de intervenciones adaptadas a las necesidades particulares de las mujeres.
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda en las bases de datos PsyclNFO y Medline desde enero de 2004 hasta diciembre de 2014. Las palabras clave utilizadas fueron: "alcoholism" OR "alcohol" AND "women" OR "gender differences". También se revisó de forma manual la bibliografía de los artículos encontrados.
Como criterios de inclusión, los artículos seleccionados debían: a) ser estudios empíricos publicados en inglés o español, b) tener como objetivo principal analizar las diferencias de género en las características asociadas al alcoholismo, c) incluir muestras de hombres y mujeres, d) incorporar personas con diagnóstico de abuso o dependencia del alcohol y e) proporcionar datos sobre las diferencias de género en la edad de inicio del consumo, los factores de riesgo, el curso clínico, la comorbilidad psicopatológica y/o el uso de servicios asistenciales para el tratamiento del alcoholismo. En total se identificaron 402 artículos, de los cuales 23 cumplieron los criterios de inclusión (Figura 1).
Resultados
A continuación, los resultados de los estudios revisados se presentan en cinco apartados teniendo en cuenta los datos que proporcionan: edad de inicio del consumo, curso clínico, factores de riesgo, comorbilidad y uso de servicios asistenciales para el alcoholismo.
Diferencias de género en la edad de inicio del consumo
Como se observa en la Tabla 1, entre los estudios hallados que cumplen los criterios de selección, ocho analizan las diferencias de género respecto a la edad de inicio del consumo. De estos, seis emplean muestras de pacientes con dependencia del alcohol a tratamiento 14-19, uno incluye pacientes con abuso y dependencia del alcohol a tratamiento 20 y otro utiliza una muestra comunitaria de sujetos con prevalencia vital de dependencia del alcohol 21.
Tabla 1 Diferencias de género en la edad de inicio del consumo de alcohol.
H: hombres; M: mujeres.
* Estudios que muestran diferencias estadísticamente significativas.
Fuente: elaboración propia.
Sobre la edad de inicio, tres investigaciones examinaron la edad de inicio del consumo 18-21, otras tres evaluaron la edad de inicio del consumo regular 14-16 y dos analizaron ambas variables 17,20. Los resultados muestran que los hombres empiezan a consumir alcohol entre los 14 y 16 años, mientras que las mujeres lo hacen alrededor de los 16-19 años 17-21. El inicio del consumo regular en las mujeres ocurre entre 4 y 6 años más tarde que en los hombres 15,17,20.
Diferencias de género en el curso clínico
Se hallaron siete estudios sobre las diferencias de género en el curso clínico del alcoholismo en los que se analiza la progresión desde los primeros consumos hasta la aparición de problemas (Tabla 2): tres emplean muestras de pacientes con dependencia del alcohol a tratamiento 16,17,22, uno incluye a pacientes con abuso y dependencia del alcohol a tratamiento 20 y tres utilizan muestras de sujetos con prevalencia vital de dependencia del alcohol 21,23,24.
Tabla 2 Diferencias de género en el curso del consumo de alcohol.
H: hombres; M: mujeres.
* Estudios que muestran diferencias estadísticamente significativas.
Fuente: Elaboración propia.
En concreto, Ávila & González 20 y Hernández-Ávila et al.22 examinaron el tiempo transcurrido entre el inicio del consumo regular de alcohol y el ingreso a tratamiento, y encontraron una menor duración de este periodo en las mujeres. Diehl et al.17 analizaron los intervalos temporales entre el inicio del consumo regular y la dependencia del alcohol, y entre la dependencia y el primer tratamiento residencial. Hallaron una menor duración de estos intervalos en las mujeres (10.0 vs. 11.6 años y 4.5 vs. 7.9 años, respectivamente). Ehlers et al.23 examinaron el tiempo transcurrido desde los primeros problemas relacionados con el consumo de alcohol hasta la aparición de los síntomas más graves y las consecuencias físicas. Estos autores registraron que las mujeres experimentaban los síntomas más graves a una edad similar a la de los hombres, aunque presentaban los primeros problemas a una edad mayor que ellos (23.5 vs. 20.7 años). Por su parte, Bravo et al.16 analizaron el intervalo temporal entre el inicio del consumo regular y la dependencia del alcohol y hallaron una menor duración de este periodo en las mujeres (7.7 vs. 10.0 años). En la investigación de Khan et al.21 se examinó el tiempo transcurrido entre el inicio del consumo y el consumo excesivo (cinco o más bebidas diarias), entre el inicio del consumo y la dependencia y entre el consumo excesivo y la dependencia. Estos autores informaron de un menor intervalo temporal (p<0.005) entre el inicio del consumo y el consumo excesivo o problemático en el grupo de mujeres (6.3 vs. 6.9 años). Sin embargo, no se encontraron diferencias en los periodos transcurridos desde el inicio del consumo a la dependencia ni desde el consumo excesivo a la dependencia. Por último, Alvanzo et al.24 analizaron el tiempo transcurrido desde el inicio del consumo de alcohol hasta la primera utilización de servicios asistenciales y observaron que este intervalo de tiempo era menor en las mujeres (7.6 vs. 9.3 años).
Como muestra la Tabla 2, con excepción la investigación de Khan et al.21, en todos los demás estudios las mujeres presentaron una historia de consumo más corta hasta la aparición de problemas relacionados con el alcohol tales como la dependencia.
Diferencias de género en los factores de riesgo
Montero et al.5 diferencian entre factores predisponentes y desencadenantes del alcoholismo femenino. Entre los primeros, señalan los antecedentes de alcoholismo paterno y los antecedentes personales de problemas psicopatológicos, seguidos de otros factores como haber sido objeto de violencia o de abusos sexuales en la infancia o adolescencia. Entre los factores desencadenantes mencionan los conflictos maritales y el matrimonio con una pareja alcohólica.
En la presente revisión se hallaron cuatro estudios que analizaban las diferencias de género respecto a los factores de riesgo del alcoholismo. De estos, tres emplearon muestras de pacientes con dependencia del alcohol a tratamiento 25-27 y uno utilizó una muestra comunitaria de sujetos con prevalencia vital de dependencia del alcohol 21.
Dos estudios analizaron la presencia de maltrato infantil y la exposición vital a eventos traumáticos 26,27. Montero 25 evaluó los antecedentes de maltrato físico por parte de la familia de origen, abuso sexual infantil y depresión, así como la presencia de padre, hermano y pareja alcohólica. Khan et al.21 analizaron la historia familiar de alcoholismo y depresión, la procedencia de un entorno familiar vulnerable -ausencia parental o separación de uno de los padres antes de los 18 años-, el matrimonio con una pareja alcohólica y la pérdida parental antes de los 18 años. La Tabla 3 resume los hallazgos sobre las diferencias de género en los factores de riesgo del alcoholismo.
Tabla 3 Diferencias de género en factores de riesgo del alcoholismo.
H: hombres; M: mujeres.
*Estudios que muestran diferencias estadísticamente significativas.
Fuente: Elaboración propia.
Montero 25 y Khan et al.21 encontraron que la presencia de pareja alcohólica era más frecuente en las mujeres que en los hombres (46.6% vs. 6.6% y 38.8% vs. 13.34%, respectivamente). Montero 25 también encontró que las mujeres tenían una mayor prevalencia de antecedentes de depresión (66.6% vs. 40.0%) y de maltrato físico por parte de la familia de origen (50.0% vs. 13.3%). Khan et al.21 hallaron en las mujeres una mayor frecuencia de historia familiar de alcoholismo y depresión (60.2% vs. 50.5% y 59.8% vs. 40.4%, respectivamente) y de procedencia de entornos familiares vulnerables -ausencia parental o separación de uno de los padres- (40.9% vs. 36.7%). Asimismo, en las investigaciones de Heffner et al.27 y Johnson et al.26 las mujeres obtuvieron puntuaciones superiores en maltrato infantil según el Childhood Trauma Questionnaire-Short Form 28.
Diferencias de género en la presencia de comorbilidad
Se identificaron siete estudios sobre las diferencias de género respecto a la presencia de comorbilidad psicopatológica y el consumo de alcohol (Tabla 4). Cuatro de estos se realizaron con muestras de pacientes en tratamiento por dependencia del alcohol 18,29-31, uno se restringió a pacientes alcohólicos ingresados para desintoxicación hospitalaria 32, uno empleó una muestra comunitaria de sujetos con prevalencia vital de dependencia del alcohol 21 y otro usó una muestra de población general con abuso y dependencia del alcohol 33.
Tabla 4 Diferencias de género en la presencia de comorbilidad.
H: hombres; M: mujeres; TP: trastorno de personalidad; SCL-90-R: Symptom Checklist-90-Revised; BDI: Beck Depression Inventory; IPDE: International Personality Disorder Examination; CIDI: Composite International Diagnostic Interview; SCID-II: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders; AUDADIS-IV: Alcohol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule-DSM-IV.
* Estudios que muestran diferencias estadísticamente significativas.
Fuente: Elaboración propia.
En cuanto a las variables analizadas, uno de estos estudios analizó las diferencias de género respecto a las características psicopatológicas 30, otro examinó tanto las características psicopatológicas como la prevalencia de los trastornos de personalidad 31, dos exploraron las tasas de comorbilidad con los trastornos de personalidad 18,33, uno se centró en la comorbilidad con los trastornos del Eje I 29, otro aportó datos sobre el abuso/dependencia de benzodiacepinas y los trastornos de personalidad 32 y un último examinó la prevalencia de los trastornos del Eje I y los trastornos de personalidad 21.
Como muestra la Tabla 4, en dos estudios las mujeres manifestaron una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad y del estado de ánimo 21,29 y en otros dos presentaron más sintomatología ansioso-depresiva 30,31. Acerca del consumo de sustancias, Monras 32 informó de una mayor prevalencia del abuso/dependencia de las benzodiacepinas en las mujeres, mientras que Khan et al.21 hallaron en los hombres mayores tasas de trastornos por consumo de sustancias ilegales y por dependencia de la nicotina, así como por juego patológico y trastornos psicóticos.
En referencia a los trastornos de personalidad, dos estudios encontraron una mayor prevalencia del trastorno límite en las mujeres 18,32 y otros dos hallaron mayores tasas del trastorno histriónico en las mismas 32,33. De igual forma, los resultados de Khan et al.21 revelaron una mayor prevalencia del trastorno evitativo en las mujeres y Grant et al.33 registraron tasas superiores de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
Los resultados sobre los trastornos antisocial, narcisista y paranoide son contradictorios. Tres estudios hallaron mayores tasas de trastorno antisocial en los hombres 18,21,33, mientras que Grant et al.33 identificaron que este trastorno fue más prevalente en las mujeres. En relación con el trastorno narcisista, si bien Khan et al.21 informaron de una mayor prevalencia en las mujeres, dos estudios encontraron tasas de prevalencia superiores en los hombres 18,31. Respecto al trastorno paranoide, Bravo de Medina et al.31 encontraron mayores tasas de prevalencia en los hombres con dependencia del alcohol, mientras que Khan et al.21 descubrieron una mayor prevalencia en las mujeres.
Diferencias de género en el uso de servicios asistenciales
Cinco estudios proporcionaron datos sobre las diferencias de género en el uso de servicios asistenciales para el alcoholismo (Tabla 5). Uno de ellos empleó una muestra de sujetos con dependencia del alcohol que demandaron tratamiento 34, otro analizó una muestra de pacientes en tratamiento por dependencia del alcohol 35, otro incluyó dos muestras que cumplieron los criterios para abuso y dependencia del alcohol en el último año 36 y dos más utilizaron una muestra con prevalencia vital de dependencia del alcohol 21,24.
Tabla 5 Diferencias de género en el uso de los servicios asistenciales.
H: hombres; M: mujeres.
* Estudios que muestran diferencias estadísticamente significativas.
Fuente: Elaboración propia.
En todas las investigaciones se examinó el uso previo de servicios asistenciales para el tratamiento del alcoholismo. Los resultados indicaron que el porcentaje de mujeres que habían recibido tratamiento previo para el alcoholismo era 6-18% menor que el de hombres 21,24,34,35. Respecto al último año, Edlund et al.36 encontraron que el tratamiento por salud mental (depresión o ansiedad) fue más frecuente que el tratamiento por alcohol en mujeres con este trastorno. El porcentaje de mujeres que habían recibido tratamiento por problemas de alcohol en el año anterior a la realización del estudio fue menor que el de hombres (5.9% vs. 9.5% en el grupo de sujetos con diagnóstico de abuso de alcohol y 7.6% vs. 8.3% en el grupo de sujetos con dependencia del alcohol).
Discusión
La presente revisión sobre las diferencias de género en los trastornos por consumo de alcohol ofrece una visión actualizada de las características del alcoholismo en mujeres. A continuación, se presentan las principales conclusiones que surgen de los resultados de los estudios revisados.
En relación con las características clínicas, aunque las mujeres inician el consumo de alcohol a mayor edad que los hombres, presentan una progresión más rápida desde los primeros consumos hasta la aparición de dependencia u otros problemas. Este fenómeno ha sido denominado telescoping23,37 y pone de manifiesto la mayor vulnerabilidad de la mujer a los efectos del alcohol.
Respecto a los factores de riesgo, las investigaciones indican que las mujeres con trastornos por consumo de alcohol presentan maltrato y abuso sexual infantil en mayor proporción que los hombres. Estudios anteriores con muestras formadas solo por mujeres ya habían evidenciado que la incidencia del maltrato y el abuso sexual infantil era mayor en mujeres con trastornos por consumo de alcohol u otras sustancias que en mujeres sin estos trastornos 38,39. Los resultados del presente trabajo indican, además, que en el caso del alcoholismo, este tipo de acontecimientos traumáticos son más prevalentes en las mujeres que en los hombres.
Otro factor de riesgo que se manifiesta en mayor proporción en las mujeres es la presencia de pareja alcohólica. Este dato es consistente con las investigaciones que indican que el consumo de alcohol en mujeres se asocia de manera positiva con el consumo de sus parejas 40, incluso durante el embarazo 41.
En cuanto a la comorbilidad psicopatológica, si bien los trastornos comórbidos más frecuentes son los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y de personalidad 29, las mujeres alcohólicas presentan una mayor prevalencia de trastornos ansiosos y depresivos. Considerando que la literatura científica constata la importancia del consumo de alcohol como estrategia de afrontamiento, una posible explicación para este hallazgo es que el consumo abusivo de alcohol en las mujeres constituye un modo de afrontar situaciones estresantes o estados emocionales negativos 42-45, si bien las conclusiones acerca de esta relación de causalidad no están establecidas.
Acerca del uso de servicios asistenciales, los estudios revisados revelan que las mujeres alcohólicas hacen un menor uso del tratamiento para trastornos por consumo de alcohol que los hombres. Hay que tener en cuenta que ellas tienden a ocultar su problema en mayor medida que los hombres 45,46, puesto que el consumo de alcohol en mujeres recibe una mayor sanción social 6. La estigmatización que perciben las mujeres alcohólicas supone un obstáculo importante para solicitar ayuda 21,47 y podría ser una de las causas de las diferencias de género en el uso de servicios asistenciales para el tratamiento del alcoholismo.
La principal limitación de esta revisión es que la misma se ha restringido a un periodo de 11 años; si el periodo a revisar fuese mayor, quizás se podrían aportar datos más concluyentes en alguna de las variables estudiadas. Además, la disparidad en la metodología utilizada por las diferentes investigaciones, tanto en el tipo de muestra estudiada -p. ej., sujetos procedentes de la población general o pacientes en tratamiento- como en la operativización de las variables analizadas -tiempo transcurrido desde el inicio del consumo regular hasta el tratamiento, tiempo transcurrido desde el inicio del consumo regular hasta la dependencia, etc.-, dificulta la comparación de los resultados entre estudios y la extracción de conclusiones inequívocas. Cabe destacar, también, la escasez de estudios que permitan conocer los motivos de la baja demanda de tratamiento de las mujeres alcohólicas, pues la mayor parte de las investigaciones que han examinado los obstáculos de acceso al tratamiento se han realizado
en mujeres con trastornos por consumo de sustancias en general 48,49. Sería interesante que futuras investigaciones ampliaran el conocimiento sobre esta cuestión para facilitar el acceso de estas mujeres a la atención especializada en alcoholismo.
Conclusiones
Se necesitan intervenciones adaptadas a las particularidades de las mujeres, que presten especial atención a la presencia de psicopatología comórbida y de determinados factores de riesgo - como la presencia de alcoholismo en la pareja- que pueden ser relevantes para la recuperación y prevención de las recaídas.
Teniendo en cuenta que las mujeres con trastorno por consumo de alcohol presentan gran prevalencia de síntomas anímicos, ansiosos, tienen mayor reactividad al estrés 50 y realizan un esfuerzo por ocultar este problema, es más frecuente que soliciten tratamiento por problemas de salud mental que por consumo de alcohol en una unidad especializada en alcoholismo o conductas adictivas. Por ello, resulta conveniente desarrollar protocolos de cribaje adaptados según el género con el fin de detectar en los servicios de atención primaria y salud mental a las mujeres con problemas de alcoholismo cuya queja principal y demanda es por síntomas ansiosos o depresivos.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado por las autoras.
Financiación
Ninguna declarada por las autoras.
