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Introducción
A medida que avanza el conocimiento de los trastornos respiratorios del sueño (TRS) mejora el entendimiento en cuanto a los factores que favorecen su aparición y las patologías asociadas. Ahora se conocen mejor las características anatómicas y morfológicas, las etapas de la vida o los síndromes que hacen más probable que los pacientes cursen con TRS, específicamente síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS).
Desarrollo
Factores demográficos
Edad: en comparación con el adulto joven o en edad media, la prevalencia del SAHOS es más alta en adultos mayores: 51% en hombres y 39% en mujeres tomando índice de apnea-hipopnea (IAH) >20 por hora 1,2, o incluso >80% tomando IAH >5/h en sujetos de 71 a 100 años 3,4. Esto ocurre en contraste con el adulto medio, en quienes diferentes estudios han estimado una prevalencia <10% 1-5. El mayor incremento de la prevalencia de SAHOS con la edad ocurre antes de los 65 años, apareciendo luego un aplanamiento en el incremento 5. A pesar de la mayor prevalencia en el adulto mayor, no es claro su impacto fisiopatológico.
Género: estudios epidemiológicos -incluyendo estudios de cohortes con metodologías similares 2,3,5-7- muestran que el SAHOS tiene mayor prevalencia en hombres (4-6%) que en mujeres (2-4%), con una frecuencia que puede ser de 2 a 3 veces mayor. La razón por la cual se da esta diferencia no es del todo clara; se han sugerido factores hormonales, diferencias fenotípicas, patrón de depósito graso, hábitos y exposiciones medioambientales.
Menopausia: durante esta etapa existen cambios como pérdida de función endocrina del ovario, descenso de estrógenos y progesterona, cambios en la distribución de grasa -más parecida a la de la distribución en hombres de predominio central: tronco superior y cuello- y disminución de la acción muscular dilatadora en la vía aérea (VA) que favorecen la aparición de SAHOS.Al controlarpor edad, el riesgo relativo es tan solo ligeramente mayor; a pesar de esto, la suplencia hormonal con estrógenos o progesterona muestra resultados contradictorios 8.
Raza: pocos estudios han comparado las diferencias raciales, pero este puede ser un factor importante en la prevalencia de SAHOS. La importancia mayor es en relación a los afroamericanos, especialmente niños 9: para un niño afroamericano es 88% más probable sufrir de SAHOS que para un niño caucásico 10, tendencia que se mantiene hasta la tercera década de la vida; luego las cifras tienden a igualarse 11.
En un estudio del Hispanic Community Health Study 12, realizado en una población de 14 000 adultos hispanos residentes en EE. UU., se encontraron prevalencias de hasta 25.8% con diferencias de acuerdo a la comunidad de donde proviene el individuo, siendo la mayor la de los cubanos. Dada la variabilidad en los estudios, la mezcla racial y la heterogeneidad dentro de las poblaciones, las comparaciones se dificultan.
En población oriental, específicamente chinos, se ha descrito mayor prevalencia en >60 años (36.5%: 52.6% en hombres y 26.3% en mujeres), seguido de la de los adultos de mediana edad (15%) 13,14. Una revisión sistemática de la literatura reporta prevalencias muy variadas: desde 3.7% hasta 97.3%, variabilidad dada por diferencias en poblaciones, definiciones y tamaño de muestra 15.
Las diferencias interraciales pueden ser explicadas por la variabilidad de la morfología y la forma craneofacial específicas en determinadas razas.
Factores de riesgo modificables
Sobrepeso/obesidad
Numerosos estudios de corte transversal han encontrado una asociación significativa entre SAHOS y sobrepeso. El sobrepeso afecta la respiración de muchas formas: cambios en la estructura de la vía aérea superior (VAS) -alteración de la morfología- o en su función -aumento de la colapsibilidad y depósitos grasos en las fibras musculares que disminuye su contractilidad-, cambios en el control central del tono muscular y de la estabilidad del control ventilatorio y disminución en la capacidad residual funcional, lo cual, a su vez, afecta y reduce el tamaño de la VA.
La circunferencia del cuello, la obesidad central y la obesidad general también se asocian con SAHOS 2; esta última puede aumentar el riesgo de padecer el síndrome hasta diez veces desde un rango de 2-4% en la población general hasta 20-40% en sujetos con índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 16.
El sobrepeso se constituye en uno de los factores de riesgo modificables más importante. Tanto en estudios aleatorizados controlados como en estudios descriptivos y con menor número de pacientes se ha mostrado que la reducción del IMC se asocia con la disminución del IAH 17,18; por el contrario, el incremento de peso se asocia con el aumento del IAH. Aunque la prevalencia del SAHOS aumenta con el incremento del IMC 5, esta asociación va disminuyendo con la edad.
Según datos tomados de la cohorte de Wisconsin 19, un incremento de 3kg puede cambiar el IAH de 4.1 a 5.5: en un análisis con un modelo de regresión logística en sujetos con IAH leve (<15), el incremento de 10% de peso aumentó seis veces el riesgo de desarrollar SAHOS moderado o severo (IAH >15) en comparación con personas que mantuvieron el peso.
En sujetos con cualquier grado de severidad de SAHOS, un modelo de regresión lineal ajustado para género, edad y tabaquismo mostró un incremento -o disminución- cercano al 3% en el IAH por cada 1% de incremento -o disminución- del peso. Así, el aumento de peso aumenta la probabilidad de desarrollar SAHOS en sujetos sin SAHOS previo y acelera la progresión en personas ya enfermas 19,20.
Ingesta de alcohol y depresores del sistema nervioso central (SNC)
La ingesta aguda de alcohol disminuye la actividad de los músculos dilatadores de faringe y, en consecuencia, aumenta su resistencia, tanto en la vigilia como durante el sueño. Se puede observar aumento en el número y duración de las apneas e hipopneas con dosis bajas de alcohol, a dosis mayores puede haber también empeoramiento de la desaturación asociada 21,22. Efectos similares se pueden observar con el uso de otros depresores del SNC como benzodiazepinas, barbitúricos y narcóticos 23. Con el uso de depresores respiratorios también se pueden disminuir los despertares asociados a hipoxemia e hipercapnia.
Tabaquismo
Fumar es un factor de riesgo para ronquido y para SAHOS 24. El estudio de la cohorte de Wisconsin, en un análisis de regresión logística que controlaba otras variables, muestra que los fumadores activos tienen un riesgo significativamente mayor para SAHOS versus quienes nunca han fumado (OR=4.44), siendo los fumadores pesados que consumen más de 40 cigarrillos al día los de mayor riesgo (OR=40.4). Los exfumadores no tienen un aumento del riesgo 25.
La relación entre fumar, ronquido y SAHOS no es clara, pero puede estar relacionada con un aumento de la resistencia inspiratoria en las VAS, como consecuencia de inflamación crónica de la mucosa nasofaríngea. A pesar de esto, hay otros estudios poblacionales 26,27 que no muestran tan claramente la asociación; los resultados contradictorios se pueden deber a diferencias en las poblaciones estudiadas. Por lo tanto, la fuerza de la asociación aún no es del todo clara 28.
Morfología craneofacial y de la vía aérea superior
Los cambios anatómicos de la estructura craneofacial son cada vez más acentuados en los seres humanos modernos y se dan por cuestiones como la adquisición de un lenguaje articulado, la cocción de los alimentos, una dieta más variada, el tamaño de masa cerebral, etc. Estos cambios hacen posible que la VA tenga muchas más posibilidades de colapsar y, por lo tanto, la prevalencia de SAHOS aumente, siendo una enfermedad de presentación casi exclusivamente humana 29.
Los sujetos con SAHOS tienen algunas características morfológicas específicas en las estructuras óseas y de tejidos blandos y en las dimensiones de la VA que no tienen los sujetos sanos. Dentro de las diferencias más consistentes se incluyen: base del cráneo pequeña, base del cráneo en posición más vertical, retroposición maxilomandibular, hipoplasia del tercio medio facial, malformación oclusal clase II, micrognatia, macroglosia relativa, posición baja del hioides, posición inferior de estructura laríngea, disminución del espacio anteroposterior de naso, oro e hipofaringe, redundancia del velo del paladar, grosor y longitud lingual 30.
Anomalías craneofaciales
Malformaciones craneofaciales
Incluyen hendiduras palatinas o post-operatorias sobrecorregidas de palatorrafia, que son factores de riesgo para SAHOS por efectos funcionales y obstructivos, así como disostosis y craneosinostosis, que incluyen microsomía hemifacial, los síndromes de Goldenhar, Nager, Treacher-Collins, Binder, Pierre Robin, neurofibromatosis, displasias fibro-óseas, fisuras faciales o creaneosinostosis aisladas o sindrómicas 31.
Síndromes asociados a macroglasia
Los síndromes asociados a macroglosia son: a) el síndrome de Beckwith-Wiedemann 32, caracterizado por severa macroglosia e hipotonía muscular, y b) el síndrome de Down 33, que se asocia con un aumento de la prevalencia de SAHOS (30-50% en niños y 90% en adultos), el cual se ve favorecido por factores como hipoplasia hemifacial o maxilar, macroglosia relativa -tamaño de lengua normal en una estructura ósea maxilomandibular menor-, hipotonia maxilar laríngea, faringomalacia e hipertrofia de amígdala lingual, que es 10 veces mas frecuente en estos pacientes. En esta población, una mayor prevalencia de obesidad, hipotiroidismo y reflujo gastroesofágico (RGE) también contribuye a la presencia de SAHOS.
Patologías congénitas de la laringe
Incluyen laringomalacia, estenosis subglótica, hemangiomas o tumores laríngeos, y cualquier patología laríngea congénita que disminuya su calibre, también favorecen la aparición de SAHOS 34.
Enfermedades médicas asociadas al SAHOS
Reflujo laringofaringeo y gastroesofágico: a pesar de múltiples publicaciones de asociación de SAHOS con estas entidades y de compartir síntomas, los estudios publicados son de bajo nivel de evidencia, no controlados o solo reportes de caso aislados, por lo que no se puede establecer causalidad 35.
Hipotiroidismo: la prevalencia de SAHOS en pacientes hipotiroideos es algo mayor que en la población general, en especial en los casos de mixedema 36. Los factores causales sugeridos son la extravasación de albúmina y mucopolisacáridos en los tejidos de la VAS, la miopatía hipotiroidea y la disminución en la respuesta ventilatoria. Es clara la eficacia del manejo de la terapia de remplazo hormonal en mejorar el trastorno de sueño 8.
Acromegalia: la prevalencia de SAHOS en estos pacientes es alta: 35% en casos controlados y 75% en casos con actividad de la enfermedad 37. El manejo de la alteración endocrinológica mejora de forma significativa la severidad del síndrome 8.
Acondroplasia: datos derivados de series de casos y estudios observacionales han descrito una incidencia de SAHOS con una varianza entre el 10% y el 75% 38 para pacientes con este trastorno. Los cambios anatómicos de la VA derivados de la baja estatura y el agrandamiento del cráneo con relación al tronco son la posible explicación.
Enfermedades del tejido conectivo: en este grupo se incluyen los síndromes de Marfán, Ehlers-Danlos y Loeys Dietz, que comparten hiperelasticidad, crecimiento, inestabilidad e hipotonía de tejidos. En el síndrome de Marfán, de manera específica, se describe una fuerte asociación con SAHOS debido a las malformaciones craneofaciales y la laxitud del tejido de la VAS. El SAHOS no tratado acelera la aparición del aneurisma aórtico o de su ruptura y su manejo puede posponer la dilatación aortica 39.
Enfermedades neuromusculares: en este grupo se incluyen distrofias musculares, enfermedades de motoneurona, miopatías, lesiones medulares y de la unión neuromuscular. Las apneas obstructivas son más frecuentes cuando hay compromiso bulbar, afectando los músculos faríngeos; su hipotonía determina un aumento de la resistencia de la VAS, desencadenando apneas obstructivas. Esta situación se puede asociar a debilidad del diafragma, el cual no podrá generar una presión negativa que venza el incremento de la resistencia de la VAS 40. La prevalencia de SAHOS en pacientes con diferentes enfermedades neuromusculares se describe más frecuente que en la población general, oscilado entre 36% y 83% 41.
Hipotonías musculares: hacen referencia al síndrome de Prader Willi que se asocia a obesidad por alteración en el patrón alimenticio debido a una sensación crónica de hambre y describe una prevalencia de SAHOS >80% 42.
