Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño y complicaciones cerebrovasculares

Se ha observado que la incidencia del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) en pacientes que tuvieron un evento cerebro vascular (ECV) es mayor que en la población general ¹. Los pacientes que han presentado ECV o accidente isquémico transitorio (AIT) tienen 3 a 4 veces más probabilidad de sufrir SAHOS que personas controles apareados ^2,3. Sin importar el sexo, entre el 60% y el 80% de los pacientes con ECV y AIT tienen índice de apnea e hipopnea (IAH) >10 ^3-5.

La mayoría de estudios confirmaron la coexistencia de ambas patologías, sin embargo no establecieron una relación de causa y efecto. Redline et al.⁶ le hicieron seguimiento a 5 422 participantes del Sleep Heart Health Study durante una media de 8.7 años. Los participantes fueron excluidos si tenían historia de ECV en el examen basal (1995 a 1998) o si habían sido tratados para SAHOS. Se observó una asociación positiva estadísticamente significativa entre IAH y ECV en hombres (p=0.016), para quienes en el cuartil más alto (IAH >19) el HR fue de 2.86 (IC95%: 1.1-7.4), corregido según edad, índice de masa corporal (IMC), tabaquismo, presión arterial sistólica, uso de antihipertensivos, diabetes mellitus y raza. El incremento de riesgo de ECV fue estimado en 6% por cada unidad de incremento del IAH entre 5 y 25. En contraste, las mujeres no mostraron un incremento significativo en la incidencia de ECV con cuartiles del IAH. No obstante, en estas se observó incremento del riesgo con IAH >25.

Yaggi et al.⁷ publicaron los resultados de un estudio tipo cohorte en el que a los participantes se les practicó polisomnograma (PSG) y los desenlaces (ECV o muerte) fueron registrados. El diagnóstico de SAHOS se hizo basándose en un IAH >5, mientras que los pacientes con un índice inferior sirvieron como controles. Se usó el análisis de riesgo proporcional (proportional-hazards analysis) para determinar el efecto independiente del SAHOS en el resultado compuesto de ECV o muerte de cualquier causa. En el estudio se enrolaron 1 022 pacientes, de los cuales 697 (68%) tenían SAHOS.

En el punto de partida de la observación, los pacientes con SAHOS tenían IAH de 35 y los del grupo control IAH de 2. En un primer análisis no ajustado, el SAHOS se asoció a ECV o muerte de cualquier causa (HR=2.24; IC95%: 1.30-3.86; p=0.004); después del ajuste por edad, sexo, raza, tabaquismo, consumo de alcohol, IMC, diabetes mellitus, dislipidemia, fibrilación auricular (FA) e hipertensión arterial (HTA), el SAHOS continuó con una asociación estadísticamente significativa a ECV o muerte (HR=1.97; IC95%: 1.12-3.48; p=0.01). En un análisis de tendencia, un incremento de la severidad del SAHOS al punto de inicio se asoció con un incremento del riesgo de desarrollar el desenlace (p=0.005). Los autores concluyen que el SAHOS incrementa de manera significativa el riesgo de ECV o muerte de cualquier causa y que este incremento es independiente de otros factores de riesgo, incluida la HTA.

Posibles mecanismos fisiopatológicos

El sistema cerebrovascular se debe acomodar a las distintas estructuras anatómicas y a la fisiología del cerebro; como consecuencia, es diferente en muchos aspectos del sistema vascular periférico. Estas diferencias representan vulnerabilidades y retos únicos para que el sistema cerebrovascular mantenga un ambiente homeostático en el cual el cerebro pueda operar. La demanda de oxígeno por el cerebro requiere de una suplencia ininterrumpida; las disrupciones de esta por periodos relativamente cortos de tiempo se acompañan de consecuencias significativamente patológicas.

Flujo sanguíneo cerebral durante un episodio de apnea

La ultrasonografía doppler transcraneana (UDTC) de la velocidad sanguínea en las arterias cerebrales ha sido una herramienta importante en la medición del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en humanos. Este método, que mide la velocidad de los glóbulos rojos en los vasos sanguíneos -por lo general la arteria cerebral media-, no da una medición cuantitativa del FSC. En cambio, provee un índice que es directamente proporcional a la tasa de flujo sanguíneo, dado que el diámetro de los vasos sanguíneos permanece constante a través del tiempo de la medición.

Varios estudios indican que la velocidad del FSC (VFSC) en la arteria cerebral media puede dar un indicador razonable de este flujo con diferentes condiciones. Se ha reportado que la VFSC se incrementa de forma estable durante un episodio de SAHOS en la arteria cerebral media. La magnitud de este incremento varía de manera amplia, pero puede exceder el 200% a la velocidad basal ^8-10. Al terminar la apnea, con frecuencia se observa disminución de la velocidad por debajo de la línea basal antes de la recuperación, después de un minuto ^8-10. Algunas influencias vasoactivas conocidas -y quizás algunas desconocidas- influyen en la circulación cerebral durante la apnea-hipopnea: la PaO₂ y el pH disminuyen y el PaCO₂ aumenta. Estos cambios en gases sanguíneos y el pH causan dilatación de las arterias y arteriolas cerebrales ^11-12. La presión arterial se incrementa de manera progresiva durante la apnea y cae bajo la línea basal después de esta ^8,9.

Mecanismos de lesión de la circulación cerebral en SAHOS

Mecanismos físicos: hay cambios repetidos de la presión arterial con cada episodio de apnea que consisten no solo en incremento de la presión durante el evento, sino también en un periodo de hipotensión después de este. Al final de un episodio obstructivo, la presión sanguínea puede incrementarse de forma aguda en 35 mmHg en promedio, aunque en algunos individuos se ha reportado un incremento hasta de 100 mmHg ¹². Estos cambios son tan rápidos que la autorregulación no tiene tiempo de acomodarla completamente. Las subidas de presión exponen a arteriolas y capilares a daño endotelial y disrupción de la barrera hematoencefálica.

Al final de un episodio de incremento súbito de la presión arterial, la presión intracraneana excede con frecuencia los 50 mmHg ¹³ . De manera similar, la caída de presión arterial puede llevar al cerebro a isquemia, en especial en zonas donde hay poca reserva ¹⁴ . Esto puede ser especialmente cierto para áreas sin una buena circulación colateral, zonas limítrofes y territorios arteriales terminales. El SAHOS ha sido vinculado con infartos lacunares, enfermedad de pequeño vaso y leucoaraiosis ¹⁵. Vibraciones en la arteria carótida por el ronquido, lo que es común en pacientes con SAHOS, pueden producir lesión endotelial y aterosclerosis ^16-17. La disfunción vascular en la arteria carótida agrega mayor estrés en el sistema vascular del cerebro, haciéndolo más vulnerable a otras consecuencias patológicas del SAHOS.

Mecanismos celulares y moleculares: el SAHOS inicia una cascada patológica a través de múltiples y, a menudo, redundantes vías, afectando el sistema cardiovascular. Esta cascada incluye estrés oxidativo, inflamación, activación simpática, hipercoagulación, disfunción endotelial, incremento en la agregabilidad plaquetaria y disregulación metabólica ^14-18.

La circulación cerebral, al igual que ocurre con la circulación periférica, se ve afectada adversamente por esta cascada hasta comprometer una gran extensión del endotelio. El impacto patológico en el endotelio -comúnmente referido como disfunción endotelial- es caracterizado por estrés oxidativo y disminución en la producción de óxido nítrico. La disfunción endotelial ocurre más pronto y en una mayor extensión en la progresión de enfermedades cardiovasculares que en el endotelio periférico ¹⁹.

Complicaciones cognoscitivas del SAHOS

A pesar de las diferencias en la definición de SAHOS, varios estudios han sugerido que la recurrencia de la apnea, la fragmentación del sueño, la somnolencia diurna y la hipoxemia nocturna pueden inducir un compromiso de la función cognoscitiva en los pacientes con este síndrome, afectando la atención, vigilancia, memoria, desempeño psicomotor y función ejecutiva. Sin embargo, la presencia y extensión de los cambios cognitivos en sujetos con SAHOS es aún materia de debate, ya que el compromiso cognoscitivo empeora con la severidad de la enfermedad, pero no de manera lineal.

Algunos estudios también han determinado que, aunque la somnolencia y la hipoxemia pueden causar déficit neuropsicológico, las comorbilidades observadas con regularidad en estos pacientes -enfermedades cardiovasculares, obesidad e inactividad física- son más importantes que el SAHOS per se, afectando funciones neurocognitivas. Además, se debe considerar que hay una gran heterogeneidad en los test neuropsicológicos usados en pacientes con SAHOS, lo que dificulta la comparación de resultados.

En los últimos tiempos se ha prestado especial interés a la función ejecutiva, que se refiere a la habilidad de desarrollar y mantener una aproximación flexible a situaciones problema con una organización dirigida a la meta y que permita a los individuos usar de manera adaptativa sus habilidades básicas en un medio ambiente externo complejo y cambiante. Este dominio podría ser examinado por pruebas que demandan trabajo con memoria, flexibilidad mental, planeación, organización y solución de problemas, tareas relacionadas con la actividad de la corteza prefrontal.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado por los autores.

Financiación

Ninguna declarada por los autores.