Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
Introducción
Durante el embarazo ocurren importantes cambios en la fisiología de la mujer; estos pueden ser físicos, hormonales y psicológicos y afectar los sistemas respiratorio, endocrinológico y cardiovascular 1; además, también pueden producir cambios anatómicos. Algunos de estos cambios fisiológicos pueden predisponer a la mujer embarazada al desarrollo de trastornos respiratorios del sueño, o a exacerbar alguno ya existente, mientras que otros pueden jugar un papel protector.
Desarrollo
Cambios fisiológicos del embarazo
Fisiología respiratoria
El embarazo produce un impacto sobre la permeabilidad de la vía aérea (VA): hay congestión nasal frecuente 2, un factor de riesgo para los trastornos respiratorios durante el sueño 3,4. La rinitis en esta etapa se debe al efecto directo de tipo colinérgico mediado por los estrógenos con inhibición de la acetilcolinesterasa, produciendo vasodilatación y aumento en la producción de moco. Estos cambios en la nariz empeoran en el tercer trimestre del embarazo 5, lo que, sumado a un aumento en el volumen plasmático con extravasación de líquido al espacio intersticial, produce mayor rinorrea y congestión nasal 6.
Durante el embarazo también hay reducción del área transversal de la faringe por redundancia de los tejidos blandos, lo cual afecta la clasificación de Mallampati; esto es más notorio en las pacientes con preeclampsia 7,8.
El embarazo también produce un impacto sobre la mecánica respiratoria. El crecimiento uterino y la laxitud ligamentaria mueven el diafragma unos 4cm por encima de su posición usual al final de la espiración 9, lo cual resulta en una reducción de la capacidad residual funcional (CRF), cerca del 20%, con una disminución adicional en la posición supina. Esta reducción de la CRF favorece la colapsabilidad de la VA10.
El consumo de oxígeno también está aumentado en cerca del 20% durante el embarazo. La suma de la reducción de la CRF con el aumento en el consumo de oxígeno conlleva a una tasa de reserva de oxígeno disminuida que se evidencia por mayor caída en la saturación de oxígeno durante las apneas 11. La progesterona, fuerte estimulante del proceso respiratorio, aumenta la ventilación-minuto durante el periodo de vigilia 12.
Fisiología cardíaca
Como resultado del aumento de la frecuencia cardíaca y del volumen de eyección, un embarazo de feto único produce un aumento del 45% en el gasto cardíaco. Este tipo de aumento conlleva a una mayor perfusión pulmonar y a un mayor nivel de oxígeno circulante que en el estado preconcepcional; sin embargo, los niveles de saturación de oxígeno pueden caer en la posición supina al término del embarazo y esto se explica por una combinación de la reducción del gasto cardíaco y de la CRF 9.
Fisiología endocrinológica
Los niveles séricos de progesterona aumentan de 6 a 8 veces durante el curso del embarazo 13. Las propiedades estimulantes de la progesterona sobre el centro respiratorio favorecen la reactividad de la vía aérea superior (VAS) a estímulos químicos durante el sueño 14 y aumentan la sensibilidad de la respuesta al CO215,16. Como este aumento en el estímulo ventilatorio va a llevar a mayor esfuerzo inspiratorio o presión negativa sobre la VAS, se favorece su colapsabilidad durante el sueño.
Los niveles de estrógenos también aumentan de manera progresiva, lo cual redunda en aumento del volumen plasmático, edema de las mucosas de la VAS y disminución del tiempo de sueño REM (rapid eye movement) 17-19.
Epidemiología de los trastornos respiratorios en el embarazo
Aunque los factores fisiológicos del embarazo pueden tanto predisponer como proteger de los trastornos respiratorios del sueño, la balanza se inclina hacia el aumento de su prevalencia.
La literatura científica sugiere una mayor prevalencia de ronquido en las embarazadas, 35-45% en países occidentales, incluyendo EE. UU. 20-22. Además, existe un subreporte en el diagnóstico de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) en poblaciones de alto riesgo, como las mujeres embarazadas con obesidad 23.
La prevalencia de SAHOS en la población embarazada no ha sido bien definida, aun cuando la mayoría de los estudios que la reportan incluye mujeres dentro de la población de alto riesgo. Un estudio que reclutó 175 mujeres embarazadas con obesidad mostró prevalencia del 15.4% 24, mientras que otro evidenció que en las bases de datos de embarazadas aparece el código del diagnóstico de apnea de sueño en menos del 1% los embarazos 25.
Trastornos respiratorios del sueño y desenlaces adversos del embarazo
Las consecuencias de los trastornos respiratorios del sueño - sueño fragmentado, limitación del flujo aéreo, corta duración del sueño y desaturaciones- han sido asociadas con una variedad de respuestas fisiológicas bien caracterizadas, como la hiperactividad simpática, la disfunción endotelial, la inflamación sistémica y la disregulación metabólica 26. Las enfermedades cardiovasculares y metabólicas son los desenlaces adversos más relevantes, dando lugar así a complicaciones como diabetes gestacional y trastornos hipertensivos durante el embarazo. Estos desenlaces adversos, específicos del embarazo, potencian los conocidos factores de riesgo cardiovascular para el desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura 27-29 así como enfermedades metabólicas 30.
Trastornos hipertensivos gestacionales
En la década pasada se publicaron numerosos estudios sobre la asociación entre trastornos respiratorios del sueño e hipertensión gestacional 22,24,25,31-44. El grueso de estas investigaciones le dio más importancia a la presencia de ronquido que al polisomnograma (PSG) para el diagnóstico de SAHOS 20,22,34-38, y encontró una asociación positiva con un aOR desde 1.82 (IC95%: 1.16-2.84) 37 hasta 2.9 (IC95%: 1.03-8.3) 22. La mayoría de los estudios fueron ajustados al peso, la ganancia de peso y la edad 36,37, mientras que pocos tuvieron un modelo extensivo que incluyera diabetes, hipertensión crónica, enfermedad renal, embarazo múltiple o antecedentes de preeclampsia 20. Estos hallazgos sugieren que el ronquido es un posible predictor independiente de trastornos hipertensivos gestacionales.
Un estudio retrospectivo de casos y controles comparó mujeres diagnosticadas con SAHOS con un grupo control de mujeres obesas y otro grupo control sin estas condiciones 41. Esta investigación encontró una asociación significativa con preeclampsia; sin embargo, una de las limitantes de este estudio, reconocida por los autores, fue el hecho de que a las controles obesas no se les hizo PSG, así que se pudo afectar la asociación.
Un estudio poblacional más reciente, basado en una cohorte en Taiwán 40, identificó a 791 mujeres embarazadas con SAHOS de un registro nacional y a 3 955 controles; se comparó a los dos grupos según el desenlace de preeclampsia. El riesgo de preeclampsia e hipertensión gestacional en este estudio fue significativamente elevado, aun después de ser ajustado por múltiples variables de confusión (aOR=1.63, IC95%: 1.07-2.48 y aOR=3.18, IC95%: 2.14-4.73, respectivamente). Si bien en el grupo con SAHOS se presentó un porcentaje significativo mayor de mujeres obesas que en el grupo control (2.1% vs. 1.5%, p<0.001), la frecuencia de obesidad es extremadamente más baja en el grupo de SAHOS, sugiriendo que existan mecanismos diferentes para la apnea en esta población. Dado que la tamización de SAHOS es baja en algunas especialidades médicas -incluyendo la obstetricia- la misma limitación aplicó al grupo control, a quienes no se les excluyó el diagnóstico.
El mayor estudio que ha evaluado la asociación de SAHOS con trastornos hipertensivos gestacionales usó la National Inpatient Sample para evaluar desenlaces del embarazo, e incluyó cerca de 17 000 mujeres embarazadas con SAHOS 25. Este estudio mostró que el SAHOS se asoció con mayores tasas de preeclampsia (OR=2.5; IC95%: 2.2-2.9) y eclampsia (OR=5.4; IC95%=3.3-8.9).
El estudio Nu-Mom-2b completó el reclutamiento y se encuentra evaluando la asociación entre SAHOS diagnosticado por poligrafía respiratoria ambulatoria nivel III y trastornos hipertensivos gestacionales en una muestra prospectiva de más de 3 000 mujeres en EE. UU. 45. Los datos de esta asociación aún no han sido publicados.
Los mecanismos que unen el SAHOS con los trastornos hipertensivos gestacionales pueden incluir aumento en la actividad simpática, inflamación, estrés oxidativo y disfunción endotelial 46,47. Evidencia reciente sugiere que el SAHOS impacta sobre la función placentaria, como se ha evidenciado por marcadores placentarios alterados en mujeres con SAHOS en comparación con la de los controles 48,49. En la actualidad, se desarrollan estudios que evalúan el impacto de la presión positiva sobre la vía aérea (PAP), con respecto a la morfología y función de la placenta 50.
Diabetes gestacional
La diabetes gestacional es definida por el grado de intolerancia a la glucosa que inicia durante el embarazo. Sus tasas reportadas van del 2% al 10% de los embarazos 51, pero pueden ser significativamente mayores dependiendo de la definición que se use 31,32,52. Los criterios para definir la diabetes gestacional varían en el mundo 52-54 y esto puede explicar la amplia diferencia en la prevalencia reportada. Esta enfermedad está asociada con varias complicaciones como macrosomía fetal, parto por cesárea, trauma al nacer, parto pretérmino, preeclampsia y muerte fetal intrauterina.
El primer estudio que relacionó el SAHOS con la diabetes gestacional tuvo un diseño de corte transversal y demostró una asociación significativa entre el diagnóstico de diabetes gestacional y el ronquido en el tercer trimestre (aOR=2.1; IC95%: 1.3-3.4) 20. La asociación fue mucho más fuerte en mujeres que reportaron ronquido, jadeo y apneas presenciadas; además, persistió luego del ajuste por edad, índice de masa corporal (IMC) en el momento del parto y gestaciones múltiples (aOR=4.0; IC95%: 1.4-11.1).
También se encontró una asociación significativa entre SAHOS diagnosticado por PSG y diabetes gestacional en el estudio de cohorte en Taiwán 40, incluso después del ajuste de las variables de confusión incluidas: hipertensión gestacional, obesidad, paridad y otras (1.63; IC95%: 1.07-2.48). Un factor importante en este estudio es el hecho de que, aunque la obesidad fue más común en el grupo de SAHOS comparado con los controles, esta solo se encontró en el 2.1% de los casos y en el 1.5% de los controles. Este es un hallazgo importante, que sugiriere que la asociación puede ser independiente a la contextura corporal; un importante factor de confusión en países occidentales, pero que también puede estar relacionado con obesidad no reportada en las bases de datos.
Un metaanálisis reciente de nueve estudios publicados de forma independiente 55, y que incluyó un total de 9 795 embarazadas, mostró que mujeres con trastornos respiratorios del sueño tuvieron tres veces más riesgo de diabetes gestacional, luego de ajuste por IMC: OR=3.06 (IC95%: 1.89-4.96).
El metabolismo anormal de la glucosa en el contexto de los trastornos respiratorios del sueño puede estar relacionado con hiperactividad simpática, mala regulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, hipoxia intermitente y estrés oxidativo, así como inflamación. El aumento de la actividad simpática puede inhibir la secreción pancreática de insulina, empeorando su resistencia 56-59. La disrregulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal y la secreción de glucocorticoides pueden también empeorar la resistencia a la insulina e inhibir su secreción 60.
El estrés oxidativo y las especies reactivas de oxígeno producen daño de las células beta del páncreas 61 con reducción de la secreción de insulina. Bajo la mediación de la IL-6 y FNT-α -factor de necrosis tumoral alfa-, la inflamación puede ser un mecanismo potencial de unión entre diabetes gestacional y SAHOS 62-69.
Parto por cesárea
Tanto el ronquido 20,21 como el SAHOS 24,40,41 han sido asociados con parto por cesárea. En un gran estudio retrospectivo de cohorte en mujeres asiáticas, el 50% de las que tenían SAHOS diagnosticado por PSG fueron a cesárea, en comparación con el 37% sin SAHOS. Esta diferencia fue significativa aún luego de hacerse el análisis multivariado 40.
La configuración corporal puede ser un factor de confusión; sin embargo, en algunos estudios, la asociación persistió en modelos que incluyeron IMC 70. La mayoría de los estudios no examinan si la cesárea tiene razones obstétricas.
El tiempo total de sueño también pareció impactar sobre el modo y la duración del parto 70-72: un tiempo de sueño <6 horas por noche, determinado por actigrafía, fue relacionado con aumento del riesgo de cesárea no planeada en 132 mujeres primigestantes 70. Múltiples estudios sugieren que mujeres que roncan y que tienen disminución en el tiempo total de sueño, o SAHOS, pueden tener un riesgo mayor de cesárea. Las razones mecánicas incluyen fatiga materna por privación de sueño, que conlleva una incapacidad para llevar a cabo el trabajo de parto y posible inflamación causada por tiempos cortos de sueño o sueño fragmentado. Las indicaciones exactas de cesárea requieren ser mejor estudiadas con el fin de clarificar el papel que ejercen el ronquido, el SAHOS y la calidad de sueño sobre esta decisión.
Desenlaces fetales/neonatales
Retardo en el crecimiento
Numerosos estudios han analizado la asociación entre trastornos respiratorios del sueño y crecimiento en los recién nacidos; la mayoría han evaluado ronquido como variable principal 20,22,36,73-75. Los resultados de estas investigaciones han sido inconsistentes, quizás por la definición de los desenlaces, y solo algunas han ajustado la talla materna y paterna, lo que hace necesaria la realización de futuros estudios longitudinales con énfasis en la recolección de datos apropiados sobre el embarazo y el seguimiento en el crecimiento fetal.
Estudios más recientes que han evaluado SAHOS y crecimiento fetal también han sido inconsistentes: sus hallazgos varían de acuerdo al diseño, los desenlaces buscados y el tamaño de la muestra. De este modo, se requiere una mayor evaluación del impacto del SAHOS sobre el crecimiento fetal.
Un estudio poblacional realizado en Taiwán 40 -que incluyó más de 700 pacientes con SAHOS y cerca de 4 000 controles- muestra un elevado riesgo de talla baja para la edad gestacional (aOR=1.34; IC95%: 1.09-1.66) y bajo peso al nacer (aOR=1.76; IC95%: 1.282.40) en hijos de mujeres con SAHOS. Del mismo modo, Fung et al.76, en un reciente y pequeño estudio prospectivo, evidencian un riesgo aumentado de retardo en el crecimiento fetal.
La hipoxia intermitente puede ser el mecanismo más probable para los efectos adversos sobre el feto. Faltan estudios en humanos que exploren este fenómeno, pero los estudios en animales muestran una reducción en el peso al nacer en las crías de ratas expuestas a hipoxia intermitente en útero, lo cual se resolvió a los 15 días de vida extrauterina 77. Aun cuando los datos epidemiológicos respecto a la hipoxia crónica de mujeres embarazadas residentes a grandes alturas sugieren, con fuerza, un efecto negativo sobre el crecimiento intrauterino, no hay claridad respecto a si la hipoxia crónica intermitente del SAHOS tenga el mismo efecto.
Parto pretérmino
Algunos estudios han asociado ronquido con parto pretérmino 20,41; esta asociación parece ser mediada por preeclampsia; sin embargo, otros estudios que han evaluado esta misma asociación parecen no evidenciarla. Las mismas bases de datos ya mencionadas, de Taiwán 40 y de EE. UU. 25, han mostrado un riesgo aumentado de parto pretérmino (aOR=2.31; IC95%: 1.77-3.01; y aOR=1.20; IC95%: 1.061.37, respectivamente). Aunque el estudio de Taiwán ajustó múltiples variables y factores de confusión, incluyendo condiciones específicas del embarazo que podrían impactar sobre el parto, los datos de EE. UU. no ajustaron el riesgo a condiciones especiales del embarazo; en cambio, incluyeron un modelo extensivo de condiciones prenatales y demográficas.
Otros desenlaces fetales y neonatales
Datos preliminares limitados soportan la evidencia de no aumento del riesgo durante los eventos obstructivos 78, aunque una pequeña muestra de casos evidencia algunas desaceleraciones anormales en mujeres con varias morbilidades 79. En adición, Lee et al., demostraron que es posible que las mujeres con SAHOS tengan mayor número de abortos espontáneos, pero su estudio es limitado, dado que es retrospectivo y le falta grupo control, por lo que se requieren otras investigaciones que evalúen esta asociación 80.
Estudios que evalúan escala de Apgar en mujeres con trastornos respiratorios del sueño han mostrado resultados diversos 20,35,36,40,74,79. Los hijos nacidos de mujeres con trastornos respiratorios del sueño diagnosticados por índice de apnea-hipopnea >5 en poligrafía ambulatoria nivel IV (Watch-PAT) parecen no tener un riesgo aumentado en las escalas que evalúan movimiento. A los 12 meses se encontró una mayor prevalencia de bajo rendimiento social en los niños nacidos de mujeres con trastornos respiratorios del sueño en comparación con los hijos de madres controles. Es interesante que los hijos de madres con trastornos respiratorios del sueño presentaron más ronquido que los hijos de los controles 81.
Salihu et al.82 lanzan la hipótesis de que la exposición in útero a apneas obstructivas puede impactar sobre el envejecimiento de los cromosomas. Este mismo estudio evaluó mujeres embarazadas con el cuestionario de Berlín para determinar riesgo de SAHOS; también tomó muestras del cordón umbilical y midió ADN genómico en sangre del cordón por reacción en cadena de la polimerasa (RCP).
En comparación con las mujeres de bajo riesgo para SAHOS, las que tenían alto riesgo presentaron los telómeros más cortos, lo cual sugiere un envejecimiento de los cromosomas acelerado. Otros datos preliminares sugieren que los trastornos respiratorios del sueño pueden impactar sobre marcadores fetales 83 o sobre el bienestar fetoplacentario 48.
Diagnóstico
Es poco frecuente que se sospeche SAHOS en la consulta prenatal 23 y que este diagnóstico pueda impactar sobre los hijos. Algunos estudios han evaluado herramientas de tamización para usar en las embarazadas; sin embrago, su uso es complicado, dado que las gestantes son una población joven con pocas comorbilidades. El peso es un factor predictor significativo y cambiante en estas pacientes; además, la ganancia de peso varía en las diferentes fases del embarazo y se relaciona con diversos factores: aumento del volumen plasmático, producción de líquido amniótico, peso fetal, crecimiento uterino, ganancia y depósito de tejido graso.
Hace unos años, algunos estudios que evaluaron el valor predictivo del cuestionario de Berlín encontraron que esta es una herramienta de pobre predicción diagnóstica para SAHOS en embarazo 42,79. No obstante, estudios más recientes, que evaluaron el uso de esta herramienta y del cuestionario STOP bang, encontraron que el área bajo la curva del cuestionario de Berlín fue de 0.84 y 0.78 en el segundo trimestre, así como de 0.81 y 0.75 en el tercer trimestre; valor predictivo mucho mejor que en el primer trimestre 84,85.
La Escala de Somnolencia de Epworth no parece tener un buen valor predictivo en esta población 86. Otros modelos que incluyen ronquido, peso, hipertensión arterial y edad 86 se han sugerido con un área bajo la curva por encima de 0.86; también existe uno que incluye IMC, volumen del ronquido y cansancio al despertar 87 con un área bajo la curva de 0.952.
El diagnóstico de SAHOS es hecho de manera similar en población embarazada y no embarazada, el PSG continúa siendo la prueba diagnóstica estándar de oro en ambas poblaciones. En países como EE. UU., los estudios en casa se realizan cada vez más: hay varios equipos de monitoreo ambulatorio validados contra los estudios realizados en centros de sueño para el diagnóstico del SAHOS en población embarazada y no embarazada. En embarazo, el uso del monitor tipo IV, Watch-PAT 88 y el equipo ARES 89 han sido validados. Desde hace algunos años, hay evidencia de que la sutil limitación del flujo aéreo -que ocurre con más frecuencia en las embarazadas que en las no embarazadas 90- es más común en mujeres con preeclampsia 91,92.
Tratamiento
Los estudios direccionados al tratamiento del SAHOS en el embarazo por lo general son limitados; por lo tanto, el tratamiento se extrapola al de la población no embarazada. Las modificaciones en el estilo de vida son muy necesarias en el manejo de los trastornos del sueño en general. La reducción de peso ha mostrado mejoría de la severidad del SAHOS y de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes obesos 93,94. Sin embargo, la pérdida de peso no es una medida factible durante el embarazo, dado que puede comprometer el estado nutricional y el crecimiento fetal.
Un estudio reciente -dirigido a evaluar las intervenciones conductuales para ayudar a prevenir la ganancia excesiva de peso en embarazadas- mostró que al grupo de mujeres a las que se les hizo intervención de baja intensidad fueron más propensas a controlar la ganancia de peso durante el embarazo y a regresar al peso preconcepcional luego del parto 95. No se tienen datos de ningún estudio que evalúe la seguridad y eficacia de intervenciones para reducción de peso durante el embarazo.
La cirugía bariátrica ha mostrado reducción en la severidad del SAHOS, pero esto no es posible durante el embarazo. Pacientes y médicos deben ser conscientes de que la cirugía bariátrica antes de la gestación puede estar asociada con complicaciones como anemia por malabsorción de hierro, cianocobalamina, deficiencia de vitaminas liposolubles, así como complicaciones quirúrgicas a medida que progresa el embarazo -tales como migración de la banda y defectos del balón-.
La suspensión del consumo de bebidas alcohólicas y tabaco debe ser advertida a las embarazadas, ya que esto se puede asociar con empeoramiento del SAHOS. En pacientes con SAHOS posicional, cambios en la posición al dormir deben ser advertidos a las mujeres embarazadas.
El decúbito lateral izquierdo mejora el gasto cardíaco en cerca del 2030% durante el embarazo y puede contribuir a reducir la severidad del SAHOS y a mejorar la oxigenación. Aunque esta medida es razonable y plausible, la hipótesis no ha sido probada. Datos preliminares sugieren que los cambios de posición con elevación de la cabecera a 45 grados pueden mejorar la severidad del SAHOS en el posparto temprano 96. La aplicabilidad de estos datos aún requiere confirmación.
Tratamiento específico del SAHOS
La PAP es el tratamiento de primera línea para el SAHOS 97,98, esta puede ser suministrada de forma continua (CPAP), de doble nivel (BIPAP) o de manera automática o autotitulación (APAP). Los requerimientos de PAP pueden aumentar 1 a 2 cmH2O durante el embarazo, dada la ganancia de peso y los cambios de la fisiología de la VA 99. De esta forma, la APAP puede ser la mejor opción en estos casos; sin embargo, al no requerirse de retitulaciones, no hay estudios sobre adherencia al tratamiento ni evidencia de reducción de costos. La mayoría de las mujeres embarazadas con hijos pequeños prefieren APAP para eliminar la necesidad de otro(s) estudio(s) de retitulación, que implican otra noche fuera de casa.
Existen pocos datos sobre el uso de PAP en embarazadas con SAHOS, una serie de casos 100,101 sugiere una mejoría en la calidad de vida luego de este tratamiento. Faltan estudios sobre el impacto del tratamiento en desenlaces específicos, como hipertensión y control de la glicemia, y desenlaces fetales o neonatales, como retardo en el crecimiento o parto pretérmino.
Un pequeño estudio de mujeres con preeclampsia severa tratadas con PAP nocturna evidencia una reducción significativa en la presión arterial en los estados de sueño en comparación con un grupo que no recibió tratamiento 92. Un estudio aleatorizado y controlado, que incluyó a 24 embarazadas con preeclampsia y 15 embarazadas normotensas tratadas con CPAP o no, mostró una mejoría significativa en el gasto cardíaco en el grupo tratado. En esta investigación no hubo efecto significativo del CPAP sobre el gasto cardíaco en las embarazadas sin preeclampsia 102.
Otro estudio más reciente, del mismo grupo, también demostró evidencia de mejoría de los movimientos fetales y de la frecuencia de hipo en mujeres con preeclampsia tratadas con CPAP 103. Estos datos mantienen la perspectiva del efecto benéfico de la PAP sobre la hemodinamia materna.
La investigación de Poyares et al.104 aleatorizó a mujeres en riesgo de preeclampsia en la primera consulta a dos brazos, tratamiento con PAP y tratamiento tradicional, y encontró que las presiones arteriales sistólica y diastólica disminuyeron de manera significativa en el tercer trimestre en el grupo tratado con PAP.
En población no embarazada, la PAP ha mostrado mejoría a largo plazo en la calidad de vida y control de cifras de presión arterial 105. Por esta razón, los pacientes con diagnóstico de SAHOS requieren ser tratados con PAP en algún momento de sus vidas. El momento de iniciar PAP en las pacientes embarazadas con diagnóstico de SAHOS no está claro; esta decisión es difícil por el hecho de que, en algunas, la severidad del síndrome reduce de manera significativa en el posparto. De acuerdo a los datos que se dispone en la actualidad, pareciera no haber urgencia en el tratamiento del SAHOS durante el embarazo hasta que no exista evidencia del impacto a largo plazo de la PAP sobre desenlaces fuertes.
A pesar de lo anterior, en pacientes con criterios de severidad, tales como importantes desaturaciones de oxígeno o condiciones cardíacas conocidas que puedan verse mejoradas con la PAP, el tratamiento debería ser instaurado con prontitud. En las pacientes sintomáticas sin evidencia de severidad, el tratamiento que se debe ofrecer es similar al que se ofrece a pacientes no embarazadas.
Los dispositivos orales de avance mandibular (DAM) han demostrado reducir la frecuencia de los eventos respiratorios, microdespertares y episodios de desaturación en población no embarazada, en comparación con personas no tratadas o tratadas con impostor (sham) 106. Al día de hoy, solo un estudio ha evaluado el uso de DAM en mujeres embarazadas con trastornos respiratorios del sueño; allí el dispositivo se combinó con tirillas nasales, se comparó con el uso de PAP y se dirigió a evaluar el impacto de la PAP sobre la presión arterial matinal en mujeres con hipertensión gestacional. Ninguna de las terapias impactó sobre las cifras de presión arterial. El uso de estos dispositivos puede ser considerado en los casos de no adherencia o eventos adversos a la PAP. Se recomienda hacer seguimiento con equipos portátiles con el fin de asegurar la eficacia del dispositivo oral utilizado 107.
Los procedimientos quirúrgicos electivos por lo general son diferidos al periodo posparto, así que la cirugía de VAS es inusual -o nula-. Sin embargo, para embarazadas en riesgo de muerte por apnea que no responden a otros tratamientos y que serán consideradas para traqueostomía en el posparto, debe sopesarse riesgo/beneficio de hacerla durante el embarazo.
Los trastornos respiratorios del sueño tienden a mejorar en el posparto en pacientes sin tratamiento 108. Es razonable repetir el estudio de sueño de 3 a 6 meses después de finalizar el embarazo para asegurar la necesidad de continuar tratamiento con PAP o retitularlo, después de la pérdida del peso ganado por el embarazo.
Conclusiones
Los trastornos respiratorios del sueño en el embarazo aparecen con mayor frecuencia que en la población general y están asociados con desenlaces adversos materno-fetales. El diagnóstico de SAHOS en las mujeres embarazadas sigue los mismos lineamientos que en la población general. Se recomienda el tratamiento con dispositivos de PAP modalidad APAP según la conveniencia, dado que la asistencia de la madre y su hijo para el segundo estudio de sueño puede ser difícil.
