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Introducción
Los pacientes con diagnóstico de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS), ya sea por esta enfermedad o por otra condición general con indicación quirúrgica, pueden ser llevados a procedimientos quirúrgicos y diagnósticos -ambulatorios u hospitalarios- que necesitan anestesia; por esto, el anestesiólogo debe estar en capacidad de evaluar y optimizar su estado preoperatorio, ajustar las condiciones perioperatorias, prevenir las posibles complicaciones intraoperatorias y detectar y tratar aquellas que lleguen a presentarse en la unidad de cuidados post-anestésicos (UCPA).
Aunque no se dispone de evidencia que confirme que la presencia de SAHOS es un factor de riesgo independiente para morbimortalidad perioperatoria 1, sí hay estudios que sugieren que estos pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones relacionadas con patologías como hipertensión arterial, diabetes, obesidad y alteraciones anatómicas y fisiológicas en la vía aérea superior (VAS)2.
Desarrollo
Valoración preanestésica
Aunque cada vez es más frecuente la presencia de SAHOS, la mayoría de pacientes no están diagnosticados y, por ende, no reciben tratamiento, lo que los hace más vulnerables a presentar las complicaciones perioperatorias antes mencionadas. A partir de esta consideración, se puede dividir la población con SAHOS en dos grupos: aquellos con diagnóstico por polisomnograma (PSG) y aquellos con sospecha de diagnóstico 2,3.
La valoración preanestésica de los pacientes con sospecha de SAHOS debe iniciar con una historia clínica y un examen físico detallados. Las características físicas relacionadas con esta enfermedad (obesidad, cuello ancho, malformaciones craneofaciales que afectan la vía área (VA), obstrucción nasal anatómica e hipertrofia de adenoides y de amígdalas) tienen una sensibilidad y especificidad del 50-60% para el diagnóstico. De este modo, surge la importancia de conocer las diferentes herramientas clínicas que han sido estudiadas para identificar aquellos pacientes con alto riesgo de padecer este síndrome, entre ellas The Epworth Sleepiness Scale Score (ESS); el Cuestionario de Berlín, con sensibilidad del 69% y especificidad del 56% 4; la lista de chequeo recomendada por la Asociación Americana de Anestesiología (ASA), con sensibilidad del 79%, y el cuestionario STOP-Bang 5, recomendado por la Sociedad de Anestesia Ambulatoria (SAMBA, por sus siglas en inglés) y con sensibilidad del 93% y especificidad del 43% 2.
El cuestionario STOP-Bang es el más recomendado en la literatura por su facilidad en la aplicación, su buena sensibilidad y su correlación de acuerdo al puntaje obtenido con la severidad del SAHOS. Un puntaje de 0 a 2 se relaciona con bajo riesgo, de 3 a 4 con riesgo intermedio y de 5 a 8 con alto riesgo para SAHOS moderado/severo 6. Además, según nuevas guías de SAMBA, un puntaje >6 se correlaciona con la presencia de SAHOS moderado/severo 6,7 (Tabla 1). Sin embargo, es pertinente mencionar que algunas de estas herramientas no han sido validadas hasta el momento para uso perioperatorio y hay reportes en la literatura que mencionan que no siempre son confiables, por lo que se recomienda complementar el estudio con el uso de oximetría nocturna 8, en caso de que no sea posible la realización de un PSG -estándar de oro para el diagnóstico- 7.
Tabla 1 Puntaje STOP-Bang.
Nota: Riesgo bajo de SAHOS: S׳'en menos de tres preguntas; riesgo medio de SAHOS: s׳'en tres o cuatro preguntas; riesgo alto de SAHOS: s׳'en cinco o más preguntas. Fuente: Elaboración con base en Chung et al.9.
En definitiva, todo paciente con sospecha de SAHOS y puntaje >6 en el cuestionario de STOP-Bang debe ser manejado como si tuviera un SAHOS moderado/severo y debe ser llevado a cirugía, teniendo en cuenta todas las posibles complicaciones que puede presentar. No obstante, si se trata de una cirugía diferible, se recomienda esperar la realización del PSG para confirmar el diagnóstico y tomar las medidas pertinentes 4,5
En el caso del paciente con diagnóstico de SAHOS por PSG, el tratamiento con CPAP debe continuar en el perioperatorio y en el postoperatorio inmediato, ya que ningún estudio ha demostrado que su uso aumente el riesgo de complicaciones quirúrgicas 10 y, en cambio, se ha demostrado que disminuye el riesgo de arritmias cardíacas, la variabilidad de la presión arterial, el perfil hemodinámico y el colapso faríngeo. Por otro lado, en pacientes con diagnóstico reciente y sin tratamiento iniciado o iniciado recientemente no se encuentra evidencia del beneficio de iniciar este tratamiento previo a la cirugía, ya que no hay acuerdo en el tiempo que se debe usar antes del evento anestésico para reducir el riesgo perioperatorio 11.
Manejo anestésico
Vía aérea/intubación
En relación con la premedicación, no se recomienda el uso de benzodiacepinas u opioides; de ser necesario, se debe considerar el uso de alfa-2 agonistas como la dexmedetomidina o clonidina 12,13. Es importante contar siempre con dispositivos para manejo de una crisis potencial de la VA; tener en cuenta, a la hora de instrumentar la VA, que se debe optimizar la posición del paciente elevando la cabeza en posición de olfateo si el paciente es obeso, y realizar una preoxigenación adecuada, incluso con tratamiento con CPAP 12. Dado que los pacientes con SAHOS tienen mayor riesgo de presentar reflujo gastroesofágico, algunas guías de manejo recomiendan realizar profilaxis previa a la inducción de la anestesia general 14.
Anestesia general
Se debe tener en cuenta que los opioides están relacionados con depresión respiratoria, por lo que se recomienda minimizar su uso o preferir anestesias balanceadas con remifentanil 4,12. En la medida de lo posible, el mantenimiento anestésico debería ser con una mezcla de propofol/remifentanil o agentes inhalados poco liposolubles, como el desfluorane 2,7. Asimismo, es de suma importancia considerar una estrategia analgésica multimodal que incluya antiinflamatorios no esteroideos (AINES), esteroides, ketamina, dexmedetomidina y anestésicos locales, todo esto con el fin de reducir el uso de opioides potentes en el post-operatorio que puedan aumentar el riesgo de complicaciones respiratorias en estos pacientes 10,15,16.
Anestesia regional
Es clara la ventaja del uso de la anestesia regional en pacientes con SAHOS, ya que con esta técnica es posible contar con un individuo totalmente alerta en el post-operatorio inmediato, se reduce la dosis de opioides para manejo del dolor y se evita la manipulación de la VA y sus potenciales complicaciones. Por esto, debería ser la primera opción anestésica en los pacientes con esta entidad cuando la cirugía planeada lo permita 2.
Vía aérea/extubación
Al igual que la intubación, la extubación en personas con SAHOS puede estar asociada con falla en la ventilación y desaturación; por eso debe realizarse con el paciente completamente despierto (con apertura ocular espontánea y que sigue órdenes) y solo tras la reversión o recuperación completa del bloqueo neuromuscular 1,10. Se recomienda que el paciente sea extubado con la cabecera elevada a 30 grados, con una fracción inspirada de oxígeno del 100% y con presión de soporte positiva durante los siguientes dos minutos antes de su traslado a recuperación 13.
Unidad de cuidado post-anestésico
Una vez en la UCPA, el paciente con SAHOS debe ser monitorizado con pulso-oximetría, presión arterial no invasiva y electrocardiografía; también se debe mantener la cabecera elevada, si lo permite la cirugía, y, si es necesario, suministrar oxígeno complementario.
Lo que impacta en la incidencia de la aparición de obstrucción de la VAS, apneas y desaturación durante esta fase de recuperación es, sin lugar a dudas, el estado de conciencia; por eso, es imperativo que el paciente con antecedente o sospecha de SAHOS esté completamente despierto, alerta y sin efectos residuales de la anestesia. Según las recomendaciones de la ASA, estos pacientes deben permanecer mínimo 3 horas en la UCPA y al menos 7 horas si llegan a presentar un episodio de apnea 10.
Manejo post quirúrgico/post-anestésico
La mayoría de las complicaciones post-operatorias ocurren en las 72 horas posteriores al procedimiento quirúrgico, con un pico de incidencia en las primeras 24 horas, esto debido al efecto residual de los anestésicos, al manejo del dolor con opioides y a la cirugía misma 11. La presentación de complicaciones respiratorias está relacionada de forma directa con la severidad del SAHOS, la cual determina el tiempo de observación del paciente en la UCPA o, en los casos de mayor severidad y en cirugía mayor, la necesidad de monitoreo continuo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) 8. Sin embargo, ante la falta de estudios y evidencia, la decisión del lugar de observación -UCPA o UCI- debe ser individualizada para cada paciente y cada institución, teniendo en cuenta la severidad del síndrome, las comorbilidades del paciente y la complejidad de la cirugía realizada.
Sedación para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos menores
La práctica de la anestesiología describe cuatro grados de modificación farmacológica del estado de conciencia del paciente que van desde la sedación hasta la anestesia general: I: ansiolisis, II: sedación consciente, III: sedación profunda y IV: anestesia general (Tabla 2).
El paso de un nivel a otro puede ocurrir brevemente comprometiendo la seguridad y la vida del paciente 18. Por eso, las sociedades de anestesiología del mundo 18,19 y, en específico, la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) recomiendan que, en caso de que se planee una sedación para pacientes en condiciones especiales (como SAHOS), esta debe estar a cargo de personal con entrenamiento; es decir, anestesiólogos que puedan manejar las complicaciones derivadas de la sedación, ya que la mayoría de los procedimientos requieren como mínimo un grado II 19,20.
Los pacientes con SAHOS llevados a procedimientos bajo sedación deben estar monitorizados con presión arterial no invasiva, pulsoxímetro y electrocardiograma, además deben contar con un acceso venoso permeable. De igual forma, los profesionales tratantes tienen que contar con entrenamiento y dispositivos para asegurar la VA en caso de ser necesario 20.
Los medicamentos utilizados para sedación por su perfil farmacocinético (como el propofol), los opioides de corta acción (como el fentanil o el remifentanil) y las benzodiacepinas de vida media corta e hidrosolubles (como el midazolam) producen obstrucción de la VAS 6,21. Estudios con resonancia magnética han demostrado disminución en el área transversal de la VAS a medida que aumenta la profundidad anestésica con las dosis ascendentes de propofol 21; este síntoma también se ve afectado, junto con el alto riesgo de obstrucción, por el uso de midazolam, sin embargo hasta el momento no está claro del todo si el efecto es dosis dependiente 19,21. La combinación de fentanil y propofol ocasiona disminución de los reflejos laríngeos, siendo el más afectado el de la tos 21,22, uno de los principales reflejos protectores de la VA.
Sobre otros agentes, la dexmedetomidina, un alfa-2 agonista con efectos ansiolíticos, analgésicos y sedativos, preserva la ventilación espontánea y no produce obstrucción de la VA 21. No obstante, requiere un bolo que se infunde en 10 minutos, seguido de una infusión continua. Varios estudios demuestran que, como único agente, no alcanza el plano adecuado para la realización de los procedimientos y, en cambio, puede retrasar el alta 20,21. La ketamina no produce depresión respiratoria ni obstrucción de la VA y relaja la musculatura bronquial 21, aunque debe ser administrada en compañía de una benzodiacepina para contrarrestar los efectos disociativos (alucinaciones).
Los pacientes con SAHOS tienen mayor riesgo de tener complicaciones respiratorias por las condiciones mencionadas con anterioridad; los medicamentos utilizados para sedación ocasionan, en menor o mayor grado dependiendo de la dosis, obstrucción de la VA por inhibición de los reflejos de esta y del centro respiratorio, por lo que esta población debe ser manejada por anestesiólogos que puedan anticipar y corregir cualquier complicación. Es recomendación de la ASA que los pacientes con SAHOS sometidos a sedación sean observados al menos por tres horas, pero no hay estudios que soporten esta recomendación hecha en consenso de expertos 23,24.
Para procedimiento bajo anestesia general/sedación IV
Pacientes con diagnóstico de SAHOS: pueden ser llevados de manera segura a cualquier procedimiento quirúrgico, incluso de manera ambulatoria si tienen control adecuado de sus otras comorbilidades. El tratamiento con CPAP en pacientes con diagnóstico confirmado disminuye el riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares a largo plazo 2,15,25, pero, hasta el momento, no es claro el beneficio del inicio de este tratamiento en pacientes con reciente diagnóstico antes de ser llevados a un procedimiento quirúrgico.
Paciente con riesgo de SAHOS: es importante, desde la valoración pre-anestésica, identificar al paciente que está en riesgo de SAHOS para lograr trazar un plan anestésico que disminuya las complicaciones a nivel respiratorio y del manejo de la VA. No es necesario, con el nivel de evidencia actual, suspender o diferir el procedimiento por este motivo, sino más bien procurar llevar al paciente a cirugía bajo las mismas condiciones de un paciente ya diagnosticado con SAHOS 4,12,26 y, luego, direccionarlo para que se le estudie y documente su condición de forma apropiada.
Para procedimiento bajo sedación (sedación grados II-III)
Pacientes con diagnóstico de SAHOS: pueden ser llevados de manera segura a cualquier procedimiento bajo sedación (endoscopia, colonoscopia, broncoscopia, odontología, etc.) si se tiene el control adecuado de sus comorbilidades. La sedación debe ser hecha y vigilada por un anestesiólogo y este debe disponer del equipo necesario para manejar complicaciones respiratorias emergentes. Se sugiere que en estos pacientes los procedimientos sean hechos en el ámbito hospitalario, donde se tenga disponibilidad de UCPA y personal para monitoreo por al menos una hora tras el final del procedimiento. El tratamiento con CPAP debe continuar según sea ordenado por el médico tratante.
Paciente con riesgo de SAHOS: de nuevo, desde la valoración pre-anestésica, se debería identificar al paciente que está en riesgo para lograr trazar un plan de sedación que minimice la probabilidad de complicaciones respiratorias. No es necesario suspender o diferir el procedimiento bajo sedación por una sospecha de SAHOS, sino más bien se debe procurar llevar al paciente al procedimiento bajo las mismas condiciones de un paciente ya diagnosticado 4,12,27. En estos pacientes, los procedimientos pueden ser hechos en un consultorio, pero bajo la supervisión de un anestesiólogo y con monitoreo por al menos 1 hora después del procedimiento (Figura 1).
Fuente: Elaboración con base en Phoromayon et al.28.
Figura 1 Guia para valoración y manejo peri-operatorio de SAHOS. SAHOS: s'ndrome de apnea-hipopnea del sueño; PAP: presión aérea positiva; UCI: unidad de cuidados intensivos.
