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Introducción
A medida que aumentan el sobrepeso y la obesidad, incrementa la prevalencia del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). La obesidad está presente en dos terceras partes de las personas con SAHOS, siendo una de sus principales causas y factores de riesgo. Estudios epidemiológicos informan sobre una relación fuerte entre la obesidad y enfermedad cardiovascular, diversas enfermedades metabólicas 1 y enfermedad renal crónica 2. La obesidad también ejerce una influencia considerable y compleja en el sistema respiratorio, al generar efectos adversos en la función pulmonar como incremento en el trabajo respiratorio y reducción de los volúmenes pulmonares a través de diversos mecanismos que se han sugerido 3.
Desarrollo
Asimismo, la obesidad es uno de los factores de riesgo más importantes en los trastornos respiratorios relacionados con el sueño, en especial el SAHOS 4-8. El mecanismo exacto por el cual la obesidad favorece la aparición de SAHOS no se ha dilucidado por completo. El incremento en los depósitos de tejido graso en la región del cuello y porción alta del tórax ocasiona un aumento de los tejidos blandos, lo cual contribuye a un estrechamiento crítico de la vía aérea. Sin embargo, la vía aérea superior no siempre se encuentra estrecha por estos depósitos de grasa, como se evidencia por el hecho de que un porcentaje importante de pacientes con obesidad mórbida no presenta SAHOS 9-11. A pesar de esto, la incidencia de trastornos respiratorios del sueño en pacientes con obesidad mórbida es de 12 a 30 veces mayor que en la población general 9.
La Figura 1 muestra una asociación positiva entre el índice de masa corporal (IMC; BMI, por sus siglas en inglés) y la severidad de SAHOS (OSA, por sus siglas en inglés), determinada con el índice de apnea-hipopnea (IAH), de acuerdo con Aguiar et al.12.
Fuente: Elaboración con base en Aguiar et al.11.
Figura 1 Porcentaje de pacientes con SAHOS cuantificado por el IAH, de acuerdo al grado de obesidad (IMC).
Visto desde otra perspectiva, más del 70% de los pacientes con SAHOS presenta algún grado de obesidad. Por lo anterior, la pérdida de peso, ya sea médica o quirúrgica, debe ser un objetivo primordial en el manejo del SAHOS al mejorar el IAH en un alto porcentaje y dicha pérdida se debe estimular en todos los pacientes 13. Desafortunadamente, la mayoría de programas dietarios falla, en parte porque el SAHOS per se determina cambios metabólicos que impiden la pérdida de peso. En pacientes con obesidad severa, la cirugía bariátrica es una opción útil para perder peso cuando los tratamientos conservadores han fallado. A su vez, esta puede resolver o mejorar el SAHOS. Un metaanálisis reciente concluye que la cirugía bariátrica y la pérdida de peso no quirúrgica tienen un efecto benéfico sobre el SAHOS, a través de una reducción del IMC e IAH 14.
Tratamiento médico de la obesidad
La obesidad es una enfermedad crónica caracterizada por el exceso de grasa corporal en ciertos sitios del cuerpo en un grado tal que resulta dañino para la salud 15. El tejido graso de por sí es bueno para el ser humano, puesto que es la mayor reserva de energía que tiene el organismo ante eventuales deficiencias de energía. Así, es un órgano endocrino-metabólico que sirve de soporte para amortiguar golpes y caídas, lo que previene la ocurrencia de fracturas o de lesiones graves y dan forma al cuerpo a fin de definir la figura humana.
En realidad, el exceso de grasa corporal, sobre todo la grasa visceral y la presente en tejidos ectópicos, como hígado y músculo, genera diferentes enfermedades cardiometabólicas (diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad coronaria y evento cerebrovascular), incrementa la posibilidad de presentar algunos tipos de cáncer y aumenta la posibilidad de padecer colecistitis e insuficiencia renal, entre otras condiciones de salud. De igual modo, el exceso global de grasa conlleva diferentes problemas de tipo mecánico, como la osteoartritis y el SAHOS 16.
Abordaje general de la persona con sobrepeso u obesidad
En consulta médica, lo primero que se debe identificar es la presencia de sobrepeso u obesidad. Se ha utilizado el índice de masa corporal (IMC) como marcador, el cual resulta de dividir el peso (en kilogramos) sobre la talla (en metros) al cuadrado (Tabla 1).
Tabla 1 Grados de sobrepeso y obesidad según el índice de masa corporal.
Fuente: Elaboración con base en Aguiar et al.11.
Es recomendable medir también la circunferencia de la cintura como una aproximación práctica a la medición del exceso de grasa visceral. Si esta es mayor de 90cm en hombres o de 80cm en mujeres, se puede considerar que hay obesidad abdominal 16.
Es importante conocer por qué dicha persona llegó a ese estado, su historial con el problema de sobrepeso, los tratamientos realizados, los resultados logrados, las comorbilidades presentes, las consecuencias sobre la salud y la disposición de la persona para bajar de peso. En caso de que no tenga interés en bajar de peso, se le deben explicar los beneficios que tiene el tratamiento del sobrepeso u obesidad en la salud. El objetivo terapéutico de pérdida de peso con cualquier intervención es la reducción de al menos un 5% del peso en un período de 6 a 12 meses y se considera un tratamiento óptimo al alcanzar una pérdida de por lo menos un 10% del peso inicial.
Es primordial hacer que el paciente entienda que parte del tratamiento del SAHOS es reducir el peso, so pena de no mejorar su estado de salud, a pesar de las demás medidas terapéuticas. En este caso, hay que recurrir a la educación, a la persuasión y, en ocasiones, a una consulta con psicología a fin de explorar las causas de la falta de interés en la reducción de peso. Si está interesado en iniciar un tratamiento, en lo posible, se debe trabajar con un grupo multidisciplinario para realizar intervenciones con múltiples componentes. Si después de tres a seis meses de tratamiento con estas intervenciones no se han logrado las metas de peso establecidas, se pueden formular medicamentos contra la obesidad y estudiar la posibilidad de llevarlo a cirugía bariátrica.
El objetivo del tratamiento de la obesidad incluye no solo la pérdida de peso, sino también la mejoría de diferentes desenlaces, como la osteoartritis, el SAHOS y los estados ansioso-depresivos secundarios. Del mismo modo, se propone reducir el riesgo cardiovascular, la incidencia de diabetes, hipertensión y dislipidemia o mejorar el control de los ya diabéticos, hipertensos y dislipidémicos.
Intervenciones con múltiples componentes
Las diferentes intervenciones con múltiples componentes abarcan la elaboración de un plan de alimentación, la prescripción de actividad física y consultas de apoyo comportamental orientadas a promover cambios en los hábitos de vida y un comportamiento saludable. En muchas ocasiones, se requiere de intervenciones psicológicas con el fin de manejar el estrés, la ansiedad, la depresión o trastornos compulsivos de la alimentación. Es fundamental el seguimiento del grupo multidisciplinario, integrado por médico, nutricionista, profesional en actividad física y psicólogo.
Intervención nutricional
Los diferentes estudios y metaanálisis no posibilitan la identificación de un mayor beneficio de una dieta sobre otra respecto a la reducción de peso o la prevención de eventos cardiovasculares 17, excepto en la comparación entre la dieta mediterránea y una baja en grasas, en la que el metaanálisis favoreció a la dieta mediterránea 18. La dieta más recomendable es un plan de alimentación individualizado y balanceado, es decir, que incluya todos los grupos de alimentos, que alcance un déficit gradual en el aporte de calorías en el día de 500kcal a 750kcal 19.
Prescripción de actividad física/ejercicio
La mayoría de estudios reportan que la combinación de dieta y ejercicio es más efectiva que la dieta sola, mejora el acondicionamiento cardiovascular y la fuerza muscular, preserva la masa muscular magra y reduce la masa grasa 20. La combinación de ejercicio aeróbico con entrenamiento de fuerza obtiene mayores reducciones de peso, masa grasa y circunferencia de la cintura 21,22. En la actualidad, muchos médicos y nutricionistas están siendo capacitados para realizar prescripción de actividad física en el programa Exercise is Medicine (EIM) 23 u otros programas académicos formales o informales.
Intervenciones que modifican el comportamiento: sesiones o consultas de apoyo
Por lo general, la sola prescripción de un plan de alimentación y de actividad física no es suficiente para que un individuo alcance las metas de bajar de peso. Además, se necesitan intervenciones que modifiquen la conducta alimentaria, la permanencia en actividad física y la incorporación de nuevos hábitos de vida 24,25.
Tratamiento farmacológico
En general, se recomienda tratamiento con medicamentos antiobesidad si no se lograron las metas propuestas para bajar de peso con las intervenciones de múltiples componentes en un lapso de 3 a 6 meses. Las diferentes guías consideran que puede prescribirse medicamento antiobesidad si el IMC es >30 o >27 o si la persona tiene comorbilidades o enfermedades secundarias a la obesidad, como diabetes, obesidad, SAHOS, osteoartritis de caderas o rodillas severa, enfermedad coronaria, entre otras 26.
Tratamiento quirúrgico de la obesidad
Desde el punto de vista etimológico, la palabra bariátrica proviene del griego baros (peso) e iatric (relativo o concerniente al médico o la terapéutica). Así, la cirugía bariátrica se define como el conjunto de procedimientos quirúrgicos diseñados con la intención de producir una pérdida de peso y mejorar las enfermedades asociadas con la obesidad 27. La pérdida de peso a largo plazo inducida por la cirugía bariátrica tiene efectos favorables sobre la expectativa de vida 28.
En general, los obesos y, en especial, los obesos mórbidos no están en condiciones muy adecuadas para someterse a procedimientos quirúrgicos, pero hoy en día la cirugía bariátrica es el único método eficaz para perder peso de manera adecuada y sostenida a largo plazo. Con el fin de reducir el riesgo quirúrgico y generar la mejor calidad de vida posible, se debe elegir la estrategia quirúrgica más apropiada y efectuarla con la más alta calidad. Ahora, la cirugía mínimamente invasiva debe tenerse en cuenta como la primera opción, con la condición de preservar los fundamentos heredados de la técnica abierta 29,30.
En la actualidad, el riesgo de someterse a una cirugía bariátrica es bajo. Esta cirugía es muy segura para la mayoría de los pacientes, con una tasa de mortalidad del 0.12% al 0.16% en promedio, a pesar de las comorbilidades significativas y múltiples asociadas a la obesidad 31,32. Vale la pena anotar que estas cifras de mortalidad se basan en datos reportados solo en centros acreditados y centros académicos de alto volumen 31.
Indicaciones para la práctica de cirugía bariátrica
En 1991, el National Institute of Health (NIH) de los Estados Unidos estableció las indicaciones de cirugía bariátrica, las cuales fueron aceptadas universalmente 33. Dado que se basan, en esencia, en el IMC, el cual no siempre refleja las condiciones reales del paciente obeso, dichas guías están siendo sometidas a un proceso de actualización 34.
En una cohorte de personas que iban a experimentar la cirugía bariátrica, evaluados con el cuestionario STOP-Bang, el SAHOS fue altamente prevalente: casi el 75% de los pacientes tuvieron algún grado de trastorno respiratorio del sueño y cerca del 50% requirieron tratamiento con PAP (positive airway pressure) en el perioperatorio 35. Por esto, se recomienda solicitar un estudio de sueño o polisomnograma (PSG) diagnóstico dentro del estudio preoperatorio a todos los pacientes.
Para pacientes con IAH >15 en presencia de comorbilidades, se recomienda el uso de tratamiento con PAP en el transoperatorio y post-operatorio. A los 6 u 8 meses de la cirugía o cuando se haya alcanzado y estabilizado el peso, es importante hacer una reevaluación mediante solicitud de PSG de control a fin de definir la necesidad de continuar el tratamiento con PAP y la presión requerida en ese momento. Si el paciente presenta reganancia de peso, deberá ser evaluado de nuevo como todo paciente obeso.
Indicaciones generales
Se incluyen pacientes con IMC entre 35kg/m2 y 40kg/m2, asociado con una de las siguientes comorbilidades: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, SAHOS, dislipidemia, artrosis y enfermedades degenerativas osteoarticulares, síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico, enfermedad varicosa, colelitiasis, afección psicosocial, entre otras. Además de pacientes con IMC >40kg/m2, con o sin comorbilidades asociadas.
Indicaciones relativas
Abarcan pacientes con intentos fallidos de pérdida de peso, cuyo tratamiento médico es supervisado por profesionales, idealmente, y pacientes con IMC entre 30kg/m2 y 35kg/m2, asociado a comorbilidades o no. Estos pacientes deben comprender las implicaciones de la cirugía bariátrica, sus riesgos y beneficios 33,34.
Contraindicaciones de la cirugía bariátrica
Estas son: patología psiquiátrica no controlada, alcoholismo o drogadicción no controlados, trastornos endocrinos no controlados y edad relativa <15 años o >70 años.
Procedimientos quirúrgicos
Por lo regular, la cirugía bariátrica se ha determinado según su mecanismo de acción en tres grupos principales: cirugías restrictivas, malabsortivas y mixtas 26. Entre las cirugías restrictivas se encuentran la manga gástrica, la banda gástrica ajustable, la gastroplastia vertical con banda y la plicatura gástrica. Entre las cirugías malabsortivas están la derivación biliopancreática y el switch duodenal. Las cirugías mixtas son el bypass gástrico y el bypass gástrico de una sola anastomosis (mini-bypass).
La cirugía bariátrica se practica en Colombia desde hace cerca de 22 años, con procedimientos restrictivos al inicio, como la banda gástrica y la gastroplastia vertical con banda y luego el bypass gástrico, en principio abierto para algunos casos 27. Después, la manga gástrica laparoscópica, llamada también sleeve gástrica, comenzó a adquirir adeptos, la cual se efectúa cada vez con más frecuencia 31. Hoy en día, la banda gástrica ajustable ha sido abandonada en la mayoría de países del mundo, debido a los reportes de problemas técnicos como deslizamiento, dilatación del esófago y resultados decepcionantes a largo plazo, con tasas de reoperación del 40% al 50%, y pérdida del exceso de peso en un 30% a 50% 36.
En la actualidad, los procedimientos más practicados en la mayoría de países del mundo son el bypass gástrico y la manga gástrica, laparoscópicamente en todos los casos 37-40, y Colombia no es ajena a esta tendencia. Una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis 41 muestra la efectividad en la reducción de peso tras cirugía bariátrica, reflejada en disminución del IMC en 17.9kg/m2 (IC95%: 16.5-19.3), en un paso de 55.3kg/m2 en el prequirúrgico (IC95%: 53.5-57.1) a 37.7kg/m2 en el postoperatorio (IC95%: 36.638.9); reducción del IAH de base de 54.7/h (IC95%: 49-60.3) a un valor final de 15.8/h (IC95%: 12.6-19), disminuyendo así el IAH a 38.2/h (IC95%: 31.9-44.4).
Se puede concluir que la cirugía bariátrica mejora el IAH de manera significativa en pacientes con SAHOS, alertando que este es consistente con persistencia de SAHOS moderado en el post-operatorio, tras reducción significativa de peso. A su vez, el uso de tratamiento con PAP en el posoperatorio de cirugía bariátrica reduce el riesgo normal de reganancia de peso 42.
Los pacientes que van a ser llevados a cirugía no deben esperar curación del SAHOS y los médicos de cabecera deben estar atentos al seguimiento clínico y polisomnográfico, ya que, con seguridad, los pacientes deberán seguir en manejo para el SAHOS.
Conclusiones
Existe evidencia objetiva de que el tratamiento médico o quirúrgico del sobrepeso y la obesidad es una parte fundamental del tratamiento del SAHOS. Los estilos de vida saludable se deben recomendar a todas las personas que padecen SAHOS. La cirugía bariátrica mejora el SAHOS relacionado con obesidad, con reducción del IAH, mejoría de la calidad y arquitectura del sueño, aumento de los niveles de saturación de oxígeno y disminución de la somnolencia diurna.
