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Introducción
El conjunto hospitalario San Juan de Dios (CHSJD), conformado por el Hospital San Juan de Dios, el Instituto Materno Infantil (IMI) y el Instituto de Inmunología, fue fundado en el año 1739 e interrumpió sus actividades en el 2001, generando, además del obvio impacto social, una afectación aún no cuantificada en el desarrollo del conocimiento del país.
El propósito de este trabajo es resumir las contribuciones que el CHSJD trajo a los distintos campos de la medicina, al desarrollo de la educación médica y a la construcción de escuela.
Materiales y métodos
Análisis descriptivo de tipo cualitativo. A partir de testimonios recolectados entre extrabajadores del CHSJD y profesores y egresados de la Universidad Nacional de Colombia, considerados informadores clave, se construyó un listado inicial de aportes, el cual se enriqueció mediante la búsqueda de información en bases de datos (134 documentos) y una encuesta virtual que fue atendida por 103 personas de reconocimiento académico en diferentes áreas de la salud del país.
Luego, y con el propósito de caracterizar los aportes identificados, se efectuó la búsqueda de los datos relevantes frente a las contribuciones que fueron más registradas en las dos actividades previas, para lo cual se recurrió a información de prensa de la época, publicaciones científicas y archivos de las bibliotecas más tradicionales de la ciudad: Biblioteca Nacional de Colombia y Biblioteca Luis Ángel Arango.
Resultados
Aunque los conceptos de hospital universitario y hospital docente se introdujeron en Norteamérica con la reforma Flexner de principios del siglo XX 1, es claro que la relación entre las universidades y los hospitales es mucho más antigua.
En Colombia, por ejemplo, la enseñanza médica se remonta al año 1636, pero este inicio se caracteriza por una baja productividad científica y frecuentes cierres y reaperturas de las escuelas 2. Entre 1801 y 1802 se construyó un plan de estudios para la enseñanza médica liderado por José Celestino Mutis y Miguel de Isla; sin embargo, este se vio interrumpido por la guerra de independencia 3. Aunque finalizada esta los colegios se volvieron a abrir, la educación que brindaban era poco estructurada y de baja calidad dada la ausencia de programas claramente establecidos.
Ante esta situación, el gobierno de la Gran Colombia decidió contratar a profesores franceses, quienes crearon escuelas de matemáticas, mineralogía y ciencias de salud, dando origen a la Universidad Central con sedes en Caracas, Quito y Santafé de Bogotá. En esta última se puso en marcha el programa de medicina y se le dio origen a la actividad farmacéutica en 1831. Sin embargo, la difícil situación y los cambios políticos de la época desdibujaron la escuela y varios de los alumnos decidieron irse a Francia para culminar sus estudios; entre de ellos Antonio Vargas Reyes, quien a su regreso a Colombia, en 1837, se convirtió en líder de los médicos nacionales y hasta hoy es reconocido como el artífice de la escuela médica en el país 4.
En el CHSJD de esta etapa se destacan algunos acontecimientos importantes como la primera ovariectomía, realizada el 3 de octubre de 1863 por Leoncio Barreto, quien además, en 1873, realiza la primera sinfisiotomía de acuerdo a la técnica de Sigault 5. En 1877, Manuel María de los Santos Acosta sanciona la ley 66, mediante la cual se crea la Universidad Nacional de Colombia, se incorpora al CHSJD a la universidad naciente y se designa como primer decano de la Facultad de Medicina al Dr. Antonio Vargas Reyes, generando una alianza que permitió a ambas instituciones convertirse en una de las universidades y hospitales más destacados del país en el siglo XX y que generó, entre otros, los aportes que se mencionan a continuación.
Concepto de escuela y educación médica
El primero y tal vez el más grande de los aportes del CHSJD al país entero es el concepto de escuela de medicina. Antes de la consolidación de la alianza hospital-universidad, se registra que la educación no era de alta calidad, sino que por el contrario era intermitente, razón por la cual los médicos reconocidos preferían emigrar, en lo que más adelante se le llamaría "fuga de cerebros". Por fortuna, algunos pocos regresaron y junto con los que se encontraban en el país decidieron trabajar el concepto de escuela, como un centro de enseñanza, aprendizaje, investigación y formación. En este enfoque la idea subyacente fue hacer del hospital un lugar dedicado al conocimiento, en el que se le enseña al estudiante a hacer de manera correcta; así, con el ejemplo y la práctica, se forma en el sujeto el carácter y la personalidad necesarias para la adecuada toma de decisiones en la atención y el cuidado. De este modo, dicho profesional adopta estos comportamientos como propios y al graduarse llega a ser reconocido como egresado de una universidad específica.
Para comprender mejor esta noción, a continuación se presentan algunos conceptos sobre educación médica, que para el Instituto para la Educación Médica Internacional se entiende como un 6
"Proceso de enseñanza, aprendizaje y formación de los estudiantes, con una integración progresiva de conocimientos, experiencias, habilidades, actitudes, responsabilidad y valores, de manera que finalmente puedan ejercer la medicina. Clásicamente se divide en enseñanza pre graduada, postgraduada y formación continua aunque se insiste cada vez más en que la educación médica es un continuum" (6, p28).
En Colombia, Patiño reflexiona al respecto que
"La educación médica es un continuum que busca una integración costo/eficiente y costo/efectiva de los años que toma la formación de un médico y que suministra un fundamento de información y los instrumentos intelectuales para convertir al estudiante en un estudioso vitalicio, en un adquiridor permanente de conocimiento" (7, p108).
Por otro lado, la Sociedad de Educación Médica de la Plata, Argentina, señala que este
"Es el proceso de formación de médicos subordinado a las estructuras económicas, y sociales dominantes, en las sociedades, en las que se lleva a cabo. Es el proceso de enseñanza-aprendizaje, de formación del estudiante, mediante la integración progresiva de, conocimientos, experiencias, habilidades, actitudes, responsabilidades, valores, de tal manera que finalmente, se encuentre en condiciones de ejercer la medicina" 8.
El escenario de esta educación médica ha de ser, por tanto, el de un hospital universitario, que soporte el proceso formativo de los profesionales de la salud y que, a través de los programas de educación médica continuada y pregrado, enriquezca también a los egresados. Por esto, una de las pérdidas más significativas que el país ha sufrido con la crisis de las instituciones del CHSJD ha sido la pérdida del concepto de escuela y de hospital universitario; como consecuencia de lo anterior la calidad en la enseñanza se ha visto claramente afectada.
Es por esto que hoy en día, en vista de la proliferación de "escuelas de medicina" con baja calidad en la enseñanza, es recomendable que hospitales como el CHSJD reaparezcan en la escena médico universitaria para garantizar una educación de alta calidad.
Introducción de la asepsia listeriana. Rafael Ucrós, 1905
Rafael Ucrós, egresado de la universidad Nacional de Colombia, especializado en ginecología, director del Departamento de Ginecología del CHSJD y profesor de la Universidad Nacional de Colombia 9, fue quien mencionó por primera vez en Colombia los conceptos de asepsia y antisepsia 10. Fue discípulo de Lister en Londres, quien encontró una relación entre lo descrito por Pasteur sobre putrefacción y la supuración de heridas quirúrgicas, y buscó mecanismos para combatir y evitar las infecciones, encontrando que al empapar las suturas en soluciones antisépticas se disminuía la incidencia de las infecciones 11.
Primera cirugía cardiaca por herida punzante. Pompilio Martínez, 1914
El profesor Pompilio Martínez, quien viajó a París, Berlín y Viena, se especializó en clínica de niños y oculopatías; de regreso al país ocupó el cargo de director del Departamento de Cirugía del CHSJD, donde realizó la primera sutura de corazón en 1914, aunque esto le costó una expulsión temporal de la Facultad de Medicina "pues el consejo, compuesto por profesores conservadores, consideró que el corazón no se podía operar porque era la sede del alma" (12, p67).
Primera aplicación de arsenicales. Martín Camacho, 1914
Martín Camacho, primer director del laboratorio clínico del CHSJD, lideró el hallazgo de los arsenicales y la síntesis de salvarsán para el tratamiento de la sífilis, fortaleciendo así la relación entre docencia e investigación y entre tratamiento médico y farmacia. Al respecto, Forero afirma que
"En Colombia se aplicó el salvarsan en el tratamiento de la sífilis, la filariasis, el pian y la tripanosomiasis, y se emplearon y aplicaron numerosas plantas medicinales en la preparación de medicamentos para el tratamiento de algunas enfermedades locales. Se escribieron 28 artículos en las revistas científicas nacionales sobre los efectos de estas plantas medicinales autóctonas" (13, p209).
Primera aplicación de radium para cáncer escamo celular en dorso de mano y útero. Roberto San Martín, 1919
En 1895, los esposos Curie descubrieron los rayos X y el elemento químico radio, los cuales fueron traídos al ambiente hospitalario a principios del siglo XX 14. Inicialmente, fue el Dr. Roberto Sanmartín Latorre quien estuvo a cargo y realizó las primeras aplicaciones en dorso de mano y útero. Luego, el profesor Sanmartin, junto con José Vicente Huertas, Pompilio Martínez, Rafael Ucrós, Carlos Esguerra y sus hijos Gonzalo y Alfonso, se unieron para gestionar la creación del Instituto Nacional de Radium, teniendo éxito legal en 1928 y material en 1934. Este centro cambia su nombre en 1950 al que se conoce en la actualidad: Instituto Nacional de Cancerología.
Se destaca que aunque era necesario avanzar la investigación sobre el cáncer y desarrollar este servicio de tal forma que fuese más asequible a la población pobre, se decidió que el Instituto de Radium no debía pertenecer a la Universidad Nacional de Colombia, ya que se consideró que esta adscripción generaba problemas por la limitación de recursos económicos.
Desarrollo de la bacteriología y la infectología en el laboratorio Santiago Samper. Estudios sobre Mycobacterium Leprae de Federico Lleras Acosta
Roberto Franco y Federico Lleras Acosta, después de regresar al país a principios del siglo XX, deseaban establecer un laboratorio y lograron que el filántropo Santiago Samper hiciera una donación al hospital para tal fin; este fue el primer laboratorio equipado de manera adecuada y el origen del Instituto Nacional de Salud 15.
La construcción donde funcionaba el laboratorio fue uno de los edificios más importantes del CHSJD, pues ahí se realizaron programas de investigación que buscaban el desarrollo de vacunas 16. Se destaca el papel de Federico Lleras Acosta, veterinario y bacteriólogo, profesor e investigador de la Facultad de Medicina.
Desarrollo de la clínica de enfermedades tropicales, origen de la salud pública
Roberto Franco, a su regreso de París, se convirtió en pionero de las cátedras sobre enfermedades tropicales en Colombia 17. Como parte de su trabajo descubrió una variedad de la fiebre amarilla selvática, hallazgo que fue respaldado casi 50 años después por el bacteriólogo Soper 18. Además, junto con Luis Patiño Camargo, descubrió en Tobia, Cundinamarca, un foco de fiebre petequial 19, actividad que le otorgó gran reconocimiento.
Primera arteriografía por punción de carótidas. Mario Camacho Pinto, 1946
El Dr. Camacho Pinto, egresado de la Universidad Nacional de Colombia en 1935, viajó a EE. UU., donde se especializó en neurología y neurocirugía, y a su regreso al país ejerció como profesor en esta universidad y cirujano neurológico del CHSJD, además, participó en la creación del primer servicio de neurocirugía en el país 20, realizando en 1946 la primera arteriografía practicada en Colombia, esto con la colaboración del profesor Gonzalo Esguerra, egresado y profesor de la misma universidad y fundador de la Especialidad de Radiología de la Clínica Marly 21,22.
Inicio de la cirugía endocrinológica. Rafael Casas Morales, 1955
Rafael Casas Morales, egresado de la Universidad Nacional de Colombia en 1952, interno entre 1951 y 1954 del Hospital San Juan de Dios y quien fue Clinical and Research Fellow in Surgery en el Massachusetts General Hospital de la Universidad de Harvard 23, desarrolló la "clínica de decisiones de tiroides" y la "consulta externa de tiroides" 24 durante su gestión como coordinador del Departamento de Cirugía del CHSJD, de tal manera que publicó con el Instituto Nacional de Salud un trabajo sobre "Hiperparatiroidismo en Colombia" 25, en el que documentó el mayor número de casos de hiperparatiroidismo primario 26.
Además, Casas Morales realizó un aporte significativo a la educación médica al reestructurar los posgrados con base en el modelo del Massachusetts General Hospital, basado en las residencias de carácter exclusivo y piramidal, que en el CHSJD se comenzaron a llamar R1, R2, R3 y R4. Durante este período, el complejo hospitalario tuvo su más alta producción científica y se convirtió en un hospital totalmente asistencial, investigativo y docente.
Descripción del síndrome de hidrocefalia normotensa (síndrome de hakim) e inicio del desarrollo de la válvula
El Dr. Salomón Hakim Dow, nacido en Barranquilla en 1929, encontró en 1957 en el CHSJD un paciente de 16 años que había sufrido un trauma craneoencefálico severo en un accidente automovilístico 27 y presentaba una sintomatología mental sin signos de hipertensión endocraneana. Hakim encontró que en cada ocasión en la que extraía líquido cefalorraquídeo, la condición del paciente mejoraba de manera considerable, así que decidió realizar una derivación del ventrículo atrial con la que el paciente mejoró a tal punto que pudo reintegrarse a sus labores 28; de esta manera, realizó la descripción de la hidrocefalia normotensiva.
Para 1966, el Dr. Hakim elaboró en su propio taller en Bogotá la válvula definitiva, de la cual patentó el diseño en EE. UU., siendo perfeccionada por su hijo en 1984 y luego vendida a una casa farmacéutica en 1991 29.
Inicio de la cirugía cardiovascular en Colombia. Alfonso Bonilla Naar, 1958
Este egresado y profesor de la Universidad Nacional de Colombia dio inicio en 1958 a la cirugía cardiovascular con las valvuloctomías cerradas de la aórtica y mitral y la cirugía de corazón abierto bajo hipotermia profunda para corregir la comunicación interauricular 3,24. Estos procedimientos se realizaron en el Hospital San Juan de Dios con el anestesiólogo Jaime Casabuenas.
Construcción de esfínter faríngeo. Miguel Orticochea, 1960
Este médico, nacido en 1928 en Uruguay y graduado de la Universidad Nacional de Montevideo, llegó a Colombia en 1956 y se entrenó como cirujano plástico en la Universidad Nacional de Colombia, en donde hizo cuatro aportes significativos: el colgajo músculocutáneo, la construcción del esfínter faríngeo, el principio de los colgajos prefabricados y el principio de flujo reverso o de inversión en la circulación.
El principal de estos aportes, la construcción del esfínter faríngeo, se destaca porque fue el primer esfínter creado por la mano científica 30 y ha ayudado a miles de personas con el labio o paladar hendido a lograr un desarrollo del lenguaje que les facilita llevar una vida normal 31.
Primera revascularización de extremidades: mano y pierna. Fernando Gómez Rivas, 1963
En el Hospital San Juan de Dios, en el año 1963, el Dr. Fernando Gómez Rivas realizó una revascularización de la pierna izquierda a un hombre de 44 años que había sufrido un accidente de tránsito 32, aunque realizó otras tres operaciones semejantes ese mismo año, estas no fueron publicadas. Lo destacable es que tan solo 70 días antes de esta hazaña, el jefe de residencias del Hospital General de Massachusetts implantó una mano a un niño de 12 años, siendo estas dos operaciones los primeros implantes de los que se tiene referencia.
Primer trasplante renal en Colombia de donante cadavérico. Enrique Carvajal Arjona y Fernando Gómez Rivas, 1965
El nefrólogo Enrique Carvajal Arjona y el cirujano general Fernando Gómez Rivas realizaron, en conjunto, los primeros cuatro trasplantes renales de donantes cadavéricos en Colombia en el año de 1965 33. El primer paciente era un estudiante de economía de la Universidad La Gran Colombia, que con tan sólo 32 años padecía de una insuficiencia renal crónica.
El Dr. Gómez, en una entrevista con el periódico de la Universidad Nacional de Colombia, realizada el 30 de Septiembre de 2013, dijo al respecto
"vimos en él la oportunidad de hacer el primer procedimiento realizado en América Latina. Comenzamos a buscar un donante. Esperábamos el cadáver de una persona recién fallecida de la cual pudiéramos extraer el órgano. Fue gracias a una mujer joven que llegó en estado terminal y a su familia que autorizó la donación, que se pudo realizar la hazaña, gracias a esto el paciente vivió 767 días más, sin presentar problemas renales, finalmente falleció por peritonitis" 34.
El Dr. Carvajal también menciona que para ese entonces la esperanza de vida de un enfermo renal era muy baja, pues no existía tratamiento que les ayudara a mejorar su condición médica y los pacientes morían, por lo general en medio de convulsiones.
Primer trasplante renal en Colombia de donante vivo. Helbert Escobar, Alberto Carreño y Andrés Rebollo, 1965
El cirujano cardiaco Helbert Escobar y los nefrólogos Alberto Carreño y Andrés Rebollo practicaron el primer trasplante renal de donante vivo en el Hospital San Juan de Dios en 1965 19.
Bolsa de Bogotá. Oswaldo Borráez, 1984
En 1984, cuando se encontraba en el CHSJD haciendo su segundo año de residencia de cirugía, el Dr. Oswaldo Borráez atendió el caso de un paciente al que, pese a múltiples intervenciones, no se le lograba cerrar la pared abdominal exitosamente 35; buscando ayudar a su paciente, el médico utilizó con éxito las bolsas de suero que tenía disponibles en la sala de cirugía. La innovación se continuó estudiando dado el fácil acceso y bajo costo del material (polivinilo), la mínima reacción a este, su flexibilidad y resistencia, creando así la bolsa de Bogotá.
La bolsa de Bogotá, junto con la válvula de Hakim, han sido catalogadas como unas de las innovaciones médicas más relevantes del país.
Programa Madre Canguro. Edgar Rey, 1991
En el año 1978, el pediatra Edgar Rey diseñó el Programa Madre Canguro, ideado como una medida para descongestionar el servicio de neonatología del IMI 36. Dado el alto número de pacientes y las pocas incubadoras disponibles, era indispensable que un dispositivo se usara para más de un paciente, por lo que la proliferación de infecciones y otras enfermedades era común, al tiempo que las largas estancias propiciaban el abandono de los pequeños por parte de las familias 37.
El programa surgió entonces como respuesta para los neonatos que hubieran superado las dificultades iniciales y que solo necesitaran comer y crecer 38. Su filosofía incluyó tres pilares: amor, calor y leche materna, los cuales no han sido modificados. Sus inventores nunca consideraron solicitar una patente, por cuanto creían que era una acción netamente de sentido común y por tanto un patrimonio de la humanidad 39.
Poco a poco se vincularon otros pediatras del instituto como Santiago Currea, Yolanda Cifuentes, Roberto Carrascal, Héctor Martínez Gómez y Luis Hernán Navarrete, así como otros especialistas extranjeros que llegaron a observar de cerca esta innovación.
En 1979, debido a la crisis por la que atravesaba el IMI, la cual había sido expuesta por varios periodistas, se logra llamar la atención del gobierno nacional hacia este programa, lográndose que la directora de la Unicef, Teresa Albanes, iniciara la difusión de estos logros a otros países, primero Bolivia, luego Ecuador, Perú, Guatemala y poco a poco a Norteamérica, Europa, África y Asia, permitiendo así la consolidación del programa 40.
El reconocimiento mundial llegó en 1991 con el premio Sasawaka Health Prize otorgado a los doctores Héctor Martínez y Edgar Rey. En principio, el método fue cuestionado por el Centro Latinoamericano de Perinatología, que insistía en un protocolo de investigación que comparase un grupo de niños manejados en incubadora con otro manejado con el programa madre canguro; esta actividad se realizó en 1992, incluyó población del IMI y del Instituto de Seguros Sociales y arrojó suficiente evidencia científica al respecto 41.
Desarrollo del concepto de las vacunas sintéticas y la vacuna contra la malaria. Manuel Elkin Patarroyo, 1987
Manuel Elkin Patarroyo, egresado de la Universidad Nacional de Colombia en el año 1971, ha sido pionero en el desarrollo de vacunas sintéticas, en particular contra la malaria 42. Sus estudios han sido publicados en prestigiosas revistas nacionales e internacionales; entre los más importantes aparecen los publicados en la revista Nature, en los años 1986 y 1987.
Patarroyo donó, en nombre de Colombia, el prototipo de la vacuna contra la malaria a la OMS, con la condición de que la elaboración y comercialización fueran hechas en nuestro país 42. A su regreso al país después de sus estudios de posgrado en la Universidad de Yale y el Karolinska Institute, el investigador se vinculó a su alma máter y fundó en 1972 el Instituto de Inmunología, el cual funcionó en los predios del CHSJD desde 1983 42.
Discusión
A pesar de los debates que genera la relación entre las facultades de ciencias de la salud y los campos de enseñanza y formación clínica, se reconoce que esta asociación ha sido cuna de diversos avances en la medicina, los cuales son posibles por el encuentro de profesores y estudiantes al lado de los pacientes 43.
Este trabajo permite destacar la importancia del CHSJD y la Universidad Nacional de Colombia en el desarrollo de la medicina y la educación médica del país. Durante gran parte del siglo XX, este binomio se configuró como un centro de referencia local y regional, en el que se realizaron grandes aportes en las técnicas y procedimientos médicos y quirúrgicos con enfoque social.
El aporte en los campos de la atención, la docencia, el conocimiento, la investigación y la innovación en salud se dio gracias a la interacción continua y permanente del CHSJD con las facultades de la Universidad Nacional de Colombia. Estos aportes son un patrimonio que, en la crisis actual del sector salud, conviene rescatar como un modelo de oportunidad para el crecimiento intelectual, social e institucional de la ciudad-región-país.
Conclusión
En la reflexión acerca de la construcción del Hospital Universitario 44,45, resulta esencial que el personal científico-docente asuma el reto de implementar y desarrollar innovaciones orientadas a la solución de los retos en salud que el contexto regional y local impone. La alianza hospital-universidad ha dejado un legado que se debe proteger y reconstruir.
