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Introducción
La preeclampsia es una enfermedad de frecuente presentación en pacientes gestantes y afecta el 2-8% de los embarazos. En términos clínicos, los criterios diagnósticos son presión arterial sistólica >140 mmHg o diastólica >90 mmHg, medidas en dos ocasiones con una diferencia de 4 horas. Estos síntomas pueden aparecer desde la semana 20 del embarazo y permanecer hasta 12 semanas posteriores al parto; también se pueden presentar antes de las 20 semanas en pacientes con hipertensión crónica pregestacional. La elevación de cifras tensionales suele asociarse a la presencia de proteinuria >300 mg/día, determinada mediante proteinuria en 24 horas; el diagnóstico de preeclampsia también puede realizarse de forma clínica 1-4.
El adecuado abordaje anestésico de la paciente con preeclampsia incluye una exhaustiva valoración preanestésica, tanto clínica como paraclínica, así como un enfoque intraoperatorio cuidadoso en cuanto al manejo hídrico y a los cambios que produce la enfermedad en la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos anestésicos comúnmente utilizados. El manejo de la crisis hipertensiva post parto puede representar un reto de manej o para el anestesió logo, en especial cuando ocurre a nivel de la unidad de recuperación post anestésica. El objetivo del presente artículo es realizar una revisión narrativa de la literatura para responder a la pregunta ¿cuáles son las pautas principales del manejo anestésico de las gestantes con preeclampsia?
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda estructurada de la literatura disponible a diciembre de 2017 en las bases de datos ProQuest, EBSCO, ScienceDirect, PubMed, LILACS, Embase, Trip Database, SciELO y Cochrane Library con 10s términos Anesthesia AND pre-eclampsiaAND therapeutics; hypertension, Pregnancy-Induced AND anesthesia AND therapeutics; anesthesia AND pre-eclampsia; hypertension, pregnancy induced AND anesthesia. La búsqueda se realizó en inglés con sus equivalentes en español y para las recomendaciones de tratamiento se limitó a ensayos clínicos aleatoiizados y revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis. Otros tópicos necesarios para el desarrollo de la presente revisión se obtuvieron mediante búsqueda estructurada sin limitación cronológica ni del nivel de evidencia. Se excluyeron cartas al editor, editoriales y reportes de caso (Figura 1 ).
Fuente: Elaboración propia.
Figura 1 Flujograma de selección de los estudios y referencias incluidas en la presente revisión.
La calidad de la evidencia se evaluó mediante la aplicación del instrumento Critical Appraisal Skills Programme (CASP) 5. La inclusión de cada una de las referencias de la presente revisión se definió en consenso por dos coautores. Las decisiones dispares fueron resueltas por un tercer coautor.
Resultados
Mediante búsqueda estructurada se encontraron 22 ensayos clínicos aleatorizados, 9 revisiones sistemáticas, 5 guías de práctica clínica, 5 estudios de cohorte y 5 estudios descriptivos y 15 referencias relevantes para tópicos distintos al tratamiento. Las publicaciones de mayor relevancia para la presente revisión se describen en la Tabla 1.
Discusión
Es escasa la evidencia de primer nivel que permita la toma de decisiones respecto al manejo anestésico de la paciente con preeclampsia. De esta forma, muchas de las recomendaciones son derivadas de estudios realizados con gestantes sanas o, incluso, con población no gestante. A continuación se discuten diversos aspectos relacionados con anestesia y preeclampsia.
Consideraciones preanestésicas
El abordaje de la paciente con preeclampsia inicia por la valoración preanestésica, que en lo posible debe realizarse en la fase latente del trabajo de parto; se realiza en esta etapa con el fin de establecer las condiciones iniciales de la paciente y de determinar la severidad del trastorno hipertensivo, el estado basal de la vía aérea, la condición hemodinámica y el estado de los parámetros de coagulación. La preeclampsia corresponde a un trastorno dinámico, cuyas variables suelen cambiar a lo largo del tiempo 14.
Preeclampsia severa, preeclampsia sin criterios de severidad y síndrome de HELLP
Se considera preeclampsia severa a aquella cuyas cifras tensionales son ≥160 mmHg de presión sistólica o ≥110 mmHg de presión diastólica, o bien cifras de tensión sistólica ≥140 mmHg o de tensión diastólica ≥90 mmHg asociadas a criterios de severidad. Estos últimos son síntomas que indican compromiso de órganos diana como tínnitus persistente, cefalea global, epigastralgia, escotomas, etc. 4,15,16. Cifras ≥140/90 mmHg en ausencia de los anteriores enmarcan diagnóstico de preeclampsia no severa o sin criterios de severidad. El síndrome de HELLP, entidad inherente a la preeclampsia, se considera una forma severa de la patología; esta cursa con alteración de la función hepática, hemólisis y disminución del recuento plaquetario.
En cualquier caso, una vez identificada la preeclampsia, es mandatorio la obtención del perfil toxémico en aras de orientar el tratamiento, tanto obstétrico como anestésico. Lo anterior incluye la obtención de transaminasas, bilirrubina sérica, creatinemia, cuadro hemático, niveles séricos de lactato deshidrogenasa y electrolitos séricos 6,17.
Valoración de la vía aérea
El edema y la tendencia al fácil sangrado convierten a la vía aérea de la paciente con preeclampsia en una vía aérea difícil anticipada 7 y su manejo se escapa a los objetivos de la presente revisión. Sin embargo, debe insistirse en que es necesario tener al alcance el equipo técnico necesario para el tratamiento; en lo posible, la atención debe ser realizada por personal entrenado en dicho contexto 18.
Valoración de las alteraciones hemodinámicas
El espectro de las alteraciones hemodinámicas presentes en las pacientes con preeclampsia incluye hipertensión, disfunción miocárdica por aumento repentino de la post carga en preeclampsia severa, daño miocárdico, edema pulmonar secundario, etc. La administración de líquidos, antihipertensivos y sulfato de magnesio, entre otros, contribuye a la labilidad hemodinámica en estas pacientes, modificando la severidad de la patología 8.
Coagulación
Los trastornos de la coagulación aparecen especialmente en el contexto de síndrome HELLP. Dicha complicación cursa con hemólisis (LDH >600 U/L), trombocitopenia (plaquetas <150x109/L) y elevación de las transaminasas hepáticas (AST ≥70 U/L). Estados de HELLP que cursan con recuentos <75 000 plaquetas representan una contraindicación para la anestesia neuroaxial, al igual que otras alteraciones de la coagulación relacionadas. Estas últimas incluyen la coagulopatía de consumo y los cambios en los tiempos de protrombina, tromboplastina y fibrinógeno que pueden encontrarse en las formas severas del síndrome HELLP 8,19-21.
Monitoria hemodinámica
La monitoria hemodinámica no invasiva, en general, resulta suficiente para el manejo de la mayoría de las pacientes con preeclampsia. No obstante, existen algunas indicaciones específicas que resultan tributarias de manejo con monitoria invasiva con catéter arterial, vía venosa central o ambas 22,23.
Las indicaciones para la colocación de catéter venoso central y catéter de arteria pulmonar suelen ser inespecíficas y similares a las de pacientes sin trastorno hipertensivo. En general, no existe evidencia que apoye su uso en gestantes con preeclampsia 23,24. Las indicaciones específicas para la implementación de línea arterial y catéter venoso central se describen en la Tabla 2 22-25.
Tabla 2 Indicaciones de monitoria invasiva en pacientes con preeclampsia.
* En especial en pacientes en quienes es difícil establecer acceso vascular periférico y en pacientes con alteración metabólica o de la función pulmonar que necesitan monitorización frecuente con gasimetría arterial.
Fuente: Elaboración propia.
Ecocardiograma transtorácico
El ultrasonido es un método imagenológico ideal en función de su seguridad para la paciente embarazada y el feto. Puede ser de utilidad para evaluar el impacto cardíaco del trastorno hipertensivo, en especial en aquellos casos de preeclampsia severa con inestabilidad hemodinámica 26,27.
Metas de presión arterial
Las directrices de manejo de la paciente con preeclampsia buscan conseguir valores de presión <160/110 mmHg en el transoperatorio, siempre con monitorización del bienestar fetal por riesgo de hipoperfiisión uteroplacentaria. En el periodo postparto lameta disminuye a150/100mmHg, ya que el riesgo de hemorragia intracraneana y de eclampsia es menor. Los distintos antihipertensivos orales a utilizar se describen en la Tabla 3, junto con algunas recomendaciones 1,9,10,28-37.
Manejo de líquidos endovenosos
No existe evidencia de calidad para recomendar la administración de coloides en la población obstétrica en general ni en pacientes con preeclampsia, por lo que las pautas de manejo deberían restringirse al uso de soluciones cristaloides. La tasa de administración recomendada oscila entre 80 mL/hora y 100 mL/hora, cantidad suficiente para suplir los requerimientos de pacientes que no tienen pérdidas considerables por sangrado activo. Dicha tasa incluye los aportes brindados por las infusiones de sulfato de magnesio u oxitocina cuando estas se requieren 11,38-41.
A pesar de que el volumen circulante efectivo de la paciente con preeclampsia se encuentra disminuido, no se ha demostrado que la expansión de volumen mejore los desenlaces maternos o fetales 41. En contraste, la administración excesiva de líquidos, además de comprometer la labilidad hemodinámica, puede desencadenar edema pulmonar. Aunque por lo general este último tiene etiología multifactorial, la sobrecarga iatrogénica de líquidos constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo del mismo. El uso de diuréticos debe reservarse para los casos de preeclampsia que cursen con edema pulmonar, ya que estos pueden inhibir la lactancia, en especial cuando se utilizan en el primer mes post parto 1,9,29.
Analgesia obstétrica
La técnica para anestesia o analgesia neuroaxial es similar a la utilizada en pacientes sin trastorno hipertensivo. Idealmente, la instauración del catéter epidural debe hacerse en la fase latente del trabajo de parto, máxime si se trata de pacientes con preeclampsia severa en quienes las alteraciones de la coagulación pueden aparecer de forma abrupta 14.
La revisión de Jones et al.12 concluyó mejor eficacia de la analgesia neuroaxial para el control del dolor y para la prevención del aumento de las cifras de tensión arterial, fenómeno que podría estar relacionado con una menor activación del circuito autónomo-bulbar-nociceptivo. La técnica epidural puede inducir una respuesta hipotensiva, sin aumento de la incidencia de parto vaginal instrumentado. No se recomienda la administración de volúmenes de líquidos a manera de co-carga con el ánimo de prevenir dicha respuesta 12,42,43.
Evidencia de diferente nivel que ha comparado la técnica neuroaxial con analgesia endovenosa no ha demostrado diferencia estadísticamente significativa para eventos adversos importantes como hipotensión sostenida, tasa de cesáreas o disminución de la puntuación de la escala de Apgar neonatal con cualquiera de las dos técnicas 44-46.
Cuando la hipotensión aparece, el uso de vasopresores debe realizarse con precaución, utilizando bajas dosis de forma titulada. Las pacientes con preeclampsia son más sensibles a la acción de catecolaminas y la respuesta hipertensora a la administración de fármacos vasoactivos puede ser exagerada, por lo que se recomiendan dosis más bajas de fenilefrina o efedrina 47,48.
Consideraciones anestésicas
La anestesia neuroaxial se prefiere sobre la anestesia general ya que evita la hipotensión severa que puede derivar de la inducción anestésica, la necesidad de manipulación de la vía aérea, la descarga simpática hipertensora derivada de la laringoscopia-intubación y el uso de relajantes musculares, cuyo efecto puede verse potenciado por la coadministración de sulfato de magnesio. Hasta el momento, los estudios no han encontrado diferencias estadísticamente significativas respecto a desenlaces materno-fetales, por lo que cualquiera de las dos técnicas puede ser utilizada 49-51.
Prevención de la hemorragia post parto
La oxitocina representa el uterotónico de elección para la paciente obstétrica, con o sin trastorno hipertensivo. La carbetocina y la metil-ergonovina están contraindicadas, pues pueden inducir hipertensión severa, por lo que deben evitarse en pacientes con preeclampsia. El misoprostol es una alternativa que puede utilizarse en esta población, sin mayor incidencia sobre el curso de la enfermedad ni el aumento de las cifras tensionales 52,53.
Anestesia general
La anestesia general se reserva como una alternativa para los casos en los que la cesárea con anestesia neuroaxial está contraindicada. Las contraindicaciones de este tipo de anestesia se describen en la Tabla 4 49-51.
Las diversas técnicas para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general escapan a los objetivos de la presente revisión. No obstante, deben tenerse en cuenta siempre las implicaciones de los medicamentos utilizados sobre el feto, con base en el tiempo de vida media y el índice feto-materno del fármaco.
Cerca del 1% de las gestantes tendrá un residuo gástrico superior a la secreción gástrica basal, incluso bajo directrices adecuadas de ayuno. Este valor puede alcanzar hasta 5% en el caso de gestantes con obesidad, por lo que toda paciente obstétrica se considera de alto riesgo para "estómago lleno". Por tales razones, se recomida la secuencia rápida de intubación para pacientes obstétricas que requieren terminación del embarazo mediante cesárea bajo anestesia general 54-57.
Uso del sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio es un medicamento esencial para la neuroprotección materna en los casos de preeclampsia severa y para la neuroprotección fetal en gestaciones por debajo de las 32 semanas. Se recomienda su continuidad en el transoperatorio y hasta las 2448 horas post parto 43. Este medicamento potencia la acción de los relajantes musculares no despolarizantes, fenómeno demostrado en especial con rocuronio, vecuronio y cisatracurio 13,58-59. Sin embargo, en la mayoría de los casos es suficiente la administración de succinilcolina, necesaria exclusivamente para efectos de intubación.
En toda paciente con infusión de sulfato de magnesio deben vigilarse signos que sugieran toxicidad por dicho compuesto, en especial si existe compromiso de la función renal. Los signos de toxicidad atribuidos al sulfato de magnesio son pérdida de reflejos tendinosos profundos (8-12 mg/dL), depresión respiratoria (12-16 mg/dL), alteraciones de la conducción cardíaca (>18 mg/dL) y paro cardíaco (>30 mg/dL) 60
Tratamiento de la crisis hipertensiva
Para el tratamiento de emergencia en preeclampsia pueden usarse hidralazina IV, labetalol y nifedipina oral. El labetalol, un agente bloqueante β no selectivo con capacidad de bloqueo vascular de los receptores α-1, ha demostrado una eficacia equivalente y una mejor tolerabilidad en comparación con la hidralazina. Los efectos secundarios incluyen fatiga, letargo, intolerancia al ejercicio, alteraciones del sueño y broncoconstricción. La dosis es variable, pudiendo utilizarse en bolos de 20mg a 40mg por dosis, hasta un máximo de 220mg. Se considera usualmente compatible con la lactancia materna 61.
La hidralazina relaja selectivamente el músculo liso arteriolar. Los efectos adversos incluyen dolor de cabeza, náuseas, sofocos y palpitaciones. La dosis de hidralazina oscila entre 50 mg/día y 300 mg/día, que pueden dividirse en 2-4 dosis. Este medicamento se considera compatible con la lactancia materna 61.
Control del dolor post-operatorio
Por lo general, el manejo del dolor requiere de analgésicos no opioides u opioides menores y debe considerar el impacto del trastorno hipertensivo sobre los distintos sistemas orgánicos. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden inducir el aumento de las cifras tensionales, considerándose per se medicamentos con efecto hipertensor y con capacidad para interferir con la acción de los fármacos antihipertensores. Por esta razón, no se recomienda el uso de AINE para pacientes con preeclampsia, en especial para aquellas con preeclampsia severa y las que permanecen con cifras tensionales elevadas después de 24 horas post parto 43. El acetaminofén debe ser administrado con precaución, pues puede estar contraindicado en pacientes con afectación de la función hepática como en el síndrome de HELLP.
Conclusiones
El manejo de la paciente con preeclampsia deber ser multidisciplinario; este debería realizarse en centros con la disponibilidad técnica y humana necesaria para atender las complicaciones derivadas de la patología. El abordaje anestésico está dirigido a proveer conductas que mantengan la integridad del binomio madre-hijo, por lo que una adecuada valoración preanestésica y un abordaje anestésico temprano son necesarios para prevenir complicaciones. Las técnicas de analgesia obstétrica pueden proveer mejoría del patrón hemodinámico, incluyendo la mejoría de las cifras tensionales.
No existe diferencia significativa a corto plazo entre las técnicas anestésicas disponibles hasta el momento respecto a los desenlaces feto-maternos más relevantes; tampoco se conocen los efectos a largo plazo de los tipos de anestesia sobre la función cognoscitiva del niño. Cuando se recurre a anestesia general debe considerarse con anterioridad la dificultad de la vía aérea y del riesgo de aspiración de la gestante. El manejo analgésico del periodo post parto debe considerar las alteraciones multiorgánicas que pueden aparecer en el marco del trastorno hipertensivo, en especial en aquellas pacientes con preeclampsia severa y síndrome de HELLP.
