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Introducción
La Organización Mundial de la Salud refiere que "las quemaduras constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y provocan alrededor de 180 000 muertes al año, de las cuales la mayoría se produce en los países de ingresos económicos bajos y medios, y casi la mitad, en la región de Asia Sudoriental" 1. Además, esta lesión constituye una de las principales causas de morbilidad con diversos factores en la evolución de la patología como cambios morfofisiológicos, hospitalización prolongada y discapacidad, teniendo gran impacto sobre el rol social de la persona 2. Las quemaduras se encuentran entre las principales causas de años de vida ajustados por discapacidad (AVISA) perdidos en los países de ingresos bajos y medios.
En 2008 se produjeron más de 410 000 lesiones por quemaduras en EE. UU.; cerca de 40 000 requirieron hospitalización. En Bangladesh, Colombia, Egipto y Pakistán el 17% de los niños con quemaduras tiene una discapacidad temporal y el 18% tiene una discapacidad permanente 1. También en Colombia, durante el 2014, se hospitalizaron 402 pacientes quemados provenientes de 12 departamentos del país, 234 (58.2%) hombres y 168 (41.8%) mujeres, con edades de entre 6 días y 83 años. Las quemaduras comprometían entre el 1% y el 80% de la superficie corporal; el 95.5% de los pacientes tenían vinculación con el Sistema General de Seguridad Social Nacional. Los agentes causales incluyeron líquidos calientes (52.5%), fuego (10.0%), gasolina (9.2%), electricidad (7.5%), químicos (3.7%), entre otros, y produjeron quemaduras de segundo y tercer grado 3.
Por otro lado, las quemaduras severas causan secuelas físicas como cicatrices a largo plazo, amputación de alguna extremidad, secuelas estéticas y cambios en el color de la piel y en los perímetros del cuerpo, lo que desencadena como resultado afectaciones psicológicas relacionadas a cambios en la apariencia, disminución de la autoestima, inconformidad social, sentimientos de amenaza, ansiedad acerca del futuro y alteración de la imagen corporal 4,5.
Las quemaduras presentan una respuesta inflamatoria caracterizada por un periodo de estrés, inflamación e hipercatabolismo debido a una respuesta circulatoria hiperdinámica 6, la cual incluye respuesta mediada por citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa (FNT) e interleucinas (IL); estas últimas guardan relación estrecha con los queratinocitos apoptóticos y activan la respuesta inmune 7. La vasoconstricción inicial se encuentra mediada por el tromboxano A2, de tal manera que se disminuye el flujo sanguíneo y luego se produce una vasodilatación a causa de los mediadores prostaglandina I2, prostaglandina E2, bradicinina e histamina, con lo que se aumenta la permeabilidad capilar 7,8.
De la misma forma, se presenta disminución de la función inmunológica 6,9,10 debido a deficiencias en la activación de macrófagos y linfocitos, lo que genera una respuesta inflamatoria que se relaciona con la pérdida de la función inmunológica de la piel 11.
La piel, que es el órgano de mayor extensión del cuerpo humano 6, sufre alteraciones en tres zonas histológicamente marcadas: la zona de coagulación o necrosis irreversible, en la cual se detectan cambios en los vasos sanguíneos, células epiteliales, mesenquimales y destrucción del colágeno asociado a la formación de edema 12; la zona de estasis, donde se presenta daño microvascular y la cual, según la evolución, puede convertirse en zona de coagulación o hiperemia, siendo esta la zona más exterior que representa la fuga capilar y extravasación sanguínea (Figura 1); estos cambios histológicos se ven de acuerdo a la profundidad de la lesión 6,13.
El almacenamiento de grasa, la regulación de temperatura y fluidos, el equilibrio electrolítico y la protección inmunológica se encuentran alteradas por los cambios fisiológicos, la elasticidad y la viscoelasticidad de la piel, además los melanocitos se regeneran lentamente y provocan variación en la coloración de la piel durante la recuperación de la quemadura 6,10.
Asimismo, se genera un aumento en la producción de glucagón, las reservas de glucógeno del músculo se dirigen al torrente sanguíneo y hay una pérdida de adenosín trifosfato que altera los puentes cruzados de miosina y actina 12, por esta razón y por el aumento del catabolismo del músculo hay una disminución de la masa corporal magra y de la capacidad oxidativa 11. Esto produce un incremento del consumo de oxígeno y del gasto energético e hiperglicemia sobre la persona con quemadura 14.
La tasa metabólica basal aumenta hasta tres veces su velocidad original; esto, junto con la hipoperfusión esplácnica, hace necesaria una alimentación enteral temprana y agresiva para disminuir el catabolismo y mantener la integridad intestinal 15. La tasa metabólica basal varía según los niveles en el tamaño de la quemadura: los valores en reposo en las quemaduras leves son menos del 10%, siendo niveles casi normales, sin embargo estas tasas se duplican rápidamente en quemaduras que exceden el 40% durante la admisión aguda 16.
Ahora bien, la respuesta hipermetabólica es el resultado de una serie de eventos desencadenados por un aumento significativo y persistente de las secreciones de catecolamina, cortisol, glucagón y dopamina 17. De hecho, la respuesta metabólica también se ve afectada de manera crónica, inclusive alterando el metabolismo de la glucosa hasta tres años después del accidente inicial. La lista de estos mediadores incluye interleucinas (IL) 1 y 6, factor activador de plaquetas (FAP), factor de necrosis tisular (TNF), especies reactivas de oxigeno (ROS) y cascadas de complemento. Por lo tanto, se ha encontrado que estas regulaciones metabólicas pueden ocurrir en dos fases: temprana y tardía. La fase temprana comienza inmediatamente después de una lesión térmica, tiene una duración de tres días con un estado hipometabólico característico asociado con circulación hipodinámica, disminución del consumo de oxígeno e hiperglucemia; estas variables más tarde comienzan a aumentar hasta alcanzar la fase tardía, la cual tiene una duración de hasta un año 18.
En la literatura reciente se ha evidenciado que un programa de ejercicio estructurado compuesto de entrenamiento oxidativo y resistencia muscular conduce a una mejora en cuanto la función y la funcionalidad 19,20. Asimismo, las personas que han realizado ejercicio requieren menos intervenciones quirúrgicas hasta dos años después de la rehabilitación, en comparación con un grupo control 20-22.
De esta manera, el ejercicio físico logra cambios que contrarrestan los efectos de la atrofia muscular y la inactividad, que están relacionados de forma directa con la lesión por quemadura 23,24. Además, algunos autores reportan que las tasas de supervivencia después de una quemadura grave han mejorado significativamente, lo que destaca la importancia de la rehabilitación a partir de la recuperación de las capacidades físicas básicas como lo son el aumento de 8.2 grados del rango de movimiento por semana y el aumento del 61% en la fuerza muscular medida en dinamometría. De igual manera, en la funcionalidad hay mejoras significativas según escalas validadas de actividades de la vida diaria en adultos quemados con respecto a grupos controles 25-27.
Sin embargo, aunque en la literatura se encuentran los efectos positivos del ejercicio físico sobre las personas que han sufrido quemadura, no son claros los parámetros de prescripción del ejercicio para dicha población. Estos parámetros deben contemplar la estructuración del programa de ejercicio en cuanto a tipo, intensidad, frecuencia, duración, densidad, ritmo de progresión y aplicación en el tipo de quemadura 28. Por lo tanto, la presente revisión pretende determinar cuáles son las implicaciones de la prescripción del ejercicio físico en la población adulta que ha sufrido quemadura.
Materiales y métodos
El estudio realizado es una revisión de tema, la cual busca indagar el estado del arte sobre las implicaciones de la prescripción de ejercicio físico en población adulta que ha sufrido quemaduras 29. Se incluyeron fuentes primarias de información a partir de la búsqueda de artículos originales de tipo experimental publicados en revistas académicas indexadas entre enero de 2012 y abril de 2017. La búsqueda se hizo en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, LILACS, Proquest, Ovid, PEDro y Scopus a partir del uso de los descriptores DeCS y MeSH, unidos por los operadores boléanos AND y OR. Las fórmulas de búsqueda fueron [Burns AND Rehabilitation] OR [Adult AND Burns] AND [Exercise] [Burns AND Rehabilitation] OR [Exercise] y el recurso utilizado en la búsqueda fue la expresión "término exacto".
Los criterios de inclusión fueron artículos que propusieran intervención en rehabilitación en adultos que sufrieron quemadura con intervención de ejercicio físico y su prescripción y estudios de tipo experimental. Los criterios de exclusión fueron intervención dirigida en animales, editoriales, libros, textos no evaluados por pares, estudios de tipo descriptivo y correlacional, investigaciones con fechas anteriores a enero del 2012 y estudios en menores de edad (Figura 2).
Los estudios conformantes de la tabla de características de los estudios y evaluación y calidad metodológica fueron seleccionados según la escala de PEDro, la cual se basa en la calidad metodológica para la clasificación de los estudios: baja con una puntuación de 1 a 2, aceptable de 3 a 5 y alta de 6 a 10. La última modificación de la escala PEDro se realizó el 21 de junio de 1999 y la traducción al español finalizó el 30 de diciembre de 2012 30.
Una de las limitaciones de esta revisión son los pocos estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, lo que indica la necesidad de una mayor investigación en este campo de conocimiento. La mayoría de estos estudios tuvieron doble ciego y en los seleccionados los tratamientos y las medidas fueron variadas, lo que dificultó el análisis y la interpretación de los mismos.
Los estudios arrojados después del algoritmo (Tabla 1) no fueron analizados por jurados expertos independientes, sino por los mismos autores, lo que puede ser un sesgo en el momento de la selección adecuada de los artículos. Sin embargo, las ecuaciones de búsqueda y los criterios de inclusión y exclusión hacen que aumente la rigurosidad de los estudios analizados en esta revisión de tema.
Resultados
Después de realizar la búsqueda en las bases de datos, se identificaron 6 440 artículos de acuerdo con las fórmulas de búsqueda y el filtro por fechas comprendidas entre enero de 2012 y abril de 2017. Luego se eliminaron artículos duplicados, donde se identificaron 1 050 artículos a través de la búsqueda combinada primaria de bases de datos Embase y Cochrane. Después de aplicar el filtro de las fórmulas de búsqueda se eligieron 51 artículos, de los cuales se leyó el resumen y el contenido para emplear los criterios de inclusión y exclusión, eligiendo 11 artículos de texto completo, los cuales fueron organizados en un formato que incluyó los parámetros autor, fecha de publicación, muestra, fase de la quemadura, superficie corporal total afectada, intervención y resultados de la intervención.
Clasificación de los estudios seleccionados
De los estudios que fueron incluidos en esta revisión, nueve son ensayos clínicos aleatorizados, uno es un estudio cuasiexperimental y el otro es un estudio preexperimental. En relación con la calidad metodológica, seis son de alta calidad, tres de calidad aceptable y dos de baja calidad, según la clasificación PEDro 30.
Las intervenciones propuestas por los diferentes autores incluyeron estrategias sobre la fuerza muscular en cinco de los artículos, tres de resistencia cardiovascular, dos de rango de movimiento, flexibilidad y características tróficas de la piel y uno de dolor (Tabla 1) 23,31-40.
Discusión
En relación con los programas de entrenamiento encontrados en la revisión, la fase preparatoria tuvo una duración de 5 a 10 minutos de calentamiento 23,31,32,35,36, resultados que son acordes con los propuestos por el American Collage of Sports Medicine (ACSM), que recomienda esta duración debido a que facilita la transición del reposo a la actividad, aumenta el flujo sanguíneo, eleva la temperatura corporal y favorece la tasa metabólica 38 y la activación del sistema de suministro de fuentes energéticas 41.
En cuanto a los estudios que han evaluado la eficacia de programas de entrenamiento de fuerza muscular a través del ejercicio isocinético, la información recopilada recomienda una duración de entre 8 y 12 semanas. Con este tiempo se generan adaptaciones neurales asociadas a mejoras en el aprendizaje motor, la sincronización intramuscular, la coordinación intermuscular, el aumento de los impulsos nerviosos transmitidos hacia las unidades motoras y la función muscular 23,24,42.
Estos hallazgos están asociados con intervenciones que tras un programa de entrenamiento de ocho semanas producen aumento en la fuerza dinámica sin producir cambios significativos en la fibra muscular, pues durante las primeras semanas de entrenamiento se originan adaptaciones neurales que permiten cambios en la proteína muscular y los entrenamientos de mayor duración producen hipertrofia muscular 43-45. Cabe mencionar que la variable de duración entre los programas de ejercicio físico enfocado al aumento de la fuerza muscular difiere entre autores debido a la diversidad en el tamaño de las muestras, la superficie corporal total afectada, la duración de estancia hospitalaria, la edad, el enfoque de entrenamiento de la fuerza y la etiología de la quemadura 23.
En relación con las intensidades propuestas en los artículos seleccionados para esta revisión, las cuales van del 50% al 70% de la fuerza, hay que anotar que el ACSM recomienda de forma semejante que los programas enfocados a fuerza muscular deben iniciarse a partir del 60% de la resistencia máxima y para principiantes a partir del 50% 28. Sin embargo, Jiang et al.42 afirman que una baja intensidad combinada con alto nivel de esfuerzo mental puede aumentar significativamente la fuerza; esto es un dato de gran valor clínico, sobre todo para la población que ha sufrido quemaduras ya que en muchas ocasiones tiene dificultades para practicar ejercicios de alta intensidad debido a la proteólisis muscular producida por el estado catabólico característico de esta lesión 24,42. Con referencia a lo anterior, Grisbrook et al.38 realizan una comparación de la carga de trabajo en relación con el dolor, encontrando que el aumento de este se asocia con mayor intensidad del entrenamiento.
Por otro lado, la frecuencia de un programa de entrenamiento de fuerza aplicado tres veces a la semana se asocia directamente con lo propuesto por López-Chicharro & López-Mojares 46, quienes recomiendan la misma frecuencia para tener periodos de descanso de 48 horas entre sesiones; esta es recomendada para grupos musculares individuales y pretende alcanzar adaptaciones neurales en primera instancia, seguidas de adaptaciones producidas por hipertrofia 46,47.
El trabajo con fuentes energéticas oxidativas se contempla como un componente importante en los programas de rehabilitación, ya que se ha encontrado relación de las fuentes oxidativas sobre el estado funcional, no solo en personas con lesión por quemadura sino también en personas con diferentes condiciones de salud 36,48. Por lo tanto, se ha estudiado la aplicación de programas de entrenamiento asociados con el trabajo de fuentes oxidativas en diferentes etapas de la lesión por quemadura 31.
En cuanto a la prescripción del ejercicio, Grisbrook et al.31 plantean en estadio crónico un programa de ejercicio de intervalo sumado a ejercicios de resistencia, mientras que Ali et al.36 en pacientes con quemadura aguda sugieren la aplicación de un programa de resistencia cardiovascular, además de ejercicios de respiración diafragmática. Esta diferencia está relacionada con el impacto del estado hipermetabólico, que si bien disminuye con el tiempo, los autores refieren que es una respuesta que permanece hasta dos años después de la quemadura.
Los autores que proponen un entrenamiento de intervalo en personas que han sufrido quemadura en estadio crónico indican este ejercicio por medio de intervalos medianos entre 60% y 80% del VO2 máximo con duración de entre 2 y 7 minutos, que pretende soportar trabajos a elevadas intensidades con objetivos funcionales y efectos como el metabolismo del glucógeno y mejora de la capacidad de fuentes energéticas oxidativas, favoreciendo a su vez el aumento y resistencia cardiovascular, lo que intensifica la tasa metabólica 36,49,50.
Al aumentase la intensidad del ejercicio, los pulmones sanos responden a la acidosis por la bomba de protones que se genera en la contracción muscular, aumentando aún más la ventilación minuto, lo que disminuye el CO2 arterial y mantiene el pH de la sangre a niveles normales. Además, el ejercicio basado en el trabajo con fuentes oxidativas mejora la función respiratoria y produce un aumento en el volumen sistólico del corazón por el efecto del ejercicio regular. Estas adaptaciones respiratorias facilitan el suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos y con esto se logra una mayor eficiencia en cuanto a la función de los tejidos afectados 31,36.
En lo que respecta a flexibilidad, el tamaño de las muestras entre los dos artículos incluidos difiere en cantidad; sin embargo, en general los sujetos mostraron una mejoría significativa en el rango de movimiento. Estos resultados se correlacionan con los encontrados por Zhang et al.51, quienes comparan diferentes intervenciones de estiramiento mecánico en personas con quemaduras y resaltan intervenciones enfocadas en el estiramiento analítico, así como las diferentes técnicas de masaje, encontrando que ambas tienen resultados positivos en cuanto a la mejora del rango de movimiento y en cuanto a las propiedades mecánicas de las cicatrices posteriores al trauma.
Godleski et al.34 sugieren que los estiramientos deben ser intensos, una hora diaria en las áreas activas de la contractura, y comentan que estos pueden no ser factibles en todos los planos de movimiento por heridas resultantes de la quemadura o por vendaje bultoso. No obstante, esto difiere de lo sugerido por Schmitt et al.52, quienes en un estudio con niños con quemaduras concluyen que los estiramientos deben darse en todos los planos de movimiento de la articulación involucrada, iniciando de forma lenta y de proximal a distal. Ambas investigaciones utilizan estiramientos estáticos pasivos con duración mínima de tres minutos por cada grupo muscular 34,52. Asimismo, en la revisión de Ayala et al.53 se realizó una comparación entre los diferentes métodos de intervención para mejorar la flexibilidad y el rango de movimiento, encontrando que todas las técnicas incluidas tienen cambios significativos sobre la flexibilidad.
Por su parte, Cho et al.40 destacan el uso de masaje como complemento a los estiramientos, pues si bien ambos grupos de intervención mejoraron de forma significativa, el grupo que además incluyó masaje mejoró las características propias de la piel. Estos datos son comparables con los obtenidos por Schneider et al.54, quienes afirman que con este tipo de intervención no solo se obtienen mejorías en rango de movimiento, sino incluso en la funcionalidad del segmento.
Schmitt et al.52 y Omar et al.55 describen que adicional a los estiramientos es indispensable realizar ejercicios combinados de flexibilidad, destacando el movimiento de piel, mediante el masaje en esta población 40,51. Cabe anotar que han surgido intervenciones como la propuesta por Parker et al.37 con estrategias para aumentar el rango de movimiento, las cuales involucran el uso de tecnología; sin embargo, este estudio no mostró resultados significativos en cuanto al aumento del rango de movimiento, pero sí disminución de dolor.
De acuerdo con lo anterior, mediante el uso de la consola Nintendo Wii en juegos individuales con 20 a 30 minutos 5 días a la semana, Parker et al.37 demostraron disminuciones significativas del dolor y disminución de la ansiedad por dolor. De forma similar, Parry et al.56 muestran en su investigación disminución del dolor con el uso de videojuegos por medio del uso de kinect en el transcurso de un mes, con una frecuencia de 2 veces a la semana; allí se obtiene como producto final el reintegro de los sujetos a sus actividades de la vida diaria y a sus tareas funcionales.
Conclusiones
Las personas que han sufrido quemaduras presentan alteraciones morfológicas, fisiológicas, psicológicas y sociales asociadas a las características propias de la lesión, en donde el manejo por parte de un equipo interdisciplinario, del cual hace parte el fisioterapeuta, busca generar cambios positivos sobre la persona para disminuir las limitaciones funcionales y en sus capacidades físicas básicas.
En relación con la prescripción del ejercicio físico, se concluye que variables como el modo, la frecuencia, la intensidad y la duración están determinadas a partir de las características de la población en relación con la etiología de la quemadura, la superficie corporal total quemada, el grado de la quemadura, el estadio de recuperación y las deficiencias funcionales, lo cual debe tenerse en cuenta para programas de entrenamiento.
Se requiere, por un lado, de al menos 8 a 12 semanas de duración de los programas de entrenamiento en fuerza muscular de personas con quemaduras para generar adaptaciones neurales y, por el otro, un programa mayor a 12 semanas para producir cambios o adaptaciones relacionadas a hipertrofia muscular, siendo más funcional las adaptaciones generadas en las primeras semanas, ya que mediante las adaptaciones neurales se mejora la función muscular.
El método de entrenamiento para mejorar la resistencia cardiovascular implica que en las primeras semanas se trabaje por medio de ejercicio de resistencia y que 6 meses posteriores a la quemadura el entrenamiento sea por medio de ejercicio de intervalos, ya que estos programas de entrenamiento generan resultados en la resistencia cardiovascular tras 12 semanas, independiente de la fase de la quemadura en la que se encuentre la persona.
En lo referente al rango de movimiento, la literatura reportó que tanto los estiramientos musculares como el masaje generan resultados estadísticamente significativos, aunque en cuanto a la duración de los estiramientos no se ha definido un tiempo específico ya que todos los tipos de estiramiento propuestos en la literatura han logrado mejorías, sin embargo se recomiendan estiramientos combinados con otro tipo de técnicas complementarias.
Por último, el presente estudio resume las variables más importantes a tener en cuenta para la prescripción del ejercicio en el paciente con quemaduras, así como sus beneficios en las capacidades físicas básicas y en su funcionalidad, logrando un consenso en la literatura y en la práctica de la fisioterapia. No obstante, se requieren más estudios experimentales en este campo del conocimiento.
