Introducción

Las competencias profesionales involucradas en la práctica de los terapeutas ocupacionales en contextos clínicos, según Dunphy et al.¹, son distintas de las aprendidas durante su formación académica. Los problemas asociados al proceso de toma de decisiones para elaborar un diagnóstico ocupacional e implementar un tratamiento, como proponen Bailey & Cohn ², no se presentan de una forma tan sencilla como se describen en la teoría. Los terapeutas ocupacionales combinan conocimientos teóricos, evidencia científica y experiencia personal y profesional para interpretar situaciones clínicas que se presentan y así desarrollar actuaciones eficientes.

Por tanto, queda justificada la profundización en el estudio del proceso del razonamiento clínico y la toma de decisiones del terapeuta ocupacional en su práctica profesional, ya que constituye una práctica de investigación útil para describir las estrategias y competencias que se desarrollan durante su labor, los conocimientos implicados en tal proceso y los factores que conforman la interacción entre conocimientos y acción.

Tal estrategia de investigación se inscribe en la línea de las investigaciones en torno al proceso de diagnóstico, clasificación, toma de decisiones y resolución de problemas clínicos en medicina, basadas en los estudios de Elstein & Bordage ³ y Elstein et al.⁴. Esta área de investigación se caracteriza por un enfoque descriptivo que, a través del análisis del razonamiento clínico del terapeuta ocupacional en contextos clínicos, examina la tarea diagnóstica y el tratamiento como un procedimiento de resolución de problemas ^5,6. A partir de esta aproximación se describe el modo en que los clínicos representan el problema al abordar un diagnóstico, las estrategias que siguen para alcanzarlo, los conocimientos implicados en su resolución y el proceso de toma de decisiones y resolución de problemas durante el tratamiento.

Los resultados de tales investigaciones permiten esclarecer el proceso de razonamiento clínico y, en consecuencia, realizar propuestas tendentes a mejorarlo para optimizar la calidad de la labor clínica de los terapeutas ocupacionales, tanto de los expertos como de los principiantes.

El objetivo de este artículo es analizar la literatura sobre razonamiento clínico en terapia ocupacional publicada entre 2009 y 2018, ampliando las fuentes de información y los idiomas de búsqueda de revisiones anteriores. Con este propósito se plantean dos preguntas de investigación: ¿cuál es la naturaleza y el volumen de la literatura sobre razonamiento clínico en terapia ocupacional publicada entre 2009 y 2018? y, dada la abundante literatura sobre las modalidades de razonamiento clínico en terapia ocupacional, ¿qué investigaciones se han llevado a cabo en este mismo periodo sobre las diferentes modalidades de razonamiento y los ámbitos en los que se ha estudiado?

Materiales y métodos

Siguiendo la guía PRISMA ⁷ y con base en estudios previos ^5,6, se realizó una revisión narrativa ⁸ para identificar, describir y clasificar la literatura que respondiera a las preguntas del estudio. Se diseñó un protocolo de revisión de régimen interno para guiar el trabajo de los investigadores y se seleccionaron artículos indexados entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2018 en las bases de datos MEDLINE (plataforma PubMed), DOAJ e ISOC. Además, se consultaron portales temáticos, libros, monografías y literatura gris de terapia ocupacional de alcance. Se elaboró una estrategia de búsqueda para PubMed y se ajustó al resto de bases de datos.

Se emplearon términos MeSH y los términos libres más utilizados en la literatura de razonamiento clínico en terapia ocupacional con la siguiente estrategia: ("Decision Making" OR "Diagnosis, Differential" OR "Thinking" OR "Clinical Competence" OR "Decision support techniques" OR "Problem-Based Learning" OR "Diagnostic techniques and procedures" OR "Clinical Reasoning" OR "Professional Reasoning" OR "judgment clinical" OR "problem solving" OR "reasoning" OR "clinical reasoning" OR "professional reasoning" OR "judgment analysis" OR "clinical decision-making" OR "clinical judgment analysis" OR "problem-solving strategies" OR "knowledge translation" OR "occupational diagnosis reasoning" OR "diagnosis reasoning" OR "occupational assessment" OR "occupational evaluation" OR "clinical learning" OR "clinical thinking" OR "judgment" OR "decision support systems, clinical" OR "medical records, problem-oriented" OR "professional competence") AND "occupational therapy".

Para acotar la documentación localizada, se establecieron como criterios de inclusión: estudios o revisiones, en español, portugués e inglés, que incluyesen en las palabras clave y en el resumen alguno de los términos descritos, y como criterios de exclusión: artículos en los que el razonamiento clínico no fuera el tema central del documento (Figura 1 ).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Flujograma de búsqueda y selección de los artículos.  

La extracción de datos fue realizada de manera independiente por dos investigadores; las discrepancias o inconsistencias en el análisis fueron resueltas por consenso y luego un tercer investigador revisó el análisis de los documentos seleccionados. Se recogieron variables de revista y año de publicación, autores, factor de impacto o similares, tipo de artículo, modalidad de razonamiento estudiado, ámbito de trabajo y conclusiones obtenidas. Todos los autores tuvieron acceso a la biblioteca creada en EndNote, donde se almacenaron los contenidos de la búsqueda; allí se creó una carpeta con los resultados de cada motor de búsqueda y otra con los descartes.

Con la información recopilada se realizó un resumen de contenidos de los artículos seleccionados. Los resultados obtenidos se estructuraron a partir del análisis de la frecuencia absoluta y relativa de los artículos publicados e interpretados de manera descriptiva con base comentada a través de la técnica del grupo nominal, basada más en el consenso y discusión entre los autores que en la reflexión individual e independiente. En esta discusión se obtuvieron los resultados y se expusieron las conclusiones.

Resultados

La revisión de literatura realizada permitió establecer que la investigación desarrollada sobre razonamiento clínico en terapia ocupacional ha sido abundante y diversa. A pesar de tal diversidad, Unsworth ⁹ identifica líneas de interés común con el estudio del razonamiento clínico en medicina, que giran en torno al proceso de toma de decisiones y juicio clínico durante el diagnóstico. Según Mitchell & Unsworth ¹⁰, tales investigaciones hacen aportes sobre la mejora de la eficacia de la práctica del profesional, la optimización de la comunicación con el resto de profesionales de la salud, el perfeccionamiento de la enseñanza de la disciplina dirigida a los estudiantes y principiantes y la justificación social de la profesión en el ámbito de la medicina y las ciencias de la salud.

No obstante, la investigación no ha estado exenta de confusión y la principal razón identificada es la utilización de distintos términos usados como sinónimos al referirse a este objeto de estudio. Así, Paterson & Summerfield-Mann ¹¹ describen que se han utilizado los términos juicio clínico, toma de decisiones, resolución de problemas, razonamiento clínico y razonamiento profesional para referirse al razonamiento de los terapeutas ocupacionales en ámbitos clínicos. Al respecto, Kielhofner & Forsyth ¹² y Schell ¹³ han propuesto renombrar esta área de investigación como "razonamiento profesional" en un intento de desvincular el razonamiento del terapeuta ocupacional del ámbito de la medicina, puesto que los terapeutas ocupacionales desarrollan también su labor en campos como el educativo o en la comunidad.

En esta línea, diversos autores ^14-27 identifican diferencias entre el razonamiento de los terapeutas ocupacionales y otros profesionales del ámbito de la salud. Tales diferencias se centran en la existencia de diversas modalidades de razonamiento utilizadas por los terapeutas ocupacionales y ausentes en otros profesionales de la salud; estas modalidades son: interactiva, condicional, narrativa, ética y pragmática, compartiendo con el resto de los profesionales el razonamiento procesal (Tabla 1).

Tabla 1 Tipos de razonamiento clínico o profesional. 

Fuente: Elaboración con base en Moruno-Miralles et al.⁶

También se han identificado críticas respecto a tal diferenciación. Por ejemplo, Roberts ³⁰ argumenta que tales modalidades o tipos de razonamiento no son más que los distintos contenidos que entran en juego con cada caso abordado, dependientes del ámbito de práctica y el marco de referencia teórico del terapeuta.

A pesar de ello, los resultados del análisis de la literatura, según McCannon et al.²⁸, permiten afirmar que poseer un razonamiento clínico experto es un elemento crucial y determinante en la eficacia del proceso de intervención, esto dado que es el eje principal alrededor del que se articula la competencia clínica necesaria para intervenir en ámbitos clínicos ²⁹.

Como comenta Unsworth ³¹, el razonamiento clínico en terapia ocupacional constituye la principal estrategia para la toma de decisiones -responde a "saber-cómo" (know-how) hacer- en el ejercicio diario del profesional, 10 que según Higgs & Jones ³² posibilita al terapeuta buscar información e interpretarla para poder generar la mejor opción de intervención.

Asimismo, se puede afirmar que la mayor parte de la literatura encontrada antes de 2009 se centra en el estudio del razonamiento clínico durante el proceso de evaluación ocupacional en ámbitos clínicos, con una metodología similar a la del estudio del razonamiento clínico en medicina y con el propósito de mejorar la formación y eficacia de los terapeutas ocupacionales. La presente revisión permite aportar nuevos datos respecto a esta área de investigación. Es preciso aclarar que tanto en la presentación de los resultados como en la discusión se identifica el número total de artículos correspondientes a cada período; no obstante, solo se referencian los artículos más relevantes.

En primer lugar, la producción científica sobre razonamiento clínico en terapia ocupacional durante el periodo de estudio ha dado lugar a la publicación de 99 artículos. Es destacable que respecto al año 2009 la publicación de artículos ha aumentado siguiendo una tendencia lineal (Figura 2) y cabe subrayar que existen dos periodos de mayor publicación de la producción total del período analizado: uno entre 2012 y 2013 donde se publicaron 24 artículos (24.2%) y el otro entre 2016 y 2018 donde se publicaron 43 artículos (46.3%) y se evidencia una tendencia al alta. En 2014 y 2015 la publicación de artículos fue de 8 (8.1%) y 9 (9.1%), respectivamente (Figura 2).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 2 Evolución del porcentaje de artículos por años.  

Destaca asimismo la amplia variedad internacional de revistas especializadas de terapia ocupacional que han incorporado artículos centrados en el estudio del razonamiento clínico. Las revistas con más artículos publicados son Occupational Therapy Health Care, con 9 artículos (9.1%); American Journal of Occupational Therapy, con 16 artículos (16.2%), y British Journal of Occupational therapy, con 12 artículos (12.1%). Estas 2 últimas revistas poseen índices de impacto de 2.493 y 0.754, respectivamente. También es reseñable la publicación de 10 artículos de habla no inglesa: 9 en español ^33-35 en la revista científica TOG (A Coruña) -indexada en ISOC- y 1 en portugués ³⁶ en la revista Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar -indexada en DOAJ- (Figura 3).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 3 Frecuencia de publicación artículos sobre razonamiento clínico en terapia ocupacional. 2009-2018. 

En lo que respecta a los objetivos de las investigaciones, el porcentaje más alto de artículos tiene como propósito principal analizar las características del razonamiento procesal durante el proceso de evaluación ocupacional; 51.5% de la producción de artículos encontrados aporta resultados de investigación sobre esta modalidad de razonamiento. Además, también se encontraron artículos publicados sobre la modalidad de razonamiento interactivo (6.1%) y condicional (3%) y otros que no se centran en ninguna modalidad específica y estudian el razonamiento clínico de forma genérica (Figura 4).

Elaboración propia.

Figura 4 Frecuencia de artículos por modalidad de razonamiento. Fuente:  

Los ámbitos de práctica en que se han llevado a cabo investigaciones sobre razonamiento clínico son salud mental, pediatría, laboral, geriatria, disfunciones físicas y docencia. El porcentaje más importante respecto a los campos de práctica es el de docencia (41.4%), seguido de disfunción física (12.1%) y el resto repartido entre los distintos ámbitos citados (Figura 5).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 5 Frecuencia de ámbitos de práctica de la terapia ocupacional.  

Es decir, el estudio del razonamiento clínico aborda los campos de práctica profesional más relevantes y en los que mayor presencia tiene el terapeuta ocupacional dentro de los equipos interdisciplinares. Además, constituye un importante objeto de interés en el ámbito académico, en relación con la capacitación y especialización de los terapeutas ocupacionales durante su formación y desarrollo profesional posterior, siendo estos unos artículos que buscan mejorar la eficacia de la práctica profesional (52.5%) y perfeccionar la enseñanza en la disciplina (34.3%) (Figura 6).

Elaboración propia.

Figura 6 Aportes de las investigaciones a la terapia ocupacional. Fuente: 

Discusión

El análisis de los artículos publicados sobre razonamiento clínico en terapia ocupacional -tomando en consideración los criterios de inclusión y exclusión, las bases de datos indexadas que han servido de referencia y los periodos temporales definidos- permite identificar algunas conclusiones relevantes. En primer lugar, la producción científica en torno a este objeto de investigación ha experimentado un notable aumento con la publicación de 2 artículos en 2009 ^33,37, 8 artículos en 2010 ^38-44, 5 artículos en 2011 ^27,45,46, 12 artículos en 2012 ^47-52 y 12 artículos en 2013 ^35,53-59. A partir del 2014 la publicación de artículos se estabiliza: 8 artículos publicados en ese año ^60,61 y 9 artículos en 2015 ^62-64. A partir de 2016 se vuelve a la cantidad de 12 artículos ^65,66, siendo en 2017 de 15 ^67,68 y en 2018 de 16 ^69,70.

Se considera que el número de artículos publicados durante el periodo de análisis es elevado en comparación con los publicados entre 1983 y 2009 (n=70), momento desde el que se disponen de datos en PubMed. Se evidencia una tendencia al alta desde 2016 hasta 2018 frente al resto de los años revisados.

La evidente alza en el número de publicaciones muestra que el interés de los investigadores sobre los aspectos asociados al razonamiento clínico en el área de la terapia ocupacional es cada vez mayor, lo que consolida una línea de investigación que tuvo su origen en la década de 1980 ^2,5,6.

En segundo lugar, la amplia variedad de revistas que han incorporado artículos sobre resultados de investigación centrados en el razonamiento clínico de los terapeutas ocupacionales, de varios continentes (americano, australiano, europeo), de diferentes países (Canadá, Estados Unidos, Brasil, Suecia, Australia y España, por solo citar algunos) y en diversos idiomas (español, portugués y, por supuesto, en inglés), evidencia el interés internacional de los investigadores respecto a este objeto de investigación, que también se evidencia en la publicación de artículos en revistas no especializadas en terapia ocupacional, como es el caso de Journal Allied Health donde se publicaron tres artículos ^71,72. Además, el alto porcentaje de artículos publicados en revistas indexadas en bases de datos con impacto en Journal Citation Report hace pensar que, sin lugar a dudas, la difusión del conocimiento de los estudios realizados sobre razonamiento clínico en terapia ocupacional será amplia en el futuro, conformándose en un área de investigación prioritaria en esta disciplina.

En tercer lugar, cabe reseñar el hecho de que la mayor parte de los artículos tienen como objetivo de investigación principal el razonamiento procesal ^15,52,63 o científico, es decir, aquel que se centra sobre las operaciones cognitivas de los terapeutas ocupacionales durante el procedimiento de recogida de datos, su análisis e interpretación y que pretende elaborar diagnósticos ocupacionales precisos y eficientes durante el proceso de evaluación ocupacional inicial. En esta área de estudio se vinculan las líneas de investigación desarrolladas en el ámbito de la medicina sobre el procedimiento diagnóstico de los médicos, contribuyendo a consolidar el conocimiento sobre las actividades de toma de decisiones y juicio clínico de los profesionales en salud ⁵².

La preponderancia del estudio del razonamiento procesal en terapia ocupacional se debe a su importancia en el desarrollo de otras modalidades de razonamiento, pues es la base para la adquisición progresiva del razonamiento interactivo y narrativo ¹³. Este hecho se ve reforzado por otra evidencia que arroja el análisis realizado de la literatura.

El estudio del razonamiento clínico de los terapeutas ocupacionales no se circunscribe a un campo de la clínica determinado o a unos pocos campos de la práctica. Por el contrario, se extiende a todos los ámbitos en los que la terapia ocupacional constituye un aliado de la ciencia médica, a saber, la geriatría ⁴⁶, la salud mental ⁶⁰, la pediatría ⁴¹, el ámbito laboral ⁵⁰ y el educativo ⁵⁷.

Por último, también es reseñable el hecho de que gran parte de la literatura producida sobre el objeto del razonamiento clínico en terapia ocupacional se centre en el área de la docencia ^33,48. Los resultados de investigación que asocian la enseñanza, el perfeccionamiento y la especialización de las destrezas relacionadas con la elaboración de diagnósticos ocupacionales precisos y eficientes, con el conocimiento profundo de las estrategias de procesamiento de la información para la toma de decisiones y con el juicio clínico durante la evaluación ocupacional y la intervención o tratamiento implementados por los terapeutas ocupacionales ^44-53 auguran un futuro sólido y fructífero a la investigación desarrollada en esta área de conocimiento, así como el desarrollo de acciones y productos innovadores que mejoren la eficacia u especialización del razonamiento clínico de terapeutas ocupacionales ^56-61.

En cuanto a las limitaciones de la investigación, dadas las características de la revisión realizada, no se realizó evaluación de la calidad de los estudios seleccionados ni análisis estadístico de los resultados de las investigaciones. Solo se presenta un resumen cualitativo de hallazgos, lo que reduce la obtención de evidencia científica. No obstante, se explicitó y detalló exhaustivamente la metodología seguida, evitando el riesgo de sesgos y favoreciendo la réplica del estudio.

Conclusión

El razonamiento clínico en terapia ocupacional es un área de investigación consolidada y en expansión a nivel internacional que se apoya y sostiene en una metodología similar a la del estudio del razonamiento clínico en medicina, la cual se centra en el análisis del proceso de toma de decisiones y del juicio clínico en ámbitos clínicos y que puede generar evidencia científica que contribuya a mejorar la eficacia profesional de los terapeutas ocupacionales, así como su formación y especialización como aliados de la ciencia médica.