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Introducción
Durante las últimas dos décadas, la incidencia de ataque cerebrovascular (ACV) disminuyó 12% (IC 95%: 6-17) en los países desarrollados, pero aumentó 12% (IC 95%: -3-22) en los países en desarrollo 1. Para el año 2015, el ACV constituyó una de las primeras causas de discapacidad en el mundo con 118 millones de años de vida ajustados por la discapacidad (AVAD) para todas las edades 2. Colombia tuvo un comportamiento similar con 667 749 AVAD en 2014 3. En términos de mortalidad, el ACV fue el responsable de 5.9 millones de muertes en el mundo entre 1990 y 2010, 71% de las cuales ocurrieron en países en desarrollo 1; en Colombia fue la segunda causa de muerte en 2014 después de las enfermedades isquémicas del corazón 4.
Dado que las enfermedades como hipertensión arterial, dislipidemia, estenosis carotídea, diabetes mellitus, fibrilación auricular, enfermedad valvular cardiaca y tabaquismo no explican la totalidad del riesgo de ACV, se han propuesto factores emergentes relacionados con el estilo de vida entre los cuales se encuentra la dieta 5. Esta última es un concepto ampliamente variable, propio de cada población y ligado a factores culturales, que podría ayudar a explicar los comportamientos diferenciales de la epidemiología del ACV a nivel regional. De esta manera, se ha evaluado la asociación entre el ACV y el consumo del patrón de dieta mediterránea, el patrón de Enfoques Dietarios para Detener la Hipertensión (DASH, por su sigla en inglés) y el patrón occidental.
En relación con la dieta también se ha evaluado la asociación entre esta patología y el consumo de nueces, frutas, verduras, pescado, proteína total, leche, derivados lácteos, huevos, granos enteros 6, calcio en la dieta 7, carnes procesadas 8, sal 9, papa 10, bebidas azucaradas 11 y bebidas gaseosas 12. En el caso de Colombia, no existen a la fecha estudios que evalúen dicha asociación. Por esta razón, a partir de casos incidentes, se diseñó un estudio con el objetivo de evaluar la asociación entre el consumo de alimentos y el ACV isquémico agudo en adultos colombianos.
Materiales y métodos
Diseño y población de estudio
Se realizó un análisis secundario de los datos correspondientes al componente dietario del estudio multicéntrico de casos y controles denominado Prevalencia de Factores de Riesgo para Enfermedad Cerebrovascular Isquémica Aguda - Estudio FREC VI 13, en el que se tomaron casos incidentes de ACV isquémica. Este estudio fue llevado a cabo en los servicios de urgencias de siete centros hospitalarios en cinco ciudades de Colombia (Bogotá D.C., Cúcuta, Bucaramanga, Cali y Medellín) entre febrero de 2003 y diciembre de 2006.
Se incluyeron como casos las personas mayores de 35 años de edad que ingresaron a los centros hospitalarios con diagnóstico definitivo de ACV isquémico confirmado por hallazgos clínicos e imagenológicos (tomografía axial computarizada). Se seleccionaron como controles las personas mayores de 35 años que ingresaron en calidad de visita a los centros hospitalarios y que no tenían relación de consanguinidad directa con el paciente caso. Se excluyeron los sujetos sin certeza de diagnóstico, en tratamiento con antiinflamatorios, con antecedentes de cirugía reciente, cáncer, enfermedad hematológica, embarazo, enfermedad psiquiátrica, falla renal crónica en hemodiálisis y que no desearon participar o no firmaron consentimiento informado.
Por tratarse de un análisis secundario de datos, se incluyó la totalidad de los casos y controles del estudio FREC VI. Además, se realizó el cálculo del poder estadístico a partir del tamaño de la muestra disponible (casos: n=357; controles: n=348) para cada una de las variables de consumo de alimentos (poder=76-99%, dependiendo del alimento).
Evaluación dietaria
En el estudio FREC VI 13, el consumo de alimentos fue determinado a través de un cuestionario de frecuencia de consumo (CFC) semicuantitativo que consta de 46 alimentos. Se indagó sobre la frecuencia de consumo de los alimentos listados durante el último año con categorías en escala de medición en términos de veces por día, por semana o por mes. Estas frecuencias fueron transformadas a frecuencias diarias (veces por día) mediante las tablas de divisores para un CFC propuestas por Herrán et al.14 y Ardila y Herrán 15.
Análisis estadísticos
Se efectuó un análisis descriptivo de las variables de consumo de alimentos en tres formas funcionales: terciles -distribución equitativa, en veces/día y de la variable continua (frecuencia de consumo de cada alimento), siendo el primer tercil el valor de referencia-, dicotómico y continuo. Las variables categóricas fueron descritas como proporciones con sus intervalos de confianza del 95%. Para las variables continuas se calculó la mediana con sus rangos intercuartílicos y percentiles. Se realizó un análisis bivariado por medio de regresiones logísticas simples con y sin la constante para las variables de consumo en sus tres formas funcionales. Además, se generaron modelos multivariados, uno por cada alimento ajustado por los principales confusores.
Se empleó la metodología de Hosmer et al.16 para la construcción de tres modelos multivariados. Como criterios de entrada a cada uno de los modelos, se tomaron las variables de consumo que habían obtenido un valor p<0.25 en las tres formas funcionales en el análisis bivariado, y las variables con un valor p≤0.05 en al menos dos formas funcionales en el análisis multivariado. Para el modelo continuo, los valores de no consumo (0=nunca veces/día) fueron reemplazados por 0.0001 veces/día para evitar pérdidas y aumentar el poder estadístico. Se consideró significativo un valor p<0.05. Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas a dos colas. Los datos fueron analizados utilizando el programa estadístico Stata, versión 12.0.
El estudio FREC VI 13 fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Fundación Cardiovascular de Colombia y de las demás instituciones colaboradoras y todos sus participantes firmaron consentimiento informado. El presente estudio también fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la misma fundación mediante el Acta No. 374 del 30 de junio de 2015 y el Comité de Ética en Investigación Científica de la Universidad Industrial de Santander mediante el Acta No. 4110 del 21 de octubre de 2015 y cumplió con la normatividad nacional e internacional para la investigación en seres humanos 17,18.
Resultados
Se incluyeron 348 casos y 357 controles. La proporción de hombres en los casos fue similar a la de los controles (52.79% vs. 49.28%, p=0.351), pero no ocurrió lo mismo para la mediana de edad (71 [17.00] vs. 67 [15.00], p=0.001). También hubo diferencias entre casos y controles con respecto a factores socioeconómicos y se encontraron mayores proporciones de casos con antecedentes de tipo cardiovascular. En relación con las características antropométricas y del estilo de vida, no hubo diferencias en la proporción de exceso de peso pero sí en las proporciones de tabaquismo y práctica deportiva (Tabla 1).
Tabla 1 Descripción de la población de estudio.
RI: rango intercuartílico; p: valor de p determinado por prueba U de Mann-Whitney en caso de variable continua o una prueba χ2 para variables categóricas; IMC: índice de masa corporal.
Fuente: Elaboración propia.
La Tabla 2 presenta los odds ratio crudos y ajustados para los alimentos de interés. Se tomaron 11 alimentos que cumplían con los criterios establecidos para su inclusión en los modelos (carne molida, gallina, pollo con piel, sardinas en aceite, cuchuco, harina de trigo, manteca, sobrebarriga, atún en agua, lomo de res y arracacha) y 2 alimentos a criterio del investigador (aguacate y pollo sin piel), 13 alimentos en total. Finalmente, la Tabla 3 muestra las variables de consumo halladas como factores asociados al ACV isquémico en los tres modelos finales. Se destaca la aparición de variables como chocolate, manteca, gallina, harina de trigo y aguacate.
Tabla 2 Prevalencia de consumo y odds ratio crudos y ajustados para las variables de consumo de alimentos
M1: modelo de regresión logística con las variables de consumo de alimentos en terciles; M2: modelo de regresión logística con las variables de consumo de alimentos en forma dicotómica; M3: modelo de regresión logística con las variables de consumo de alimentos expresadas en número de veces por día.
* Valor de p de test Wald de la regresión logística simple.
† Ajustado por edad, sexo, nivel socioeconómico, hipertensión, dislipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, índice de cintura-cadera, tabaquismo y deporte.
‡ Valor de p de test Wald de la regresión logística múltiple.
Fuente: Elaboración propia.
Según la clasificación propuesta y el número de modelos con trigo, manteca, aguacate y atún en aceite, que tuvieron asociación asociación significativa, se pueden resaltar tres hallazgos. En primer significativa en dos modelos. Por último, se obtuvo evidencia lugar, existió evidencia fuerte para el consumo de la gallina, que sospechosa acerca del consumo de atún en agua, pollo con piel, pollo tuvo asociación significativa en los tres modelos. En segundo lugar, sin piel, arroz, arracacha y yuca, con asociación significativa en un se observó evidencia débil sobre el consumo de chocolate, harina de modelo (Tabla 3).
Tabla 3 Factores dietarios asociados a accidente cerebrovascular isquémico.
* Ajustado por edad, sexo, nivel socioeconómico, hipertensión arterial, dislipidemia, accidente isquémico transitorio, fibrilación auricular, índice cintura cadera, tabaquismo y deporte.
† Valor de p de test Wald de la regresión logística múltiple.
‡ Test de tendencia de regresión logística multivariada.
Fuente: Elaboración propia.
Discusión
El consumo de 10 alimentos se asoció con ACV isquémico agudo. Un solo alimento se ubicó en la categoría de evidencia fuerte (gallina), cuatro en la categoría débil (chocolate, harina de trigo, manteca, aguacate) y cinco en la categoría sospechosa (pollo con piel, pollo sin piel, arroz, arracacha y yuca). No obstante, la mayor parte de la evidencia proviene de países desarrollados y es limitada en países de medianos y bajos ingresos.
Aunque la literatura ha reportado asociaciones protectoras entre las dietas que incorporan gallina como fuente principal de proteína y la incidencia de ACV (RR=0.77; IC95%: 0.62-0.95) 19, se encontró que el consumo de gallina aumenta el riesgo de ACV isquémico. Esta diferencia en el tipo de asociación podría obedecer a un comportamiento propio de cada población y puede diferir entre los países desarrollados y en vías de desarrollo como Colombia, donde la forma de preparación puede contener cantidades diferenciales de grasa. Además, en Colombia suelen consumirse todas las partes de la gallina, incluso aquellas que contienen mayor cantidad de grasa (grasa en carne de gallina: 25.0g por cada 100g de parte comestible vs. grasa en pollo: 15.7g por cada 100g de parte comestible) 20, a diferencia de los países industrializados, donde solo se consume la pechuga, que suele contener bajo nivel de grasa.
En el caso del chocolate, los hallazgos concuerdan con estudios previos en donde se ha reportado una asociación inversa entre el consumo de chocolate y el ACV al comparar su alto y bajo consumo 21,22. De igual modo, la ingesta de este alimento tiene una fuerte asociación inversa con la incidencia de enfermedad cardiovascular 23,24, lo cual sugeriría que en general el consumo de chocolate se asocia con un efecto cardiovascular protector.
En cuanto al aguacate, se sabe que su consumo constituye una fuente importante de grasas monoinsaturadas, las cuales tienen efectos benéficos sobre el perfil lipídico y podrían disminuir el riesgo de ACV isquémico 25. En Colombia también se ha encontrado que la adición de aguacate en la dieta -en dosis de 250 g/día por 4 semanas- mejora el perfil lipídico a los 30 días 26, lo cual podría explicar, en parte, los presentes hallazgos.
Respecto al consumo de atún, algunos estudios muestran una reducción del riesgo de ACV hasta en un 30% 27, lo cual concuerda con los hallazgos del presente estudio sobre el atún en aceite. Por el contrario, no se encontró ningún estudio que evaluara la asociación entre el consumo de atún en agua y el riesgo de ACV. Sin embargo, esta última relación debe interpretarse con precaución dada la falta de poder estadístico para el consumo de ese alimento en este estudio y la presencia de confusión residual para esta variable en particular.
Con referencia al consumo de harina de trigo, existe evidencia que contradice los presentes hallazgos. Un estudio en población colombiana mostró que el consumo del patrón de dieta tradicional a base de almidón, del cual hace parte la harina, disminuye el riesgo de exceso de peso en niños y adultos 28,29. Este último es un predictor de enfermedades como diabetes, hipertensión y dislipidemia 30, consideradas factores de riesgo para ACV.
Acerca de la grasa, estudios como el de Prevención con Dieta Mediterránea (Predimed) 31 y el Northern Manhattan Study 32 coinciden con los hallazgos del presente estudio al mostrar asociaciones de riesgo entre la alta ingesta de grasa total y el ACV. Por el contrario, el metaanálisis de Siri-Tarino et al.33 muestra una disminución del riesgo para los altos niveles del consumo de grasa en comparación con los bajos. Sin embargo, Hooper et al.34 encontraron asociaciones no concluyentes y resaltaron la necesidad de futuros estudios.
Con relación al consumo de pollo con piel y sin piel, la evidencia es limitada. Sauvaget et al.35 investigaron esta relación y no hallaron asociación entre la ingesta única de este alimento y la mortalidad por ACV. No obstante, en un estudio poblacional realizado en Colombia la frecuencia por día del consumo de pollo se asoció de manera positiva con la obesidad 28,29. Por el contrario, otros estudios han encontrado que los altos consumos de aves de corral se asocian con disminución del riesgo de ACV 19. Estas diferencias entre los hallazgos podrían ser explicadas por la forma de preparación o por variaciones en la cultura alimentaria como las partes del pollo que se suelen consumir o la cantidad de grasa presente en estas. La grasa total presente en el pollo con piel es tres veces mayor que la del pollo sin piel (9.20g/100g de parte comestible del pollo con piel vs. 3.00g/100g del pollo sin piel) 20.
En cuanto al consumo de arroz, a diferencia de la asociación de riesgo identificada en el presente estudio, la literatura reporta relaciones inconsistentes en estudios de cohortes prospectivas. En el metaanálisis de Wu et al.36 se encontró que un mayor consumo de arroz no está asociado con el aumento del riesgo de ACV (RR=1.01; IC95%: 0.93-1.11). Contrario a esto, Muraki et al.37 obtuvieron evidencia heterogénea al comparar el alto consumo de arroz (5 porciones/semana) con el bajo consumo (1 porción/semana) (HR=0.98; IC95%: 0.84-1.14) respecto a la mortalidad.
Para el consumo de yuca y arracacha la evidencia es limitada. En dos estudios se asoció el patrón tradicional de consumo a base de almidón con la disminución del riesgo de exceso de peso en niños y adultos colombianos 26,29. En este patrón podrían incluirse alimentos como la yuca y la arracacha, que fueron relacionados en el presente estudio con el aumento del riesgo de ACV. Son necesarias futuras investigaciones para dilucidar con mayor claridad el papel del consumo de estos alimentos en la génesis del ACV.
En general, se deben considerar las posibles diferencias entre los hábitos alimentarios de la población de un mismo país por la cultura, el clima y la altura sobre el nivel del mar que condicionan la dieta. Las principales limitaciones de este estudio incluyen la falta de validación del CFC utilizado, el posible sesgo de memoria al recordar los alimentos consumidos durante el último año, la limitada posibilidad de establecer temporalidad entre exposición y evento debido al diseño de casos y controles, la presencia de confusión residual y la existencia de sesgo de selección al ser un estudio de base hospitalaria.
Cabe destacar que se encontraron diferencias entre los casos y los controles según características como los ingresos económicos mensuales, lo que podría influir en la selección de alimentos. A pesar de la diversidad de ciertas características, esta falta de comparabilidad fue contrarrestada en el análisis a través del ajuste por las variables potencialmente confusoras. Además, el sobrereporte o subreporte de algunos alimentos pudo estar presente tanto en los casos como en los controles al haber modificado su patrón dietario antes del periodo en el que se indagó la exposición (último año) como consecuencia del conocimiento de sus comorbilidades.
Conclusiones
Este es el primer estudio de análisis secundario de datos realizado a partir de un estudio multicéntrico de casos y controles en el que se evalúa la relación entre factores dietarios y ACV isquémico en Colombia. Los resultados podrían ayudar a entender el comportamiento diferencial del ACV a nivel regional. Se identificó una relación entre el consumo de diez alimentos y el ACV isquémico. El consumo de chocolate, aguacate y pollo sin piel podría constituir un factor protector, mientras la ingesta de harina de trigo, gallina, manteca, arroz, pollo con piel, arracacha y yuca podría aumentar el riesgo de ACV. Se requieren futuros estudios con un mayor tamaño de muestra para confirmar estos hallazgos y establecer recomendaciones de salud pública a nivel poblacional.
