Políticas públicas a favor de una parentalidad compartida

En Chile, en los Objetivos sanitarios de la década 2000 - 2010 se encuentran aquellos relacionados con la promoción del desarrollo integral del niño ¹⁴. A partir de estos, en octubre de 2006 se crea el Sistema de Protección Integral a la Infancia Chile Crece Contigo¹⁵, que está dirigido a todos los niños del país, entrega un acceso expedito a los servicios y prestaciones que atienden sus necesidades, promociona un adecuado desarrollo y, adicionalmente, apoya a las familias y a las comunidades donde los niños crecen y se desarrollan; de forma, se prentende que existan condiciones adecuadas a las necesidades particulares de cada niño en un entorno amigable, inclusivo y acogedor ¹⁶.

En septiembre del 2009, por medio de la Ley 20 379 ¹⁵, se crea el Sistema Intersectorial de Protección Social y se institucionaliza Chile Crece Contigo, por lo que se transforma en una política pública estable que le da continuidad a todo lo avanzado en cuanto a acciones para protección de los niños. Este subsistema de protección integral de la infancia busca favorecer una paternidad activa y una corresponsabilidad en los cuidados y la crianza de los niños. En el 2014, en conjunto con la Unicef, el Ministerio de Salud de Chile crea una guía de paternidad activa que contiene información clara y amigable sobre cómo las madres y los padres pueden desarrollar una corresponsabilidad más efectiva en la crianza de su hijo ¹⁷. Con estas estrategias, se busca potenciar la participación del padre y de la madre en la crianza de sus hijos y así fortalecer el apego entre ellos y el bienestar socioemocional del grupo familiar.

Si bien el enfoque actual tiende a promover el rol del padre en conjunto con el de la madre en los espacios de crianza, esto se puede ver afectado en ambientes como las unidades de neonatología, ya que las barreras ambientales, culturales y emocionales ^12,13; las políticas institucionales, y los compromisos laborales del padre pueden limitar su participación activa.

Situación de los padres en un servicio de neonatología

Cuando el proceso normal del embarazo es interrumpido y el neonato debe ser hospitalizado, tanto la madre como el padre deben enfrentar una situación emocional difícil, puesto que se encuentran en un lugar poco familiar y la experiencia se aleja completamente de sus anhelos o imaginarios sobre lo que sería el nacimiento y los primeros días o meses de su hijo. La unidad de neonatología es el servicio en el cual su hijo debe ser hospitalizado para recibir las atenciones de salud correspondientes, lugar al que ingresa como un recién nacido de riesgo vital con la necesidad de ser estabilizado ¹⁸. Allí, sus progenitores intentarán llevar a cabo de la mejor manera su rol de padres, lo cual no estará exento de dificultades.

En el caso de que el niño sea un recién nacido pretérmino (RNPT) con menos de 32 semanas de gestación o de peso <1 500g, el escenario puede complicarse aún más ¹⁸, por lo que este grupo, que corresponde a cerca del 1.5% del total de recién nacidos, es de preocupación nacional a nivel de políticas públicas ^18-20. En estos niños no solo hay que luchar desde el punto de vista médico para lograr su sobrevida, sino que además hay que entregarles las mejores condiciones en su ambiente para que puedan recibir de forma temprana elementos enriquecedores para la base de su desarrollo y así puedan optar por una mejor calidad de vida ²¹.

Pese a la individualidad de los casos, los padres de los RNPT poseen una característica común: la larga estadía hospitalaria de su hijo que puede ir desde cuatro semanas hasta cuatro meses o incluso más ²⁰. Durante este periodo prolongado, los padres se ven enfrentados a aspectos que pueden ser adversos en términos psicológicos como el estrés y la ansiedad y además deben lidiar con diversas situaciones que dificultan un proceso de apego adecuado ²⁰ como la rutina organizada por la unidad, los procedimientos establecidos por el equipo de salud y la misma fragilidad del bebé.

Para comprender aún más cómo se desarrolla la participación de los padres en un servicio de neonatología, es necesario conocer cómo se llevan a cabo las prestaciones de salud. Desde sus inicios, los modelos de atención en las unidades de neonatología han ido evolucionando de un enfoque centrado solo en la fragilidad médica del neonato a una mirada más transversal, en donde las atenciones se dirigen al bienestar y al desarrollo del recién nacido junto con la participación activa de los padres ^21,22. La participación activa, inspirada en el modelo de atención centrado en la familia ^23-25, ha demostrado que el fortalecimiento de los padres en los cuidados directos de su hijo y del vínculo como familia resultan determinantes en el éxito del desarrollo del neonato ^21,22.

Dificultades que encuentra el padre

Los profesionales de la salud que se desempeñan en neonatología y que se dedican al área de cuidados en promoción del desarrollo deben trabajar con el padre para que pueda fortalecer su rol ¹³ y dejar de lado la visión de que es solo un apoyo de la madre y que su importancia es más bien secundaria ¹². Pero ¿cuándo el enfoque de la participación de los padres se transforma en un problema en términos de estudios de género? Cuando se evidencia que al hablar de padres se incluía de forma implícita a la madre y al padre en su conjunto, aunque en términos reales era (y es) la madre quien pasa más tiempo con su hijo y, por ende, se trabaja más con ella en los cuidados centrados en la familia y en la promoción del desarrollo ¹³. Pero ¿por qué existe esta diferencia entre la madre y el padre en la visita y la participación activa con el hijo? Para responder esta pregunta es necesario describir el escenario al que se ven enfrentados los padres ante la experiencia de un parto prematuro.

En un proceso donde el embarazo es llevado a buen término, la mujer decide si desea o no ser acompañada por el padre del hijo durante el parto ^14,15; sin embargo, la situación es distinta en el caso de un RNPT. En general, es un parto de urgencia en el que peligra tanto la vida de la madre como la del bebé y en donde el padre, la mayoría de las veces, no logra acompañar a su pareja. No obstante, por lo general la primera persona que logra visitar al bebé, dependiendo de su condición clínica, es el padre, por lo que se transforma en un interlocutor entre el equipo de salud y la madre ^3,26,27.

A pesar de que el padre puede visitar de forma frecuente a su hijo, esto no asegura que asuma más rápido la condición clínica de prematurez de su bebé. Además, las primeras horas y días son de vital importancia para el neonato y aunque no es el momento adecuado para trabajar con el padre la participación activa, es esencial trabajar en términos de conocer y familiarizarse con su hijo, su condición de salud y el ambiente que lo rodea ²⁷.

Sin duda, para los padres es un duro golpe que el embarazo no llegue a término de la manera esperada o soñada y deben enfrentar un largo proceso de adaptación al ambiente de estrés e incertidumbre de las unidades de neonatología ^21,27. En términos psicológicos, los padres pasan por el duelo del hijo ideal o deseado y del parto que imaginaban ²⁸. En términos culturales, los roles se ven afectados ^25,29, ya que los cuidados del bebé se deben compartir o traspasar a otros y deben confiar en el equipo médico, lo cual produce una gran angustia en ellos ²⁸. Esta angustia puede agudizarse cuando los cuidadores, en especial el padre, no pueden asistir a la visita de su hijo o cuando logran hacerlo, pero deben interrumpir su visita, ya sea porque el horario de visita llega a su fin, porque la mujer debe ir al lactario o por algún procedimiento de urgencia. En consecuencia, la madre y el padre viven un proceso emocional difícil y todas las acciones profesionales deben apuntar a amortiguar estas situaciones ^21,27.

Por otra parte, ¿qué sucede en términos legales con las justificaciones o permisos laborales para el padre? En la experiencia personal de los autores, el padre comienza a ausentarse pasando la primera semana y es la madre quien visita a su hijo, lo que coincide con los hallazgos de otros estudios ^7,27,29. En términos prácticos, es frecuente encontrar padres que por su condición laboral tienden a ausentarse debido a que el Código del Trabajo de la Dirección del Trabajo de Chile indica con relación al post natal masculino que:

"El padre tendrá derecho a un permiso pagado de cinco días en caso de nacimiento de su hijo, el que podrá utilizar a su elección desde el momento del parto, y en este caso será de forma continua, excluyendo el descanso semanal, o distribuirlo dentro del primer mes desde la fecha del nacimiento" (30, p126).

En cuanto a los días de permiso, es común que los padres se tomen los cinco días continuos en la primera semana para llegar a un consenso entre sus deseos y la sugerencia de la empresa o institución a la que pertenecen.

Asimismo, en Chile no existe otro requerimiento legal que avale la presencia del padre durante el proceso de hospitalización de su hijo. En algunos casos excepcionales, el empleador otorga un permiso de carácter personal para que el padre pueda ausentarse de su trabajo durante algunas horas; sin embargo, el permiso no otorga protección en términos laborales, por ejemplo, si debido a este permiso el hombre se ausenta de su trabajo y tiene un accidente en el trayecto, no será respaldado por el empleador. Por consiguiente, queda como tema pendiente el hecho de que la ley no protege el rol de padre, ni pretende tampoco realizar alguna modificación a corto plazo. Existe otro permiso legal para que la madre o el padre cuiden a su hijo en caso de requerimientos médicos por enfermedad en menores de un año de edad. No obstante, este permiso es para la madre o el padre, pero no para ambos, situación que polariza todavía más los roles de la maternidad y la paternidad ¹⁵.

¿El problema de la ausencia del padre se fundamenta solo en aspectos legales? No, este asunto muestra la cultura patriarcal en la que está inmersa la sociedad y en la que se sustentan los roles de madre y de padre; el padre sigue cumpliendo el rol de apoyo, a pesar de que se han empezado a compartir los cuidados de los hijos de acuerdo con sus necesidades en este último tiempo ¹².

Hace unos años, al grupo de profesionales que trabajaba en el Servicio de Neonatología del Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisné Brousse" se le explicó que se estaba realizando una evaluación de la presencia de los padres en las visitas de su hijo prematuro y se le solicitó algunas opiniones al respecto ³¹. En general, la ausencia del padre durante la hospitalización se veía como un proceso natural, atribuible a la responsabilidad laboral del hombre y a su escasa experticia en temas de crianza. Esta opinión también se observa en los procesos de distribución de roles o responsabilidades de funciones de la pareja ³², de forma que son las mujeres quienes, según su manera de ver la situación, logran mayor empatía con los bebés y atienden de mejor manera sus requerimientos emocionales, mientras que los padres mantienen la identificación de su rol a través de trabajo y como proveedor económico de la familia ^27,33.

En la prestación de los servicios de salud en la unidad de neonatología del Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisné Brousse" existe un trabajo de humanización que incluye conversaciones, capacitaciones y acuerdos locales que abordan el tema de los cuidadores. Durante estas actividades, se abordan temáticas que van desde las visitas (modificación de los horarios, inclusión del derecho de visita a los abuelos) y la entrega de información exclusiva a los padres hasta el tipo de información que se entrega según estamento (profesional médico y no médico). Asimismo, dentro de las normas de atención se ratifica que los padres pueden asistir en las atenciones de sus hijos, con lo cual viene implícito el contacto directo del profesional de la salud con los padres. Sin embargo, aunque los profesionales notan la ausencia de la madre, no suelen notar la ausencia del padre durante los horarios de visita ³¹.

Por último, se consultó a los profesionales de la salud sobre qué modificaciones se podrían realizar para revertir esta situación. Las respuestas, que se focalizaron en cambios a nivel legal (licencias médicas o permisos laborales por hijo enfermo) o a nivel de normas internas (mayores modificaciones al horario de visitas) ³¹, responden a una contingencia más que a un cambio en el enfoque, pues no se logra visualizar la importancia del padre como participante activo, junto con la madre, en la atención del RNPT.

Problema de violencia perinatal

En la evaluación mencionada ³¹ se expuso que no estaba dentro de las prioridades de los profesionales la realización de modificaciones en términos de las estructuras y funciones de las atenciones de la unidad neonatal hacia los RNPT y sus cuidadores. Lo anterior demuestra su bajo nivel de flexibilidad con estos temas y corrobora la cultura patriarcal en la que se vive, ya que se atribuyen roles rígidos a la participación de la madre y del padre en los cuidados de su hijo ³². Si bien se conoce al paradigma biomédico como el enfoque tradicional para atender los temas relativos a la salud y a la enfermedad, este se caracteriza en grandes términos por ser jerárquico, dominante y hegemónico.

Es este modelo médico hegemónico y predominante a nivel mundial el que dirige el tipo de práctica de los equipos de salud. Las opiniones de los profesionales que trabajan en las unidades de neonatología sobre la participación del padre se pueden atribuir, por lo menos en un principio, al concepto de conocimiento autoritario ^31,32, definido como el conjunto de saberes que adquiere el más alto poder y legitimidad para explicar los fenómenos en un contexto determinado ³². Lo anterior es un reflejo de las relaciones de poder dentro de un sistema médico en donde los profesionales, en el caso particular que se expone, se expresan con bastante autoridad sobre la visita de los padres, lo que repercute en un pensamiento social y cultural que podría tener implicancias en las interacciones madre-padre-hijo.

Para este caso, el conocimiento autoritario refleja las relaciones de poder en el interior del servicio neonatal entre los profesionales y los cuidadores, y puede tomar la forma de supresión activa de todo lo que la madre y el padre saben de los cuidados de su hijo. Pese a estar conscientes de que esto los puede afectar a ambos, es el padre quien termina siendo más invalidado, porque no se identifica su rol con el de la paternidad en términos de crianza de los hijos, pero sí en términos de sostén económico, por lo que las razones laborales justifican su ausencia durante las visitas ^27,33.

De la misma forma, se entiende que a mayor medicalización de los procesos de atención al RNPT durante el proceso de hospitalización, la autoridad de la mujer es menor y la del padre es menor aún ³². En este contexto, en el que se verán reducidos los tiempos y la calidad de sus interacciones, deben convivir el recién nacido, la madre y el padre.

La situación de restricción de la participación del padre se relaciona con un tipo de violencia estructural indirecta, referida a situaciones que producen algún tipo de daño en la posibilidad de satisfacción de las necesidades básicas (supervivencia, bienestar, identidad o libertad) como resultado de mecanismos de estratificación social, en la que no existe un emisor o persona concreta que efectúa el acto violento ³⁴.

Desde esta perspectiva, se identifica un tipo de violencia perinatal ante situaciones de internación del recién nacido en neonatología cuando los equipos de neonatología o las políticas públicas limitan la participación del padre y el contacto con su hijo ³⁵. La violencia perinatal suele ser vista desde la perspectiva de la madre; sin embargo, el padre también experimenta esta forma de violencia al ser limitado en su participación y contacto con su hijo hospitalizado desde el momento en que entra en un sistema donde su rol es invisibilizado y su participación es delimitada por reglas institucionales, horarios y normativas legales. Como consecuencia, la madre termina siendo sobrecargada en cuanto a los cuidados y responsabilidades de su hijo.

Desde el punto de vista de la violencia estructural, se puede abordar esta problemática a partir de diversas aristas: observar que dice la situación en el país, analizar los modelos de atención en salud y revisar el funcionamiento a nivel de la gestión de las operaciones e, incluso, a un nivel más local e íntimo. A nivel local, se podría amortiguar esta violencia perinatal generando un medio de sostén para las familias, por ejemplo: realizar acciones incluidas en programas que beneficien el fortalecimiento y la participación activa de los padres ²² y generar la inserción de un psicólogo perinatal ^28,35 que acompañe el proceso con ambos cuidadores.