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Introducción
El control prenatal tiene como fin determinar las condiciones de salud materna y fetal, identificar factores de riesgo y educar a la gestante para el ejercicio de la maternidad y la crianza 1. Un adecuado control prenatal permite la aplicación de un gran número de medidas encaminadas a determinar y mantener la salud maternofetal en el embarazo 2. Aun así, cada año cerca de 530 000 mujeres mueren por causas maternas, 4 millones de niños nacen muertos y 4 millones mueren en el período neonatal, con tasas más altas de muerte materna y neonatal en poblaciones de extrema pobreza 3-5. La mayoría de las defunciones maternas se originan por complicaciones obstétricas, las cuales son evitables por medio de intervenciones médicas oportunas, es decir, son susceptibles de ser intervenidas durante el control prenatal 6.
El beneficio de la atención prenatal ha sido documentado en muchos estudios 7-13. Un adecuado control de este tipo tiene un impacto benéfico sobre la evolución del embarazo y la preparación de las mujeres para el periodo post natal 14. Muchos investigadores han observado que el uso y las condiciones del cuidado prenatal varían según los grupos de riesgo médico, socioeconómico, demográfico y cultural, sugiriendo que estas características podrían modificar los efectos de la atención prenatal 15-17.
La mayoría de los modelos de control prenatal no han sido evaluados de forma rigurosa 1,18,19. Sin embrago, estudios derivados de países de medianos y bajos ingresos han sugerido que pocas visitas prenatales son un factor de riesgo significativo para el aumento de la mortalidad perinatal y la permanencia más prolongada de los recién nacidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales 20,21. Además, se han encontrado diferencias en el uso y la calidad de la atención en salud materna cuando se consideran factores específicos como edad de la madre, etnicidad, nivel educativo, religión, factores culturales, costos, ubicación y calidad de los servicios en salud 22-32.
El objetivo del presente artículo es realizar una síntesis cualitativa de la literatura para responder a la pregunta ¿Cómo impactan las condiciones sociodemográficas el programa de control prenatal en Latinoamérica?
Materiales y métodos
Se diseñó una estrategia de búsqueda de la literatura basada en los componentes de la pregunta PICO sin la utilización de control ni desenlace (outcome) para maximizar la sensibilidad de la misma. La búsqueda se hizo a junio de 2018, sin límite de tiempo, en las bases de datos EBSCO, Embase, ScienceDirect, LILACS, SciELO, Cochrane Library, MEDLINE-PubMed y Google Scholar y con los términos "prenatal care" AND "Health services accessibility" AND "Pregnancy, Health services accessibility" AND "Pregnancy, prenatal care" AND "Health services accessibility".
La búsqueda se restringió a estudios en inglés, portugués y español y solo se seleccionaron investigaciones en humanos realizadas en países de Latinoamérica correspondientes a revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de cohorte, casos controles, estudios descriptivos y estudios cualitativos. Comentarios, cartas al editor, reportes de caso y artículos editoriales fueron excluidos.
La estrategia de búsqueda y selección de los estudios incluidos en la presente revisión se muestra en la Figura 1.
Dos revisores independientes evaluaron los resultados de la búsqueda. En principio se evaluó el título y resumen y de ser necesario el texto completo de las publicaciones. Las discrepancias sobre la inclusión de los estudios fueron resueltas mediante la participación de un tercer investigador.
Resultados
Se encontraron 13 estudios relevantes para el desarrollo de la presente revisión, incluyendo 2 estudios de casos y controles, 9 estudios descriptivos y 2 estudios cualitativos, los cuales se describen en la Tabla 1.
Discusión
La atención prenatal es la actividad médica de rutina más común en todo el mundo 46-49. Sin embargo, no existen estudios con una metodología rigurosa que permitan recomendar las estrategias más adecuadas al respecto. Así las cosas, se han realizado diversas investigaciones observacionales en un intento por evaluar el impacto de las condiciones sociodemográficas sobre el control prenatal en distintos grupos poblacionales.
No todas las embarazadas logran acceder al control prenatal por diferentes razones, algunas de ellas ajenas a la voluntad de las pacientes 1; se han encontrado varios factores relacionados con un control prenatal deficiente, expresados en su mayoría con el inicio tardío del control y un menor número de controles. Entre estos se incluyen la adolescencia, la etnia no blanca, los bajos ingresos, la alta paridad, el bajo nivel educativo, el bajo estatus socioeconómico, la falta de afiliación al sistema de seguridad social y la ausencia de pareja estable 50-58.
La calidad del control prenatal depende de muchos factores, en su mayoría difíciles de evaluar, escapando incluso a los métodos cuantitativos. La atención prenatal debe cumplir idealmente con cinco atributos básicos: precocidad, periodicidad, completitud, cobertura y gratuidad 1, los cuales no siempre se consiguen, en especial en el contexto de los sistemas de salud de los países latinoamericanos.
El estudio de Huanco et al.37 en Perú reveló la relación entre el embarazo ocurrido en la adolescencia y un control prenatal de mala calidad; estos resultados son consistentes con los encontrados por Mendoza-Tascón et al.33 en Colombia y Stein & Ferreira 42 en Uruguay. Del mismo modo, el estudio de Faneite et al.38, llevado a cabo en Venezuela, describió la influencia negativa sobre control prenatal de factores como la obligación laboral-desempleo, el cuidado del hogar y de otros hijos, la ausencia de pareja estable, el domicilio lejano y el desconocimiento de la importancia del programa de control antenatal. Este panorama es similar al encontrado en otros países de Latinoamérica en los trabajos de Pécora et al.39 en Argentina, Ramírez-Zetina et al.40 en México, Domingues et al.41 en Brasil y Stein & Ferreira 42 y Verde et al.43 en Uruguay.
En Colombia se encontraron 4 estudios que describen indirectamente la situación del programa en el territorio nacional. Moya-Plata et al.35 encontraron que el 30% de las gestantes de su estudio acudieron a menos de 3 controles prenatales. Mendoza-Tascón et al.33 destacaron la mala adherencia al control prenatal en mujeres menores de 20 años, hallazgo consistente con lo obtenido por Huanco et al.37 y Stein & Ferreira 42 en otros países de Latinoamérica. Miranda-Mellano 34 encontró una asociación negativa entre la ausencia de seguridad social y un control prenatal inadecuado, lo que concuerda con los hallazgos de Domingues et al.41 en Brasil y Verde et al.43 en Uruguay. Entre tanto, Díaz-Martínez et al.36, en un análisis de casos de mortalidad perinatal, describieron que aproximadamente 1 de cada 5 muertes podría haberse evitado si las madres hubieran acudido al control prenatal o este hubiera sido adecuado, destacando la relevancia del programa en materia de salud pública.
Conclusión
La literatura disponible sugiere que condiciones sociodemográficas desfavorables podrían incidir de forma negativa sobre el control prenatal. El cuidado del hogar, la atención de otros hijos, la afiliación al sistema de seguridad social, la obligación laboral y el desempleo parecen representar los principales factores que afectan el acceso al mismo. Otros factores involucrados en la calidad del control prenatal son la escolaridad, la edad de la madre al momento de la gestación y las facilidades geográficas para acceder al servicio.
