Introducción

Desde 1993, con la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia, se han desencadenado muchas discusiones en torno a cómo podría concebirse una visión integral de la salud pública dentro de un modelo que privilegia el asistencialismo sanitario. Esta pregunta apunta a indagar sobre los roles del Estado y de los demás actores del sistema y sobre cómo se orientan las políticas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad ¹.

En este proceso se han observado algunas dificultades que atañen a las entidades estatales encargadas de regular el sistema de salud y a los salubristas que participan en la formulación e implementación de políticas públicas en salud. Algunos de estos problemas incluyen la disonancia entre el proyecto político de "Estado de Derecho" y el modelo de autorregulación del mercado del SGSSS ², y la incompatibilidad entre la promoción de la salud -entendida como política intersectorial y participativa- y el sistema de aseguramiento ^2,3. Pese a que se ha intentado solventar estas discrepancias con estrategias como la implementación del Plan Nacional de Salud Pública ⁴, la realidad es que la salud colectiva se limita a acciones muy específicas de prevención de enfermedades y vigilancia en salud ³.

Otro problema consiste en que la gobernanza en salud es afectada por prácticas clientelistas y la poca articulación entre los actores del sistema ⁵, o desplazada por la promoción del aseguramiento al régimen subsidiado: misión de las entidades territoriales de salud desde la puesta en marcha del SGSSS ⁶. Asimismo, la dificultad operativa de concretar acciones poco rentables para los operadores privados ² y que recaen en trabajadores del sector público constituye otra problemática ⁶. A todo lo anterior se suman las condiciones laborales precarias del sector salud que inciden en la poca continuidad de los programas y la subvaloración del campo de la salud pública ².

Sabiendo que el contexto laboral define los modos de trabajo, es preciso preguntarse cómo se configura la actividad de los trabajadores de salud pública, es decir, cuáles son los conflictos a los que se enfrentan en los distintos niveles de la práctica profesional y cómo sus vivencias -individuales y colectivas- pueden afectar su salud o generarles malestar en el trabajo, lo que a su vez incide en su desempeño profesional ⁷.

Para responder a esta pregunta se recurrió a las clínicas del trabajo, adoptando en específico el concepto de clínica de la actividad orientado por la perspectiva de la ergología, ya que estas propuestas teórico-conceptuales enfatizan el poder de acción de los trabajadores en torno a las experiencias de producción de la actividad, considerándolos como sujetos activos de dichas experiencias y reconociendo en la actividad un territorio de desarrollo potencial del individuo y de la salud, contrario a otras posturas tradicionales ^8,9.

La ergología es una perspectiva filosófica francesa en la que, debido a su potencial transformador, la actividad laboral no se puede abstraer de quien la realiza ^10,11, esto a partir de cuatro premisas: 1) la diferencia o distancia entre el trabajo prescrito y el real es universal e inherente a toda actividad humana; 2) cada distancia es única, cambia de trabajador a trabajador y en la historia del mismo individuo; 3) la distancia induce a la dramática de los usos del cuerpo-sí (es decir, del individuo mismo), que a su vez responde a distintas racionalidades, y 4) en la actividad siempre hay debates de normas y valores que permiten la transformación del individuo y del orden social ¹².

El concepto del cuerpo-sí remite a la indisolubilidad de lo biológico, histórico y singular del ser ¹³. Por su parte, la clínica de la actividad, un abordaje más disciplinar situado en el campo de la psicología del trabajo y enfocado en los problemas del desarrollo de la salud de los trabajadores, permite profundizar en algunas dimensiones laborales ya que reconoce al trabajo como una actividad dirigida e histórica que solo puede entenderse en su desarrollo y sin dejar de lado su componente colectivo ^11,14,15.

De esta forma, el objetivo de la presente investigación fue efectuar un análisis de la actividad de trabajo de los salubristas de la Secretaría Distrital de Salud (SDS) de Bogotá, D.C., Colombia, que permita evidenciar cómo esta se relaciona con su estado de salud y/o malestar en el trabajo dentro del marco de las clínicas del trabajo.

Materiales y métodos

Estudio interpretativo, inductivo y cualitativo orientado por una perspectiva ergológica con métodos clínico-dialógicos ¹⁶: los participantes se involucraron de forma activa durante el estudio, procurando que sus saberes experienciales fueran movilizados y desarrollados durante la investigación ¹⁷.

Se convocaron cuatro salubristas de la SDS de Bogotá teniendo en cuenta tres criterios de inclusión: ser trabajadores de la SDS, tener una antigüedad laboral igual o mayor a seis años y pertenecer a cualquier área de la Subsecretaría de Salud Pública. Teniendo en cuenta la cantidad de participantes, no se pretendió obtener representatividad estadística, sino profundidad en la singularidad de los trabajadores para ilustrar fenómenos más o menos compartidos. Además, variables como sexo y edad no fueron consideradas relevantes, lo cual puede explicar por qué el grupo estuvo compuesto en su mayoría por mujeres (3:1), ya que en la población laboral predomina este género ¹⁸.

Dado que los procesos psicológicos, como las vivencias subjetivas en el trabajo, no pueden ser entendidos de forma aislada ni accesados directamente sin que pierdan sus características ¹⁹, se empleó la técnica "instrucciones al sosias" (IaS), la cual permitió reproducir el desarrollo de la actividad laboral en otro contexto para ser analizada junto con el trabajador ^20,21.

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia (Acta 002-017-17 del 09/02/2017) y se desarrolló respetando los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki ²², la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia ²³ y la Ley 1090 de 2006 del Congreso de la República de Colombia ²⁴. Se consideró una investigación con riesgo mínimo para la salud humana en vista de que las pruebas psicológicas no manipularon la conducta de los participantes ²³.

Después de un contacto inicial con los trabajadores, se organizaron entre tres y cinco encuentros individuales con cada uno, dependiendo de su disponibilidad, para un total de catorce diálogos con una duración promedio de dos horas cada uno. Los encuentros fueron realizados en las instalaciones de la SDS o en espacios cercanos que garantizaran confidencialidad.

Luego de que los participantes firmaran el consentimiento informado, en el primer encuentro se profundizó en los objetivos y alcances del estudio y las implicaciones de su participación, resolviendo todas sus inquietudes. Asimismo, los sujetos aceptaron que se realizara un registro de audio de las sesiones. Como preparación para la aplicación de la técnica IaS, se les preguntó lo siguiente: "¿Quién es [nombre completo del trabajador]?". Esta pregunta iba orientada a comprender situaciones importantes en la vida de los participantes que los llevaron a ser salubristas o trabajadores de la SDS, circunstancias que moldearon sus trayectorias profesionales. Además, se indagó acerca de su trabajo en la institución: funciones, cargo, área, etc.

En el segundo encuentro se procedió a aplicar las técnicas IaS. La regla presentada fue la siguiente: "Supongamos que yo soy tu hermano(a) gemelo(a), que me parezco físicamente a ti en todo, y voy a venir a reemplazarte en la Secretaría de Salud el día que tú digas. Quiero que me cuentes qué debería hacer yo, cómo debería comportarme, para que nadie se dé cuenta de que hubo un cambio". Esta instrucción fue una adaptación de la IaS original, se mantuvo el concepto del interlocutor que desconoce la actividad, pero que debe ser experto en poco tiempo, y se intentó concretar cada secuencia de la actividad para permitir una mejor proyección ^20,21,25. Como sugieren Batista & Rabelo ²¹, al final de esta y de las últimas sesiones se preguntó a los participantes sobre las sensaciones que les había dejado cada ejercicio, intentando que pudieran reelaborar la experiencia y facilitar el proceso reflexivo de la propia actividad.

Todas las grabaciones se transcribieron, revisando su calidad, y se extrajeron 20 fragmentos que fueron presentados a los participantes en las últimas sesiones, lo cual permitió confrontarlos con su propio discurso y con las narrativas de uno de sus colegas, sin que supieran cuál correspondía a quién. Este coanálisis también fue transcrito y se presenta en los resultados descritos a continuación. Antes de finalizar los encuentros, se preguntó a los trabajadores sobre el uso de expresiones emocionales negativas o positivas en torno al trabajo que hubieran surgido durante la realización de los mismos.

Los diálogos fueron interpretados dentro del análisis de discurso propuesto por Clot ²⁶ y Clot ²⁷, el cual se caracteriza por permitir su interpretación a partir de las distintas dimensiones de la actividad; evidenciar los espacios donde el sujeto reelabora el discurso, creando una oportunidad de transformación de su pensamiento, y reconocer los destinatarios directos e indirectos del discurso. Esta última parte representó limitaciones para la presente investigación ya que no se concertaron encuentros colectivos entre los participantes debido a problemas relacionados con su disponibilidad de tiempo.

Resultados

Los resultados se organizaron en dos grandes apartados: 1) los desafíos de la actividad, donde se muestra la distancia entre el trabajo prescrito y real y la singularidad del trabajo en salud pública, y 2) los modos de resolución de estos desafíos, en donde se incluyen las implicaciones de los debates de normas y valores que permiten el desarrollo del individuo y del orden social. Asimismo, se presentan algunos fragmentos de discursos para ilustrar mejor los resultados y se alteraron los nombres de los trabajadores para proteger su identidad.

Discusión

Confirmada la diferencia entre el trabajo prescrito y el trabajo real de los salubristas, se encontró que las normas que regulan su actividad están a cargo de diferentes entidades y funcionan en diferentes niveles. Si bien la ergología reconoce que en el ambiente se reflejan los debates de la sociedad ¹⁰, no se ha investigado a profundidad cómo la flexibilidad de las normas depende de quien las formula. Así, se observó mayor rigidez en normas gubernamentales y comunitarias, incluso cuando las primeras se basan en la imposición y las segundas, en el control social. Por su parte, las normas académicas son más instrumentales y adaptables, a pesar de que todas corresponden al ámbito institucional.

La ambivalencia entre el exceso y la ausencia de normas también ha sido descrita ³⁰. Al respecto, Clot ³¹ señala que en las nuevas formas de organización del trabajo se valora a los empleados "comprometidos", es decir, aquellos capaces de asumir responsabilidades sin que estas se les hayan asignado de forma específica. Esta exigencia de mayor disponibilidad psíquica puede ser contraproducente, pues se desplaza la responsabilidad del éxito del trabajo a la competencia o compromiso del trabajador, sin considerar las condiciones estructurales de la actividad -en este caso la insuficiencia de normas- que pueden limitar su actuar ^32,33.

Lo anterior se refleja en trabajadores que justifican las condiciones laborales adversas al considerarlas como naturales o inherentes a la actividad. Al respecto, en el presente estudio se observaron situaciones en donde los participantes se adhirieron a estas ideas, las cuales están arraigadas en la memoria del colectivo de trabajo ²⁶, hecho que demuestra la naturalización de aspectos como condiciones desiguales de empleo, mínima continuidad de los programas laborales, ambigüedad en los procesos de contratación, poca transparencia en la organización, etc.

En relación con los colectivos de trabajo, se observó una tendencia a su fragmentación. En concordancia, según Clot ³⁴ y Clot ³⁵, el fomento de las evaluaciones de desempeño, la precarización del trabajo, las prácticas de gestión integral de la calidad y el enfoque de "gestión de lo psicológico" contribuyen al debilitamiento de los vínculos entre pares. A pesar de que los trabajadores están en constante interacción con sus compañeros, en los discursos se evidenció que las posibilidades de crear colectivos cohesionados son limitadas.

Aunque se espera que la re-normatización de las normas o modos de acción puedan llegar a ser parte de la memoria histórica del colectivo y así favorecer a otros trabajadores ³⁶, en el caso de los salubristas se encontró que esta oportunidad es limitada debido a la desarticulación del colectivo. Esto no significa que no existan situaciones de trabajo que contribuyan al desarrollo del individuo, sino que rara vez trascienden a los colegas. Este elemento toma máxima relevancia cuando es claro que a menor posición de poder en una institución, menor la oportunidad de reajustar las normas relativas a la actividad, situación en la que el colectivo representaría un recurso invaluable para el trabajador ³⁷, tal como se ha reportado para otros profesionales de la salud ³⁸.

Otro aspecto importante es cómo esta aproximación permitió reafirmar que la actividad del salubrista no solo es dañina para su salud (física y mental), como suele abordase desde los enfoques tradicionales de riesgo ¹¹, ya que, aunque un trabajo puede ser fuente de malestar, no siempre implica el desarrollo de patologías o del trastorno de síntomas somáticos. Igualmente, la insatisfacción, la frustración y el desgaste deben entenderse y reconocerse como situaciones perjudiciales para el sujeto cuando son permanentes.

Sin embargo, el malestar es parte de la actividad laboral tanto como lo es la salud, pues ambos se derivan de los debates de normas ³⁹. Pensando en una visión más dinámica, la salud puede entenderse como la capacidad de ser afectado por el medio y, en lugar de adaptarse, transformarse a sí mismo y al entorno ^36,40. En el presente estudio se observó que, aunque menos frecuentes, estas posibilidades de reajuste de las normas fueron, en conjunto, más potentes que las manifestaciones de malestar, pudiendo compensar en gran medida las dificultades de la actividad laboral, tal como se ha reportado en otros grupos poblacionales ^41,42.

La implementación de la técnica IaS permitió que los trabajadores reorganizaran su pensamiento desde lo discursivo cuando fueron expuestos a las vicisitudes propuestas por el interlocutor o a fragmentos de discursos de sus colegas que les generaban conflicto. Sin embargo, es necesario complementar esta herramienta con encuentros colectivos para tener un mayor conocimiento de la transformación de cada trabajador y de su actividad.

Conclusiones

La perspectiva de las clínicas del trabajo permitió conocer mejor la realidad de la labor de los salubristas y desentrañar los niveles donde se presentan los debates de normas y la influencia de los actores involucrados. Asimismo, se ratificó la ambivalencia entre el exceso y la ausencia de normas y se establecieron las características de las actuales formas de organización laboral que van en detrimento de la salud cuando no se brindan posibilidades de acción a los trabajadores.

De igual forma, se evidenció que los debates pueden resolverse de manera efectiva por vía de la renormatización de las prácticas que refuerzan el malestar laboral.

La fragmentación del colectivo de trabajo, derivada en parte de las formas de contratación, representa la pérdida de un recurso importante para mitigar el malestar. Por tanto, se sugiere realizar nuevas investigaciones que se centren en los colectivos de trabajadores como factor para la transformación de la actividad del salubrista.