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Introducción
La histerectomía en el manejo de condiciones tanto benignas como malignas es el procedimiento quirúrgico más común en la práctica ginecológica después de la cesárea. Hoy en día, se ha demostrado que el abordaje mínimamente invasivo (vaginal o laparoscópico) es mejor que la cirugía abierta abdominal en ese tipo de procedimientos, ya que presenta menos complicaciones.1-3 Sin embargo, en la práctica clínica común no se siguen las recomendaciones proporcionadas por la literatura médica, y en Colombia la mayoría de las histerectomías se realizan vía abdominal con la técnica tradicional.2
Los métodos quirúrgicos laparoscópicos se usan cada vez más para tratar patologías ginecológicas, ya que se asocian a incisiones más pequeñas, menos dolor posoperatorio, poca reducción de la movilidad, estancias hospitalarias cortas y retorno más pronto a las actividades laborales.1-3
Se estima que en EE. UU. se practican más de 600 000 histerectomías al año, de las cuales el 60% se realizan por vía abdominal, y que un tercio de las mujeres a los 60 años han sido sometidas a este procedimiento.2 El 80% de las histerectomías se indican por patología benigna y en la actualidad la tendencia es al uso de técnicas menos invasivas como la vaginal o la laparoscópica para disminuir la morbilidad quirúrgica y acelerar la recuperación de la paciente.2,3
En Colombia se encuentra un vacío en la información sobre el número de histerectomías realizadas y la tasa de incidencia de complicaciones de cada abordaje utilizado. Por tal razón, este tema representa un campo importante de investigación que permite, por un lado, evidenciar posibles ventajas de una técnica sobre la otra y, por el otro, adoptar protocolos en el manejo de pacientes que requieran estos procedimientos y así obtener los mejores resultados perioperatorios y posoperatorios.
En consideración a lo anterior, el presente estudio se propuso describir la experiencia de pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica en el Hospital Universitario San José Empresa Social del Estado (HUSJ) de Popayán entre los años 2014 y 2018.
Materiales y métodos
Estudio observacional descriptivo de tipo serie de casos en el que se incluyeron pacientes con patología ginecológica de manejo quirúrgico sometidas a histerectomía laparoscópica programada y tratadas por el grupo de cirugía endoscópica ginecológica del HUSJ de Popayán entre enero de 2014 y abril de 2018. Se incluyeron todas las pacientes sometidas a histerectomía laparoscópica por patología benigna o maligna durante el período establecido y se excluyeron aquellas cuyas historias clínicas no tenían mínimo el 90% de los datos de las variables analizadas y a quienes decidieron no responder la encuesta telefónica de satisfacción posoperatoria o no contaban con medio telefónico para el contacto.
Las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias se consideraron como variable de resultado, para esto una complicación se definió como cualquier resultado indeseable y/o involuntario de la cirugía que afectara a la paciente.4 Las complicaciones intraoperatorias correspondieron a aquellas ocurridas en el trascurso del procedimiento quirúrgico y las posoperatorias, a las reportadas durante los 30 días siguientes a la intervención quirúrgica.
Técnica quirúrgica
A las pacientes se les realizó histerectomía laparoscópica total, la cual siguió los pasos descritos a continuación:
Cateterización vesical,
Colocación de manipulador uterino tipo V-care (el tamaño de la copa utilizado se adaptó según el tamaño del cérvix),
Colocación de un puerto principal umbilical de 12mm mediante técnica directa óptica y de 3 puertos accesorios de 5mm (2 en fosas iliacas y 1 en flanco izquierdo), previa infiltración con bupivacaína simple en el sitio de colocación. Para este paso la presión intraabdominal debía ser de 12-15 mmHg y en las pacientes en las que se pudo aplicar el protocolo para manejo ambulatorio se realizó bloqueo paracervical,
Coagulación y corte de ligamento redondo utilizando energía avanzada mediante tecnología LigaSure,
Disección de la hoja anterior del ligamento ancho,
Apertura retroperitoneal,
Disección e identificación de uréter,
Creación de un flap peritoneal de la vejiga con disección mediante CO2 hasta identificar fascia vesico-vaginal,
Esqueletización bilateral de arterias uterinas con coagulación y corte mediante técnica de pinzamiento de seguridad,
Realización de colpotomía, previa identificación de copa de Koh con energía monopolar 30W,
Extracción de pieza quirúrgica (útero) vía vaginal,
Cierre de la cúpula vaginal mediante laparoscopia con sutura barbada 2-0,
Fijación de ligamentos útero-sacros a la cúpula vaginal (culdoplastia de Mc-Call).
Consideraciones éticas
El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del HUSJ de Popayán mediante el Acta No. 04 del 17 de mayo del 2018 y cumplió los principios éticos de investigaciones médica en seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki5 y en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para investigación en salud.6
Procedimiento
Para la selección de las participantes se realizó una búsqueda en las bases de datos de la institución sobre todos los procedimientos quirúrgicos ginecológicos programados. A la información recolectada se le aplicó un filtro para identificar los procedimientos de histerectomía y otro para identificar las histerectomías realizadas vía laparoscópica. Las historias clínicas se seleccionaron según los criterios de inclusión y la información se recolectó por medio de un instrumento semiestructurado diseñado por los investigadores y revisado por expertos.
Ya con la muestra establecida, se procedió a hacer una entrevista telefónica, previa capacitación a los investigadores para evitar sesgo en la obtención de la información, mediante un cuestionario semiestructurado compuesto por preguntas relacionadas con el grado de satisfacción de las pacientes después de haber sido sometidas a una histerectomía laparoscópica.
Variables
Para el análisis se tuvieron en cuenta variables socio-demográficas, así como antecedentes ginecológicos y obstétricos. Dentro de los datos quirúrgicos se obtuvieron: indicación quirúrgica; tipo y duración de la cirugía; hallazgos operatorios (síndrome adherencial); necesidad de conversión a laparotomía; días de estancia hospitalaria; complicaciones mayores (reintervención, lesión vesical, lesión ureteral, lesión de colon, lesión vascular, infección urinaria, hemorragia); complicaciones menores (infección de sitio operatorio, hematoma, hernia y dehiscencia de cúpula vaginal),7,8 y diagnóstico poso-peratorio de patología.
Resultados
Entre enero de 2014 y abril de 2018, en el HUSJ de Popayán se realizaron 138 histerectomías, de las cuales 38 fueron por vía laparoscópica. De estas, 36 cumplieron con los criterios de inclusión para el presente estudio y 2 fueron excluidas por no tener mínimo el 90% de las variables requeridas para la investigación. En el grupo estudiado, la paciente más joven tenía 28 años y la más longeva, 65; 52.78% de las participantes habían tenido al menos 2 gestaciones, 80.56% no habían sido sometidas a cesárea, 86.11% no habían presentado abortos y ninguna había tenido embarazos ectópicos. En cuanto a la menopausia, 8 (22.22%) pacientes no la habían presentado, 6 (16.67%) ya lo habían hecho y en las 124 (61.11%) restantes no se reportó información al respecto. El 83.33% de las pacientes procedían del área urbana y el 16.67% del área rural; asimismo, 61.11% pertenecían al régimen contributivo de seguridad social y 38.89%, al régimen subsidiado.
Las variables sociodemográficas se presentan en la Tabla 1; además, en la Tabla 2 se muestran los diagnósticos preoperatorios observados en el grupo de estudio.
Tabla 1 Variables sociodemográficas.
| Variable | Promedio | Desviación estándar |
| Edad | 45.11 | 7.96 |
| Peso | 64.36 | 10.64 |
| Talla | 155.69 | 6.41 |
| Gestaciones | 2 | 1.18 |
| Partos | 2 | 1.2 |
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 2 Indicaciones quirúrgicas.
| Indicación | Frecuencia | % |
| Carcinoma in situ | 10 | 27.78 |
| Leiomioma | 6 | 16.66 |
| Hemorragia uterina anormal | 5 | 13.89 |
| Endometriosis | 5 | 13.89 |
| Hiperplasia endometrial | 4 | 11.11 |
| Tumor benigno | 4 | 11.11 |
| Tumor maligno de exocérvix | 2 | 556 |
Fuente: Elaboración propia.
El 72.22% de las intervenciones quirúrgicas se realizaron de manera ambulatoria y el 27.28%, de manera hospitalaria. La media de duración de los procedimientos fue de 124.55 minutos (desviación estándar ±40.72).
En las pacientes analizadas se presentó una única complicación que correspondió a una lesión ureteral, la cual fue manejada por el equipo de urología. Ninguna de las pacientes requirió de conversión a laparotomía y en 11 de ellas se realizó hallazgo intraoperatorio de síndrome adherencial leve a severo.
La media de estancia hospitalaria fue de 1.33 días (desviación estándar ±0.53) y 2 pacientes reingresaron a la institución con dolor pélvico. Los diagnósticos obtenidos mediante histopatología se presentan en la Tabla 3.
Tabla 3 Diagnósticos posoperatorios por patología.
| Diagnóstico | Frecuencia | % |
| Leiomioma | 11 | 30.56 |
| Carcinoma in situ | 7 | 19.43 |
| Sin lesiones | 5 | 13.89 |
| Tumor benigno | 4 | 11.11 |
| Adenomiosis | 4 | 11.11 |
| Cáncer de cérvix | 2 | 5.56 |
| Endometriosis | 2 | 5.56 |
| Endometrioma | 1 | 2.78 |
Fuente: Elaboración propia.
Teniendo en cuenta la correlación entre las indicaciones quirúrgicas y los resultados de los estudios de patología, de las pacientes cuyo diagnóstico preoperatorio fue hiperplasia endometrial, 3 reportes informaron adenomiosis y el otro no informó alteración alguna. De las pacientes con indicación quirúrgica de carcinoma in situ (CIS), 7 reportes se correlacionaron con el diagnóstico prequirúrgico y lo confirmaron, 1 no informó alteraciones, 1 reportó adenomiosis y 1 reportó leiomioma. En pacientes cuyo diagnóstico preoperatorio fue hemorragia uterina anormal, 2 reportes no informaron alteraciones y 3 informaron leiomioma. En aquellas pacientes con diagnóstico preoperatorio de tumor maligno de exocérvix, los 2 reportes informaron cáncer de cérvix. Por último, los reportes de patología se correlacionaron con el diagnóstico preoperatorio en quienes se había indicado tumor benigno y habían sido intervenidas por leiomioma.
La Tabla 4 muestra la percepción de las entrevistadas respecto al impacto percibido luego de la intervención en el mejoramiento de la calidad de vida y la presencia de síntomas.
Tabla 4 Valoración posoperatoria del impacto en la salud de las pacientes.
| Aspecto | Frecuencia | % | |||
| Mejor | 33 | 91.66 | |||
| Calidad de vida | Igual | 2 | 5.56 | ||
| Peor | 1 | 2.78 | |||
| Calidad de vida sexual | Mejor | 17 | 47.22 | ||
| Igual | 19 | 52.78 | |||
| Peor | 0 | 0 | |||
| Mejor | 32 | 88.89 | |||
| Molestias pélvicas | Igual | 3 | 8.33 | ||
| Peor | 1 | 2.78 | |||
Fuente: Elaboración propia.
El análisis de las entrevistas permitió establecer que en el posoperatorio 26 pacientes tuvieron mejoría de los síntomas urinarios y 27, mejora de los síntomas ano-rectales; solo 1 paciente manifestó empeoramiento de ambos síntomas luego de la intervención, y el resto no percibió ningún cambio en la presencia de estos antes o después de la cirugía. Por otro lado, el 63.89% de las pacientes manifestaron una recuperación rápida y poco dolorosa, y ante la pregunta respecto a si volverían a operarse, el 91.66% manifestó que sí lo haría.
Discusión
La histerectomía por vía laparoscópica es un procedimiento de elección que se prefiere sobre la cirugía abdominal debido a las ventajas que ofrece, principalmente en el periodo posoperatorio, y a que disminuye las complicaciones tromboembólicas asociadas al método tradicional.1-3
El servicio de cirugía mínimamente invasiva del HUSJ de Popayán fue creado recientemente e inició con el servicio de ginecología oncológica, por lo que el diagnóstico preoperatorio más frecuente fue el de CIS, aunque en la literatura la leiomiomatosis suele ser el diagnóstico prequirúrgico más frecuente en ginecología.9-11
Cuando se compara el tiempo operatorio (124.55 minutos) y el número de pacientes analizados en el presente trabajo (n=36), estos datos difieren de otros estudios y otras series de casos, por ejemplo, en la investigación de Lonky et al.12 los tiempos quirúrgicos promedio y el número de pacientes fueron 149.4 minutos y 706 pacientes, respectivamente, mientras que en la de Uccella et al.13 fueron 160 minutos y 24 pacientes, respectivamente. No obstante, debe aclararse que el grupo de trabajo responsable de realizar este estudio se estableció hace solo dos años, período en el que se entrenó al personal asistencial en dichas técnicas quirúrgicas y en la adecuación del entorno quirúrgico y hospitalario a la seguridad de las pacientes.
El servicio de cirugía mínimamente invasiva del HUSJ de Popayán es en la actualidad un centro de referencia en el departamento, pues aporta al desarrollo tecnológico y ofrece técnicas quirúrgicas modernas a pacientes que provienen de regiones geográficas remotas y que se dedican a la agricultura, lo que les permite reincorporarse rápidamente a sus actividades diarias.2,9,11
Una de las ventajas más destacadas del abordaje laparoscópico es la baja tasa de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias encontrada en el presente estudio, la cual es similar a las tasas reportadas por De Los Ríos et al.,9 Lonky et al.,12 Uccella et al.13 y Barreras-González et al.14 (<6%). Cabe anotar que, incluso en los casos menos favorecidos, las complicaciones con esta técnica no superan el 10%.11-15
Al igual que en el estudio de Hodges et al.,16 una de las complicaciones más frecuentes encontradas en el presente estudio fue la lesión ureteral. Aunque esta complicación se ha presentado con mayor prevalencia cuando la intervención se hace por vía laparoscópica, en comparación a la vía abdominal,17,18 Nieboer et al.19 no encuentran una diferencia significativa en su incidencia que se relacione con la vía de abordaje. De igual forma, cuando se presenta, se relaciona con un mayor dolor posoperatorio y un consecuente decremento en la calidad de vida.18 Los datos obtenidos concuerdan con los mostrados en estudios similares en donde la tasa de lesión ureteral es <3%;9,10,14 no obstante, algunos autores manifiestan que su incidencia tiende a ser subestimada, ya que hasta el 66% de estas lesiones no se reconocen durante el procedimiento,20 sino que se manifiestan tardíamente en el posoperatorio, lo cual impide que sean clasificadas apropiadamente como una complicación del acto quirúrgico.
La tasa de conversión a laparotomía se asocia principalmente al síndrome adherencial severo9 que impide la realización del procedimiento de manera laparoscópica, pero también se relaciona con complicaciones intraoperatorias que requieren un abordaje más amplio para ser corregidas. Aunque en la población estudiada no hubo ninguna conversión a laparotomía, en general los datos obtenidos por otros autores han mostrado que esta acción se realiza en menos del 5% de las histerectomías laparoscópicas.9,11,13,14
Pocos estudios muestran la correlación entre los diagnósticos preoperatorios y los reportes de patología de las intervenciones realizadas. En el presente estudio, por ejemplo, aunque el diagnóstico preoperatorio más frecuente fue el CIS, el diagnóstico posoperatorio más reportado fue la leiomiomatosis, lo que coincide con lo descrito por Arguëllo-Argüello et al.11
El auge del abordaje laparoscópico en procedimientos como la histerectomía se debe, principalmente, a la corta estancia hospitalaria que requieren las pacientes en su recuperación, pues la mayoría de intervenciones son de tipo ambulatorio y permiten tener, en general, estancias hospitalarias menores a 36 horas.9,11,13
Los estudios enfocados en medir el grado de satisfacción y la calidad de vida después de una histerectomía son limitados. Sin embargo, los hallazgos del presente estudio concuerdan con los de De Los Ríos et al.9 y de Lapasse et al.21 en cuanto a calidad de vida, pues se encontró que el 91.66% de las pacientes refirieron mejoría considerable.
Las alteraciones urinarias como incontinencia, urgencia y esfuerzo, y las anorectales como estreñimiento, evacuación incompleta e incontinencia comprenden un grupo importante de síntomas que aparecen luego de las histerectomías debido al compromiso del componente autonómico de los nervios pélvicos. En el presente estudio se encontró que el 72.2% y el 75% de las pacientes presentaron mejoría de los síntomas urinarios y anorectales, respectivamente, y que solo 1 paciente manifestó empeoramiento de los mismos después del procedimiento, lo que es menor a lo reportado en la literatura.22 Según el tiempo de recuperación y el retorno a las actividades laborales, se encontró que el 63.9% de las pacientes tuvo una recuperación rápida y poco dolorosa en el primer mes, cifras que coinciden con lo descrito por Payá et al.23
Debido a que la histerectomía es una de las cirugías más frecuentes en mujeres en edad fértil,3 es importante investigar sobre la afectación que pude causar este procedimiento en la vida sexual de las pacientes. Al respecto, Kürek-Eken et al.24 encontraron una mejoría en la calidad de la vida sexual de las pacientes luego de la intervención; sin embargo, los resultados de Polat et al.25 difieren, al mostrar que este procedimiento laparoscópico no interviene este aspecto, lo cual coincide con lo reportado por Brucker et al.,26 quienes encontraron que el 65.5% de las pacientes de su estudio manifestaron no tener ningún cambio después de la intervención y que solo el 16.4% logró una mejoría. Los resultados del presente estudio son similares, pues se encontró que un importante porcentaje de pacientes (52.78%) no presentó cambios en la calidad de su vida sexual, aunque, de igual manera, es significativa la proporción (47.22%) de pacientes que tuvo una mejoría posterior al procedimiento.
Por otro lado, las molestias pélvicas posoperatorias constituyen un aspecto fundamental en la valoración de la satisfacción de las pacientes. En el presente estudio, al igual que en el de Berner et al.,27 un gran porcentaje de las participantes mostró una considerable mejoría, lo que se relaciona con el hecho de que la mayoría de las pacientes manifestaron que volverían a operarse o recomendarían realizar este procedimiento quirúrgico. Estos datos son congruentes con lo observado en otros estudios2,28 y posicionan a esta intervención como bien tolerada y de gran aceptación.
A pesar de que el presente estudio tuvo como limitación un tamaño reducido de la muestra, permite, además de conocer la epidemiología local sobre este tipo de procedimientos, sentar las bases para futuras investigaciones comparativas que permitan establecer ventajas y desventajas entre las diferentes vías quirúrgicas de abordaje de la histerectomía.
