Recomendaciones

Tabla 1 Criterios de severidad de la neumonía adquirida en la comunidad. 

Se considera que la NAC es grave si el paciente cumple con 1 criterio mayor o 3 o más menores. Fuente: Adaptado de Mandell et.al.¹⁷

Recomendaciones

Punto de buena práctica

El conjunto de hemocultivo se debe recolectar de acuerdo con los parámetros definidos en el manual de procedimientos para la toma de muestras del Instituto Nacional de Salud.²⁵

Justificación de la recomendación

Los hemocultivos permiten identificar microorganismos presentes en la sangre al momento del diagnóstico de NAC. Sin embargo, la gran mayoría de pacientes no se presentarán con bacteriemia y esta última se limita a infecciones por S. pneumoniae, S. aureus y enterobacterias y a pacientes con comorbilidades o formas graves de la enfermedad.

La evidencia sobre el beneficio de la realización de hemocultivos en todos los pacientes con NAC es de muy baja calidad, por lo que la recomendación se ha limitado a ciertos grupos de pacientes que podrían considerarse de mayor riesgo, como aquellos con NAC grave o con factores de riesgo para microorganismos como SAMR o P. aeruginosa. Además, la realización rutinaria de esta prueba puede llevar a falsos positivos que promuevan el uso indiscriminado de antimicrobianos en el contexto del tratamiento de la NAC. Otra razón para no recomendar la realización rutinaria de hemocultivos es que los resultados pueden demorar más de 48 horas, por lo que el ajuste del tratamiento podría ser tardío o ya no ser relevante en pacientes ambulatorios o en aquellos hospitalizados, pero con NAC leve o moderada.

Resumen de la evidencia

Los estudios sobre la utilidad y beneficio de la toma de hemocultivos en pacientes con NAC que fueron revisados son de naturaleza observacional. Por ejemplo, Meehan et al.,²⁶ en un estudio en el que se evaluó cuáles estrategias de cuidado en pacientes hospitalizados con NAC se asociaron con el desenlace de mortalidad en una muestra de 14 069 adultos mayores (≥65 años) hospitalizados en diferentes partes de Estados Unidos, encontraron que la realización de hemocultivos, tanto antes de iniciar la administración de antibióticos, como durante las primeras 24 horas de la administración, no mostró un beneficio respecto a la mortalidad a 30 días (OR ajustado: 0.92, IC95%: 0.82-1.02; p=0.10 y OR ajustado: 0.90, IC95%: 0.81-1.00, p=0.07).

Igualmente, otro estudio realizado en Estados Unidos en 1 062 pacientes adultos hospitalizados con NAC, reportó, por un lado, que la realización de hemocultivos dentro de las primeras 24 horas al ingreso hospitalario o antes de la administración de antimicrobianos no tuvo ningún impacto en la mortalidad (OR ajustado: 0.86; IC95%: 0.36-2.07 y OR ajustado: 1.21; IC95%: 0.62-2.34, respectivamente), ni en el tiempo de estancia hospitalaria (OR ajustado: 1.04; IC95%: 0.72-1.50 y OR ajustado: 0.84; IC95%: 0.60-1.17, respectivamente), pero, por el otro, que sí hubo una relación entre realizar hemocultivos durante las primeras 24 horas posterior al ingreso hospitalario y un mayor riesgo de inestabilidad clínica a las 48 horas (OR ajustado: 1.62; IC95%: 1.13-2.33).²⁷

De forma similar, Costantini et al.,²⁸ en un estudio en el que compararon dos cohortes de pacientes con NAC admitidos a un hospital de Italia en 2005 (n=234) y 2012 (n=321), encontraron que la realización de esta prueba no se asoció con un beneficio en la mortalidad intrahospitalaria (OR: 0.67; IC95%: 0.37-1.21), ni en la mortalidad a 30 días (OR: 0.6; IC95%: 0.32-1.09). Finalmente, se ha descrito que, en el contexto de la realización rutinaria de hemocultivos en pacientes con NAC no grave, la tasa de hemocultivos contaminados es de 3.1% y que, por tanto, es probable que haya muchos más falsos positivos (p. ej., el crecimiento de microorganismos estafilococos coagulasa negativos que colonizan la piel de los pacientes y no están relacionados con la NAC) que verdaderos positivos, lo que promovería el uso indiscriminado de antibióticos en el manejo de estos pacientes.²⁹

Recomendaciones

Justificación de la recomendación

Los ensayos clínicos aleatorizados sobre la realización de pruebas de antígeno urinario para la detección de Legionella y S. pneumoniae no han mostrado un claro beneficio en términos de desenlaces clínicos en pacientes con NAC grave que requieren manejo en UCI. Por otra parte, los estudios observacionales lamentablemente son de baja calidad y sus resultados son, con frecuencia, contradictorios: en algunos se plantea que realizar prueba de antígeno urinario para la detección Legionella se relaciona con una disminución de la mortalidad en pacientes hospitalizados con NAC, mientras que otros concluyen que no hay tal beneficio.

Además, no se encontraron trabajos que evaluaran únicamente el papel de las pruebas de antígeno urinario en pacientes hospitalizados con NAC grave; en su lugar, los estudios incluyen otras pruebas diagnósticas de laboratorio y múltiples estrategias de cuidado, por lo que no es claro si los resultados se pueden atribuir solo a la realización de pruebas de antígeno urinario o al conjunto de las estrategias diagnósticas y terapéuticas. Aunque la infección por Legionella representa una alta carga en términos de mortalidad en el escenario de la NAC grave, consideramos que el beneficio de realizar la prueba de antígeno urinario para determinar su presencia es muy limitado teniendo en cuenta que este microorganismo ya estaría cubierto por el esquema del tratamiento antimicrobiano empírico instaurado en los pacientes con NAC considerados de alto riesgo. Respecto a la realización de la prueba de antígeno urinario neumocócico, el grupo de consenso acordó recomendar esta práctica en pacientes con NAC grave, ya que se ha reportado que su uso pueda estar relacionado con una disminución en la mortalidad.²⁸

Resumen de la evidencia

La evidencia sobre el uso de pruebas de antígeno urinario para la detección de microorganismos en el diagnóstico de la NAC es contradictoria. Por ejemplo, Costantini et al.²⁸ encontraron que la toma de estas pruebas, incluyendo las pruebas de antígeno urinario para neumococo y legionella, se asoció con una disminución en la mortalidad intrahospitalaria y en la mortalidad a 30 días (OR: 0.427; IC95%: 0.215-0.850 y OR: 0.341; IC95%: 0.170-0.685, respectivamente), hallazgo también reportado por Uematsu et al.²¹ para lo mortalidad a 30 días (OR: 0.75, IC95%: 0.69-0.82; p<0.001).

Por otra parte, Falgera et al.,³⁰ en un estudio realizado en 177 pacientes hospitalizados con NAC y en el que se evaluó el impacto de una estrategia de tratamiento basada en el resultado de la prueba de antígeno urinario (n=88) en comparación con el tratamiento empírico (n=89), evidenciaron, en el análisis comparativo por intención de tratamiento, que la realización de esta prueba no mostró ningún beneficio en términos de mortalidad, recaída clínica, admisión a UCI, días de estancia hospitalaria, necesidad de readmisión, eventos adversos, duración (en días) del tratamiento antimicrobiano y duración (en días) del tratamiento por vía intravenosa.

Recomendaciones

Recomendamos realizar pruebas para la detección de virus de la influenza, de preferencia ensayos moleculares de detección de ácido nucleico o ARN viral de la influenza, en lugar de la prueba rápida de antígeno de influenza, en pacientes:

Justificación de la recomendación

La evidencia encontrada sobre la utilidad de las pruebas para la detección de los virus de la influenza en pacientes con NAC es escasa; además, los resultados reportados son controversiales. La información disponible proviene de estudios realizados en pacientes con infección respiratoria del tracto inferior, en un grupo de individuos con NAC, y no en una población de pacientes infectados únicamente con influenza. En estudios epidemiológicos se ha reportado que el pronóstico de los pacientes con NAC grave o con NAC y comorbilidades empeora cuando tienen una infección causada por uno de los virus de la influenza, por lo que el grupo de consenso decidió recomendar la realización de ensayos moleculares de detección de ácido nucleico o ARN viral de la influenza en estos dos escenarios clínicos.

Resumen de la evidencia

No encontramos estudios que evaluaran la utilidad de las pruebas para la detección de los virus de la influenza en pacientes con NAC, los pocos trabajos encontrados se realizaron en individuos con infección del tracto respiratorio inferior, como el ensayo clínico aleatorizado realizado por Oosterheert et al.³¹ en 107 pacientes (51.4% con NAC) para evaluar la viabilidad e impacto clínico y económico de usar la prueba de PCR TaqMan para la detección de virus respiratorios y patógenos atípicos, y en donde se encontró que, en comparación con el grupo control (n=52; uso de procedimientos diagnósticos convencionales) no hubo cambios en la mortalidad a 28 días, la duración del tratamiento antimicrobiano, ni la duración de la estancia hospitalaria.

Pregunta N° 5. ¿Se deben utilizar reglas de predicción clínica para determinar el escenario de atención en salud en el que los pacientes adultos con NAC deben recibir tratamiento?

Recomendaciones

Justificación de la recomendación

El uso de reglas de predicción clínica para determinar el lugar en que se deben tratar los pacientes con NAC (escenario ambulatorio, hospitalización en sala general o UCI) ha demostrado ser más efectivo y seguro que el juicio clínico, disminuyendo la variabilidad en esta decisión entre los trabajadores de la salud. En el caso de los pacientes con NAC clasificados para tratamiento y seguimiento ambulatorio se ha reportado una disminución en los costos de atención y en el desarrollo de complicaciones asociadas con el tratamiento hospitalario.

A pesar que el rendimiento de las escalas de severidad y de predicción clínica puede variar, pues, dependiendo de su nivel de atención, no todas las instituciones de salud disponen de las pruebas de laboratorio y de diagnóstico requeridas para calcular los puntajes de estas escalas, recomendamos usar una de estas escalas, sin ninguna preferencia en particular, para determinar el escenario de atención en salud en el que se debe brindar el tratamiento de estos pacientes. En todo caso, además del uso de escalas de predicción clínica, la decisión debe tomarse teniendo en cuenta el juicio clínico, lo que incluye la variabilidad de los aspectos considerados en las reglas de predicción y factores sociodemográficos, económicos y de la red de apoyo del paciente.

Resumen de la evidencia

Las reglas de predicción clínica como las escalas de severidad de la neumonía PSI y CURB65 usan variables demográficas y datos clínicos obtenidos a partir de estudios de laboratorio y diagnósticos para determinar el pronóstico de los pacientes con NAC, especialmente el desenlace de mortalidad a 30 días.^32-34 Al respecto, Marrie et al.,³⁵ en un ensayo clínico controlado multicéntrico realizado en 1 743 pacientes con NAC que asistieron al servicio de urgencias para determinar si una estrategia de cuidado crítico que incluía reglas de predicción clínica tuvo beneficios en el tratamiento de estos pacientes, encontraron que usar el PSI fue una estrategia superior en términos de clasificar a los pacientes que requerían tratamiento ambulatorio en comparación con no utilizar ninguna regla de predicción clínica, y que el uso de esta escala también mostró un beneficio en cuanto la duración de la estancia hospitalaria, con una reducción de la readmisión hospitalaria. Estos hallazgos han sido confirmados en otros trabajos que han demostrado que el uso del PSI en esta población es seguro, especialmente para la selección de pacientes que solo requieren cuidado ambulatorio, y que esta escala tiene un mayor poder discriminativo para definir el lugar inicial de tratamiento de los pacientes con NAC, sin que el riesgo de mortalidad o morbilidad aumente.^36,37

Los estudios sobre otras reglas de predicción clínica en neumonía son más escasos y sus resultados son menos consistentes; por ejemplo, en el caso de la escala CURB65, un ensayo aleatorizado realizado en Nueva Zelanda y en el que se comparó un grupo de pacientes con NAC que recibieron tratamiento hospitalario en sala general (n=25) con un grupo en el que se realizó tratamiento ambulatorio (n=24), tuvo limitaciones para determinar las diferencias entre ambas estrategias de manejo, una de ellas relacionadas con la administración intravenosa de antimicrobianos bajo la supervisión de personal de enfermería en el ambiente ambulatorio, práctica que corresponde al escenario hospitalario y que en varias regiones se denomina "hospitalización domiciliaria".³⁸

La escala CURB65 incluye variables sencillas que pueden ser registradas de manera rutinaria en la historia clínica, sin requerir la realización de pruebas de laboratorio adicionales aparte del examen de nitrógeno ureico en sangre, lo que facilita su uso en escenarios de menor nivel de complejidad de atención en salud y la convierte en una herramienta más fácil de usar en comparación con otras reglas de predicción clínica.³⁹ En este sentido, Aujeski et al.,⁴⁰ en un estudio realizado en 3181 pacientes con NAC atendidos en los servicios de urgencias de 32 hospitales de Estados Unidos y en el que se evaluó el rendimiento de las reglas de predicción clínica PSI, CURB65 y CURB para predecir la mortalidad a 30 días, encontraron que el rendimiento diagnóstico del PSI fue superior con una curva ROC de 0.81 (IC95%: 0.78-0.84), mostrando una diferencia significativa (p<0.01) en la comparación con las otras dos escalas (CURB: AUC=0.73, IC95%: 0.68-0.76; CURB65: AUC=0.76, IC 95%: 0.73-0.80).

Recomendaciones

Justificación de la recomendación

Algunos de los estudios que han descrito el uso de la prueba de PCT para establecer el inicio del tratamiento antimicrobiano en pacientes con NAC no cumplen claramente con los criterios diagnósticos de neumonía, incluso algunos no incluyen la realización de un estudio de imagen para confirmar el diagnóstico, por lo que es posible que los resultados sobre el beneficio de realizar esta prueba en estos pacientes no sean suficientemente confiables y las conclusiones sean controvertidas, siendo este último el factor de mayor peso por el que el GDG no recomendó realizar la PCT para decidir el inicio de la terapia antibiótica, ya que en varios ensayos clínicos, pacientes con valores de PCT por debajo del punto de corte de este marcador sérico y en los que no se ha iniciado tratamiento antimicrobiano presentan desenlaces favorables, mientras que otros pacientes con las mismas características no presentan una evolución clínica similar.

Sumado a lo anterior, también se tuvieron en cuenta otros factores que, con base en la experiencia de los expertos del grupo consenso, no justifican el uso de este examen en este contexto, tales como su costo, que no es una prueba que se encuentre fácilmente disponible en los diferentes niveles de atención en salud y que en algunas instituciones de salud el reporte de los resultados suele ser demorado (hasta 72 horas).

Resumen de la evidencia

Varios estudios han tratado de establecer un punto de corte confiable del nivel de la PCT sérica para diferenciar una NAC de etiología viral de una de origen bacteriano, pero hasta ahora no se ha podido establecer un umbral estándar; sin embargo, sí es claro que entre más alto el valor, más probabilidad de que el origen sea bacteriano.⁴¹ Algunos trabajos sobre el papel de este biomarcardor en el contexto de la NAC han sido realizados en pacientes con infección del tracto respiratorio inferior, como el estudio realizado en Suiza por Christ-Crain et al.⁴² en 243 pacientes (35.40% con NAC), y en el que se encontró que en el grupo en el que se usó la prueba de PCT (n=124) el riesgo relativo (RR) ajustado de exposición a antibióticos fue de 0.49 (IC 95%: 0.44-0.55; p<0.0001) en comparación con el grupo estándar ( solo juicio clínico); sin embargo, no se evaluaron otros desenlaces clínicos como mortalidad, duración de la estancia hospitalaria o desarrollo de complicaciones.

Similarmente, un ensayo clínico aleatorizado controlado realizado en Suiza en 302 pacientes con diagnóstico de NAC reportó que el uso de los niveles de PCT redujo la exposición a antibióticos (RR: 0.52, IC95%: 0.48-0.55; p<0.01), las prescripciones de antibióticos al ingreso (85 vs. 99%; p<0.01) y la duración del tratamiento con antibióticos (mediana: 5 vs. 12 días; p<0.01), pero, de nuevo, no se evaluaron desenlaces clínicos de pronóstico, ni el tiempo de hospitalización o el riesgo de falla clínica.⁴³ En lo que respecta a la evaluación del impacto de usar este biomarcador en términos de efectos adversos, Schuetz et al.,⁴⁴ en un ensayo clínico controlado aleatorizado realizado en 1359 pacientes con infección del tracto respiratorio inferior admitidos a los servicios de urgencias de 6 hospitales de Suiza, 68.1% de los cuales tenían NAC, encontraron que, teniendo en cuenta la reducción en la duración del tratamiento antibiótico, los pacientes del grupo de PCT (n=671) tuvieron un menor riesgo de eventos adversos relacionados con el uso de antibióticos, pero que, en lo que respecta a los desenlaces no deseables de muerte, ingreso a UCI, complicaciones específicas de la enfermedad o infección recurrente que requiriera uso de antibióticos durante los últimos 30 días, el uso de un algoritmo de PCT no fue superior al uso de estrategias de manejo basadas en el juicio clínico.

Además, se deben tener en cuenta las limitaciones para su implementación en Colombia, ya que la prueba de PCT no se encuentra disponible en todas las instituciones de salud y su uso está ampliamente limitado por no estar incluida en el plan de beneficios en salud (PBS), por lo que, considerando la importancia de iniciar el tratamiento antimicrobiano de forma oportuna, su uso podría implicar un retardo en el inicio de la administración de antibióticos en pacientes que lo requieran.

Recomendaciones

Punto de buena práctica

Se debe evitar el uso de quinolonas en el tratamiento de la NAC.

Justificación de la recomendación

Para esta recomendación el grupo de consenso consideró estudios realizados en pacientes con NAC tratados en el escenario ambulatorio. Para establecer el tratamiento antimicrobiano de primera línea se tuvieron en cuenta los microorganismos etiológicos más frecuentes en esta población; los esquemas de tratamiento antimicrobiano propuestos no incluyen el cubrimiento de bacterias atípicas debido a que no se han reportado desenlaces perjudiciales en pacientes con NAC en tratamiento con amoxilicina. Otro aspecto a favor del uso de amoxicilina en monoterapia es que hay un amplio número de estudios sobre la seguridad de usar este antimicrobiano.

En los casos en que hay una contraindicación para el uso de amoxicilina, como tener antecedente de alergia a este antibiótico, el grupo de consenso recomendó la administración de doxiciclina o claritromicina; estos antimicrobianos no fueron considerados en el tratamiento de primera línea por dos motivos: primero, los efectos adversos adicionales de los macrólidos relacionados, en particular, con cambios electrocardiográficos, arritmias y mayor riesgo de muerte súbita, y segundo, para promover el uso racional de antimicrobianos en este escenario clínico.⁴⁵

Por último, teniendo en cuenta que el uso de quinolonas aumenta el riesgo de inducción de resistencia a antimicrobianos en cocos Gram positivos y enterobacterias, que es un medicamento que se usa en el tratamiento de segunda línea para la tuberculosis, enfermedad endémica en Colombia, y la frecuencia y gravedad de los efectos adversos relacionados con la administración de estos antibióticos,^46,47 como punto de buena práctica se debe evitar el uso de este grupo de medicamentos para el tratamiento de la NAC. La prescripción de los antimicrobianos debe estar basada en el perfil epidemiológico de susceptibilidad a antibióticos de los microorganismos causantes de NAC en cada institución de salud. Ver la Tabla 3 ^48-52 y la Tabla 4.

Tabla 3 Frecuencia de microorganismos causantes de NAC en Colombia. 

n*: Número de pacientes.

n+: número de adultos de 65 años o mayores.

n++ Número de adultos con NAC severa.

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 4 Antimicrobianos y dosificaciones recomendadas para el tratamiento de pacientes adultos con NAC. 

PBS: plan de beneficios en salud.

Fuente: Elaboración propia.

Resumen de la evidencia

Los datos sobre la superioridad o no inferioridad de antimicrobianos en pacientes con NAC que reciben tratamiento ambulatorio son escasos, tal como como lo documenta una revisión Cochrane realizada en 2014.⁵³ Por ejemplo, Maimon et al.,⁵⁴ en un metanálisis en el que se incluyeron cinco estudios que compararon la utilidad de macrólidos vs. fluoroquinolonas en el tratamiento ambulatorio de la NAC; tres, macrólidos vs. betalactámicos; tres, fluoroquinolonas vs betalactámicos, y dos, cefalosporinas vs. betalactámicos-inhibidores de betalactamasa, no encontraron diferencias significativas en términos de morbilidad o mortalidad, a pesar de que algunos antimicrobianos no cubrían bacterias atípicas.

De forma similar, Bonvehi et al.,⁵⁵ en un estudio realizado en Argentina en 327 pacientes ambulatorios con NAC y en el que compararon el uso de claritromicina (n=160) vs. amoxicilina+clavulanato (n=167), reportaron que no hubo diferencias significativas entre grupos en las tasas de respuesta clínica y microbiológica, ni tampoco en la presencia de efectos adversos. Por otra parte, estudios que han evaluado la utilidad de la amoxicilina en este escenario clínico han reportado que, comparado con el uso de otros antimicrobianos como las quinolonas de amplio espectro, el uso de altas dosis de este medicamento no ha mostrado ninguna diferencia significativa en términos de éxito clínico y efectos adversos.^56,57

La información sobre la frecuencia de los microorganismos causales de la neumonía en Colombia es limitada. En general, se han descrito tres grupos de microorganismos: agentes bacterianos clásicos con un gran potencial de virulencia, entre los que se encuentran S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus; microorganismos intracelulares, usualmente agrupados como atípicos, entre los que se incluyen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiophila pneumoniae, Legionella spp y Coxiella burnetii, y los virus, entre los que destacan en población adulta los virus de la influenza, el virus sincitial respiratorio, los rinovirus, los coronavirus, los adenovirus y, recientemente, el SARS CoV-2. En la Tabla 3 se presenta la información sobre la frecuencia relativa de los microorganismos más frecuentes reportados por estudios colombianos realizados en pacientes con NAC.

La frecuencia de aislamientos de Streptococcus pneumoniae en Colombia, así como la frecuencia relativa de los distintos serotipos y su resistencia a los antimicrobianos en los aislamientos en el país ha variado después de la introducción y uso extenso de las vacunas contra el neumococo en el Programa Ampliado de Inmunización Infantil. Aunque la resistencia a la penicilina disminuyó durante los primeros años posteriores a su inclusión, con la selección de ciertos serotipos no cubiertos por la vacuna, las tasas de resistencia a penicilina, ceftriaxona y macrólidos de los aislamientos de S. pneumoniae han aumentado en los últimos años.⁵⁸

Además, según datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA, desde 2017 la proporción de aislamientos no sensibles a macrólidos y a penicilinas o ceftriaxona en adultos es mayor al 25% y al 10%, respectivamente.⁵⁹ Esto implica que se debe mantener la vigilancia epidemiológica de este microorganismo en el país, aunque el impacto de su resistencia a antimicrobianos sigue sin ser claro en el escenario de la neumonía,⁶⁰ por lo cual se requieren más estudios al respecto.

Recomendaciones

Pacientes con NAC moderada:

Pacientes con NAC grave:

Puntos de buena práctica

Justificación de la recomendación

Las recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con NAC en el escenario hospitalario se basan en el tratamiento de los microorganismos que más frecuentemente causan la infección. No existe evidencia sólida sobre los beneficios de usar macrólidos o antibióticos para el tratamiento de bacterias atípicas en pacientes hospitalizados con NAC moderada; los estudios que han comparado la monoterapia con betalactámico vs. betalactámico con macrólido no han reportado diferencias significativas en dicho escenario. En el caso de la NAC grave, recomendamos el uso de un macrólido teniendo en cuenta el cubrimiento de bacterias atípicas con alta carga de mortalidad como Legionella y los efectos adicionales de este grupo de medicamentos como la modulación de la inflamación. Además, teniendo en cuenta el perfil de resistencia a quinolonas de los microorganismos causales de NAC y los efectos adversos de estos antibióticos, como punto de buena práctica se debe evitar el uso de este grupo de medicamentos para el tratamiento de estos pacientes. La prescripción de los antimicrobianos debe basarse en el perfil epidemiológico de susceptibilidad a antibióticos de los microorganismos causantes de NAC en cada institución de salud. Ver la Tabla 3 y la Tabla 4.

Resumen de la evidencia

Hay algunos estudios que han comparado el uso de betalactámicos con macrólidos vs monoterapia, aunque esta última con quinolonas, y en los que se ha reportado que no hay diferencias entre ambos regímenes; sin embargo, son estudios de baja calidad, con muestras pequeñas y con un diseño de no inferioridad.^61-63 Otras investigaciones han evaluado la no inferioridad de la terapia combinada con betalactámico y macrólido vs. la monoterapia con betalactámico, como el ensayo clínico aleatorizado abierto realizado por Garín et al.⁶⁴ en 580 pacientes con NAC hospitalizados en 6 hospitales de Suiza y en cual no se documentó una diferencia clara entre los brazos (brazo de monoterapia, n=291 vs. brazo de terapia combinada, n=289), pero sí se sugirió que los pacientes con microrganismos intracelulares se demoraron más tiempo en lograr la estabilidad clínica.

No obstante lo anterior, los resultados reportados por Garín et al.⁶⁴ difieren de lo descrito por Postma et al.⁶⁵, quienes, en un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados con diseño cruzado realizado en 2283 pacientes con NAC leve a moderada que requirieron hospitalización, compararon varias estrategias de tratamiento para NAC (monoterapia con betalactámicos vs. monoterapia con fluroquinolona vs. terapia combinada con betalactámico y macrólido) y concluyeron que la monoterapia con betalactámico no fue inferior a las demás opciones de tratamiento antimicrobiano para los desenlaces de mortalidad a 90 días y duración de la estancia hospitalaria, siendo esta última similar para todas las estrategias.

Estos datos, en conjunto, sugieren que el beneficio de usar terapia combinada en pacientes hospitalizados con NAC leve o moderada no es claro, ya que su uso no ofrece beneficios en términos de reducción del riesgo de progresión a formas más graves de la enfermedad y de reducción del tiempo de estancia hospitalaria y, en su lugar, sí puede contribuir a un mayor consumo de antibióticos, un mayor gasto de recursos y a un mayor riesgo de efectos adversos. Como alternativa para el tratamiento de pacientes alérgicos a la penicilina, el grupo de consenso recomendó el uso de ceftriaxona, terapia incluida en los estudios de no inferioridad de la monoterapia con betalactámico arriba referenciados. Igualmente, tal como lo señalan las revisiones sistemáticas y meta-análisis de Picard et al.,⁶⁶ varios estudios clínicos han evidenciado la baja frecuencia de reacciones alérgicas cruzadas en pacientes con antecedente de alergia a la penicilina que reciben este medicamento. La siguiente alternativa en pacientes con antecedente de alergia a los betalactámicos es la doxiciclina, un antibiótico que ha demostrado ser eficiente por su amplio cubrimiento de los microorganismos causales, así como seguro y costo-efectivo para el tratamiento de pacientes con NAC leve a moderada en el escenario hospitalario.⁶⁷

En pacientes con NAC grave recomendamos el uso de betalactámico más macrólido para asegurar el cubrimiento de bacterias atípicas como Legionella, cuya presencia se ha relacionado con una mayor tasa de mortalidad, especialmente en adultos mayores. Al respecto, Nie et al.,⁶⁸ en un metaanálisis que incluyó 16 estudios de cohorte (42 942 pacientes con NAC), reportaron una disminución significativa en la mortalidad en los pacientes que recibieron la terapia dual (betalactámico+macrolido) en comparación con los que recibieron monoterapia (betalactámico) (OR ajustado: 0.67, IC95%: 0.61-0.73; p<0.01).

Un hallazgo similar también fue descrito en la revisión sistemática y meta-análisis (14 estudios; 33 618 pacientes) realizada por Horita et al.,⁶⁹ específicamente en pacientes con NAC grave, donde el modelo aleatorio del meta-análisis arrojó un OR para todas las causas de mortalidad de betalactámico con macrólido comparado con monoterapia con betalactámico de 0.80 (IC95%: 0.69-0.92; p<0.01). En conjunto, esta evidencia sugiere el beneficio de usar terapia combinada en pacientes con NAC grave, lo cual está relacionado, ya sea con el cubrimiento antibiótico de especies de Legionella que pueden estar asociadas con una mayor mortalidad, o con el efecto de la terapia combinada en pacientes con NAC grave causa por S. pneumoniae.⁶⁸

Recomendaciones

Sugerimos realizar las siguientes acciones en pacientes adultos hospitalizados con diagnóstico de NAC moderada y con antecedente de hospitalización y/o terapia antimicrobiana en los últimos 90 días o con factores de riesgo validados localmente para SARM o P. aeruginosa (fuerza de la recomendación: débil a favor; calidad de la evidencia: baja ⨁⨁◯◯):

Justificación de la recomendación

No existen estudios clínicos sobre factores predictores de infección por SARM o P aeruginosa y tampoco escalas de predicción que permitan determinar su presencia; esto, sumado al hecho de que la prevalencia de estos microrganismos varía ampliamente en cada región e institución de salud del país, llevó al grupo de consenso a recomendar el uso de antimicrobianos que cubren SARM o P. aeruginosa en pacientes con NAC moderada a grave y con antecedente de aislamiento de estos microrganismos y a realizar cultivo o PCR de muestra respiratoria del tracto superior para instaurar un tratamiento dirigido que promueva el uso racional de antimicrobianos.

El otro escenario clínico donde recomendamos el tratamiento antibiótico de estas bacterias es en pacientes con NAC grave y antecedente de hospitalización y/o terapia antimicrobiana en los últimos 90 días o con factores de riesgo validados localmente para la presencia de SARM o P. aeruginosa; la fuerza de esta recomendación es débil y la evidencia es de baja calidad porque no se encontraron estudios que respaldaran el aumento del riesgo de infección por SARM o P. aeruginosa en presencia de estos factores; sin embargo, debido a la alta mortalidad de los pacientes con NAC grave se debe considerar el uso de antibióticos que cubran estas bacterias en este escenario clínico.

Resumen de la evidencia

El principal factor de riesgo para sospechar la infección por P. aeruginosa o SARM es el antecedente de infección o colonización por alguno de estos microorganismos; en este sentido, por ejemplo, para el caso de SARM se ha descrito un OR de 6.21 (IC95%: 3.25-11.85).⁷⁰ Otros factores de riesgo incluyen la presencia de comorbilidad pulmonar (OR: 5.8, IC95%: 2.2-15.3; p<0.01), tener antecedente de hospitalización (OR: 3.8, IC95%: 1.8-8.3; p=0.02),⁷¹ especialmente en los últimos 90 días, y el uso de antimicrobianos en los últimos 90 días (OR: 2.90, IC95%: 1.13-7.45; p=0.02).⁷² Otro factor de riesgo que debe ser considerado para iniciar el cubrimiento antibiótico es la epidemiología de estas infecciones en la institución de salud, la cual debe incluir el perfil de susceptibilidad antimicrobiana local.

En pacientes con NAC moderada o severa y en los que, según la presencia de factores de riesgo, se sospeche infección por SARM o P. aeruginosa se deben realizar cultivos o PCR de muestra respiratoria para confirmar esta etiología y ajustar el tratamiento antimicrobiano, porque el escalonamiento de los antimicrobianos sí es pertinente, ya que se ha demostrado que es seguro y que reduce la duración del tratamiento antibiótico, la duración de la estancia hospitalaria y la frecuencia de complicaciones relacionadas con los efectos adversos de los antimicrobianos de amplio espectro.⁷³

Al respecto, Cremers et al.⁷⁴ encontraron que, en comparación con no realizar ningún ajuste, ajustar la terapia antibiótica redujo la mortalidad en pacientes con NAC nemocócica bacteriémica (OR ajustado: 0.35, IC95%: 0.12-0.99). Además, Carugati et al.,⁷⁵ en un estudio realizado con datos de 261 pacientes hospitalizados con CAP bateriémica, reportaron que el ajuste de la terapia antimicrobiana (desescalamiento) según los resultados de las pruebas microbiológicas no aumentó el riesgo de fracaso clínico en comparación con los pacientes en los que no se desescaló la terapia antibiótica (RR: 0.89, IC95%: 0.63-1.27, p=0.54). No obstante lo anterior, en un reciente estudio de cohorte de gran magnitud (88 605 hospitalizaciones por NAC en centros médicos del Veterans Affairs health care system), el análisis con ponderación inversa de los pesos mostró que el uso empírico de linezolid o vancomicina en estos pacientes no disminuyó la mortalidad, sino que, por el contrario, la aumentó.⁷⁶

Los costos de los antimicrobianos genéricos en Colombia son bastante bajos y es posible que los esquemas terapéuticos recomendados no sean costosos, tanto para la terapia endovenosa como para la terapia oral. Sin embargo, como se mencionó arriba, disponer de evaluaciones formales de la costo-efectividad de los tratamientos recomendados es una necesidad de investigación en la región.

Recomendaciones

Recomendamos que la terapia antimicrobiana dure máximo 5 días en total, así como tener en cuenta los siguientes criterios para suspenderla: la estabilidad clínica del paciente (la resolución de alteraciones de los signos vitales [frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno y temperatura corporal]), la adecuada tolerancia a la administración oral de alimentos y líquidos y la ausencia de alteración del estado mental (fuerza de la recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: moderada ⨁⨁⨁◯).

Recomendamos establecer la duración de la terapia antimicrobiana según la evolución clínica del paciente, los resultados de pruebas microbiológicas y los niveles de biomarcadores (fuerza de la recomendación fuerte; calidad de la evidencia: moderada ⨁⨁⨁◯).

Punto de buena práctica

Si está disponible, se puede utilizar la prueba de PCT sérica para decidir la suspensión de la terapia antimicrobiana en pacientes hospitalizados.

Justificación de la recomendación

Teniendo en cuenta que, en general, la adecuada prescripción de antimicrobianos lleva a la estabilidad clínica de los pacientes una vez pasadas 48-72 horas desde el inicio del tratamiento, recomendamos que la terapia antibiótica dure máximo 5 días en pacientes con NAC leve a moderada y que la suspensión se decida con base en el juicio clínico, el cual incluye criterios como la ausencia de alteraciones en signos vitales, la adecuada tolerancia a la administración oral de alimentos y líquidos, el estado de conciencia y la ausencia de complicaciones. En casos de NAC grave, la duración del tratamiento antimicrobiano debe establecerse según el criterio médico, teniendo en cuenta factores clínicos, microbiológicos y el seguimiento de biomarcadores como la PCT sérica si es posible.

Resumen de la evidencia

Tradicionalmente, los estudios sobre la duración del tratamiento antimicrobiano en pacientes con NAC se han agrupado en dos clases: una duración <7 días y una duración ≥a 7 días. Los trabajos identificados, como el realizado por el Moussaoui et al.⁷⁷ en 119 pacientes con NAC, comparan el uso de amoxicilina, inicialmente intravenosa por 3 días y luego oral por 5 días más, con el uso de placebo en pacientes con NAC leve a moderada, concluyendo que aunque ambas estrategias mostraron resultados similares en los desenlaces de resolución de síntomas y cambios en la radiografía, la frecuencia de efectos adversos fue mayor en el grupo de pacientes en el que el antibiótico fue administrado 7 o más días (21% vs. 11%).

Estos resultados han sido confirmados por otras investigaciones como la realizada por Dunbar et al.⁷⁸ en 528 pacientes con NAC leve a moderada y en la que no hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de respuesta clínica, ni en las tasas de erradicación microbiológica entre el uso de levofloxacina por 5 días vs. el uso de este medicamento por 10 días. De igual forma, además de no encontrar hallazgos discordantes entre la duración de un tratamiento antibiótico (7 días vs. 10 días) en pacientes hospitalizados con NAC grave en cuanto a recurrencias tardías o tasas de curación, Siegel et al.⁷⁹ reportaron una menor duración de la estancia hospitalaria, una menor frecuencia de efectos adversos y una reducción en los costos en el grupo de pacientes que recibieron el régimen de tratamiento antibiótico de menor duración.

Es importante mencionar que también se ha sugerido el uso de escalas para evaluar la posibilidad de implementar tratamientos antimicrobianos de incluso 3 días, pues estos scores, algunas de las cuales han sido traducidas y adaptadas culturalmente al español,⁸⁰ tienen en cuenta los síntomas y la evolución clínica subjetiva del paciente para definir el tiempo de tratamiento.

La suspensión del tratamiento antimicrobiano debe basarse en la estabilidad clínica del paciente, entendida como la presencia de signos vitales normales, la adecuada tolerancia a la administración oral de alimentos y líquidos y la ausencia de alteración del estado mental; en este sentido, se espera observar estos hallazgos en pacientes con NAC leve a moderada 2 o 3 días después de haberse iniciado la administración de los antimicrobianos.^81,82 Además, la evaluación de la condición clínica de los pacientes ha demostrado reducir el tiempo de hospitalización y el tiempo de uso de antimicrobianos, sin que esto tenga un impacto adverso en la seguridad de los pacientes.⁸³

Finalmente, es importante mencionar que actualmente no se dispone de una evaluación de la costo-efectividad de las intervenciones propuestas, aunque se espera que estas sean costo-efectivas, teniendo en cuenta que tienen el potencial de reducir la duración de la estancia hospitalaria y, por tanto, las posibles complicaciones asociadas, lo que implicaría una reducción en los costos asociados con la atención de estos pacientes, ya que su uso permitiría un egreso hospitalario temprano.

Recomendaciones

Justificación de la recomendación

Inicialmente, la vía de administración de los antimicrobianos en pacientes con NAC moderada a grave fue exclusivamente intravenosa durante todo el tratamiento; sin embargo, estudios más recientes han promovido el uso de antimicrobianos orales teniendo en cuenta la disminución de efectos adversos, las facilidades que ofrece esta vía de administración y la efectividad del tratamiento antimicrobiano oral, en particular en los casos que ya se han completado 48 horas de terapia intravenosa y el paciente esté clínica -mente estable, por lo que el grupo de consenso aceptó e incluyó esta recomendación que incentiva el uso racional de antimicrobianos, reduce los costos de atención y el tiempo de hospitalización y, según la evidencia identificada, es una decisión segura.

Resumen de la evidencia

La evidencia identificada sobre la ruta de administración de antimicrobianos en pacientes con NAC moderada a grave es de muy baja calidad. Por ejemplo, en una revisión de la literatura, Cassiere & Fein⁸⁴ informan que el cambio de la administración intravenosa a la administración oral en pacientes de bajo riesgo fue una intervención efectiva y segura en el tratamiento de la NAC. Igualmente, Marras et al.,⁸⁵ en un meta-análisis que incluyó 7 estudios (1 366 pacientes adultos hospitalizados con NAC en total), concluyeron que en los pacientes con NAC no grave que recibieron tratamiento antibiótico oral, la estrategia fue efectiva y la terapia duró 1.3 días menos (IC95%: 0.4%-2.2% días; p<0.01) que en el grupo de pacientes que recibieron terapia intravenosa.

Además, según la evidencia encontrada, los principales costos del tratamiento de la NAC moderada a grave son la duración de la terapia antimicrobiana intravenosa y la duración de la estancia hospitalaria, por lo que el cambio a antibióticos orales reduce de manera significativa los costos de atención de estos pacientes, sin que este cambio implique perjuicios para el paciente o se asocie con recurrencias de la infección y el desarrollo de complicaciones.⁸⁶ Una vez el paciente esté clínicamente estable y se haya realizado el cambio de antibióticos intravenosos a orales, no se requiere observación intrahospitalaria, por lo que el egreso, si no hay otras contraindicaciones, puede ser inmediato, como lo confirmaron Nathan et al.⁸⁷ en su estudio retrospectivo realizado con datos obtenidos del US Medicare National Pneumonia Project. En Colombia, los antimicrobianos mencionados en las recomendaciones están incluidos en el PBS del sistema de salud colombiano.

Recomendaciones

Justificación de la recomendación

La evidencia sobre el uso de tratamiento antiviral de la influenza en el escenario de la NAC es muy escasa y de muy baja calidad; no encontramos ningún ensayo clínico que evaluara directamente la utilidad de este tipo de tratamiento exclusivamente en pacientes con diagnóstico de NAC, sino que la evidencia proviene de estudios observacionales realizados en pacientes con diferentes tipos de infecciones respiratorias del tracto respiratorio inferior y en los que se ha descrito un beneficio en la reducción de la frecuencia de complicaciones, de la duración de los síntomas y del riesgo de mortalidad, incluso cuando la administración del antiviral se inicia después de 48 horas del inicio de los síntomas; sin embargo, estos resultados no han sido consistentes y solo se han reportado para el caso de pacientes con NAC severa. Además, los beneficios de usar estos medicamentos solo han sido descritos en pacientes con prueba microbiológica positiva para virus de la influenza, por lo que el grupo de consenso decidió realizar esta recomendación solo en este escenario.

Resumen de la evidencia

No encontramos ensayos clínicos que evaluaran el uso de oseltamivir en pacientes con NAC; de hecho, los estudios identificados son muy pocos y tienen una muy baja calidad con un alto riesgo de sesgos. Por ejemplo, Lee et al.⁸⁸ informaron que en pacientes hospitalizados con infección respiratoria confirmada por influenza A/B (n=754), el uso del antiviral se asoció significativamente con una reducción del riesgo de mortalidad (HR ajustado: 0.27, IC95%: 0.13-0.55; p<0.01) y que el tratamiento temprano (dentro de los 2 días posteriores al inicio de síntomas) se asoció con una descontinuación más rápida de la terapia con oxígeno (HR ajustado: 1.30, IC95%: 1.01-1.69; p=0.04) y con un alta hospitalaria más temprana (HR ajustado: 1.28, IC95%: 1.04-1.57; p=0.01). McGeer et al.,⁸⁹ en un estudio realizado en Toronto en 512 pacientes hospitalizados con diagnóstico de influenza confirmado por laboratorio (185 niños, de los cuales ninguno murió), reportaron que el tratamiento con medicamentos antivirales contra la influenza se asoció con una disminución significativa en la mortalidad (OR: 0.21, IC95%: 0.06-0.80), pero que no se observaron beneficios en otros desenlaces como la duración de la estancia hospitalaria.

En algunos de los estudios clínicos iniciales sobre este tema, como el realizado en Estados Unidos por Siston et al.⁹⁰ con datos de 788 mujeres embarazadas diagnosticadas con influenza AH1N1, se estableció que el tratamiento antiviral debía iniciar antes de que pasaran 48 horas desde el inicio de los síntomas,⁹⁰ sin embargo también se han descrito buenos resultados cuando el uso de esta terapia comienza 4 a 5 días después del inicio de los síntomas.⁹¹

Aunque la utilidad del tratamiento antiviral se ha reportado principalmente en el escenario intrahospitalario, en el ambiente ambulatorio también se ha mostrado una reducción en el riesgo de complicaciones, como lo evidencia una revisión sistemática y meta-análisis que incluyó 9 ensayos clínicos (4 328 pacientes) y en donde se reportó que la frecuencia de complicaciones del tracto respiratorio inferior con requerimiento de antibióticos a las 48 horas fue más baja en el grupo que recibió oseltamivir en comparación con el grupo placebo (4.2% vs. 8.7%), estimando una reducción del 44% del riesgo de estas complicaciones con el tratamiento con este antiviral (RR: 0-56, 95%CI:0.42-0.75; p=00001), con una diferencia absoluta de riesgo de -3-8% (95%CI: -5.0 a -2.2).⁹² En el caso del escenario intrahospitalario, Muthuri et al.,⁹³ en una revisión sistemática que incluyó datos individuales de 29 234 pacientes infectados por el virus de la influenza H1N1pdm09 y que hospitalizados durante la pandemia de 2009, encontraron que, en comparación con no usar ninguna terapia antiviral, el tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa (independientemente del momento de inicio) se asoció con una reducción en el riesgo de mortalidad (OR ajustado: 0.81, IC95%: 0.70-0.93; p=0.0024) y que, además, comparado con el inicio tardío, el inicio temprano del tratamiento (dentro de los 2 primeros días posteriores al inicio de los síntomas) también se asoció significativamente con una reducción en el riesgo de mortalidad (adjusted OR: 0-50, IC95%: 0-37-0-67; p<0.0001).

El uso de oseltamivir y de zanamivir (otro inhibidor de la neuroaminidasa) para el tratamiento de la influenza ha sido estudiado ampliamente en el escenario ambulatorio; al respecto, se ha reportado que si bien estos antivirales reducen los síntomas de forma leve, su uso no tiene una repercusión clínica relevante y su impacto en la disminución del uso de antibióticos es bajo o nulo.⁹⁴ Adicionalmente, una revisión sistemática que incluyó ensayos clínicos controlados aleatorizados realizados en pacientes con exposición confirmada o sospechada a virus de la influenza reportó que, en adultos, si bien el uso de oseltamivir redujo el tiempo en el que se produjo el primer alivio de los síntomas en 16.8 horas (IC95%: 8.4-25.1 horas; p<0.001), este medicamento se asoció con un aumento en la frecuencia de náuseas, vómito y síntomas psiquiátricos,⁹⁵ concluyendo así que su uso en el escenario ambulatorio no es muy beneficioso para estos pacientes. Teniendo en cuenta lo anterior, se enfatiza la necesidad de usar este medicamento solo en pacientes con un diagnóstico de influenza confirmado microbiológicamente.

En Colombia, durante la pandemia de Influenza H1N1 de 2009 se implementó el uso de oseltamivir para el tratamiento de los pacientes con infección respiratoria aguda grave, por lo que el acceso a este medicamento ha sido garantizado desde entonces en todas las instituciones de salud del país, lo que hace que esta recomendación sea factible y que tenga un impacto limitado en los costos asociados con la atención de estos pacientes en los que actualmente incurren las instituciones de salud.⁹⁶

Recomendaciones

No recomendamos usar corticosteroides en el tratamiento de pacientes con NAC leve a moderada (fuerza de la recomendación: fuerte en contra; calidad de la evidencia: moderada ⨁⨁⨁◯).

Sugerimos usar corticosteroides en pacientes con NAC grave (fuerza de la recomendación: débil a favor; calidad de la evidencia: moderada ⨁⨁⨁◯).

Puntos de buena práctica

Justificación de la recomendación

No encontramos estudios que soporten el uso de corticosteroides en pacientes con NAC leve a moderada; sin embargo, existe evidencia científica del beneficio de su uso en pacientes con NAC grave en términos de mortalidad, requerimiento de ventilación mecánica y duración de la estancia en UCI. Por lo tanto, sugerimos usar estos medicamentos en estos pacientes teniendo en cuenta el juicio clínico, la ausencia de contraindicaciones y el análisis del balance entre los riesgos y beneficios, pues su uso se asocia con frecuencia con efectos adversos, siendo la hiperglicemia el más común, lo que podría afectar el desenlace clínico en pacientes con sepsis de origen pulmonar. Los corticosteroides y las dosis sugeridas a usar en estos pacientes se presentan en la Tabla 5.^97,98

Tabla 5 Corticosteroides de uso clínico sugeridos en el manejo de pacientes con NAC grave. 

Elaboración con base en Samuel et.al.⁹⁷ y Liu et al.⁹⁸

Resumen de la evidencia

Hay algunos estudios que han documentado el beneficio de usar corticosteroides en pacientes con NAC grave. Confalioniere et al.,⁹⁹ en un ensayo controlado aleatorio multicéntrico realizado en 46 pacientes con NAC admitidos a la UCI y que recibieron tratamiento antibiótico, encontraron que, comparado con el placebo, el uso de hidrocortisona en infusión se relacionó con una disminución considerable de la estancia hospitalaria y de la mortalidad; sin embargo, no ha sido posible reproducir esta considerable reducción en el riesgo de muerte de estos pacientes en otras investigaciones e incluso algunas, como el ensayo doble ciego controlado aleatorizado multicéntrico realizado por Torres et al.¹⁰⁰ en 120 pacientes con NAC grave, han descrito que el uso de corticosteroides no llevó a una disminución de la estancia hospitalaria, ni de la mortalidad.

Inicialmente, diferentes meta-análisis, como el realizado en 2015 por Chen et al.¹⁰¹ (7 ensayos clínicos aleatorizados; 944 pacientes con NAC), documentaron que el uso de estos medicamentos (específicamente glucocorticoides) se asoció con una disminución en la estancia hospitalaria, mientras que meta-análisis más recientes, como el realizado por Jian et al.¹⁰² (10 ensayos clínicos aleatorizados; 665 pacientes), han identificado una reducción importante en la mortalidad. Además, otros estudios, como el ensayo doble ciego controlado aleatorizado multicéntrico realizado por Blum et al.¹⁰³ en 785 pacientes adultos con NAC hospitalizados, han documentado que el tiempo para alcanzar la estabilidad clínica es menor en pacientes que reciben esteroides como la prednisona y que el uso de estos medicamentos también se asocia con una reducción en el tiempo de requerimiento de ventilación mecánica.

El uso de esteroides se ha asociado con efectos adversos importantes como alteraciones en el metabolismo de la glucosa (hiperglicemia) y sangrado gastrointestinal. Sin embargo, en los estudios clínicos identificados, y a las dosis y tiempos recomendados en esta GPC, no se reportó un incremento en la frecuencia de estos eventos.¹⁰² En todo caso, en el caso de pacientes con sepsis pulmonar se debe evaluar la presencia de efectos adversos de forma rutinaria y tomar las medidas adecuadas para su prevención y control oportuno.

Por otra parte, el uso de esteroides es una práctica estándar en el manejo de pacientes con COVID-19, por lo que, siempre que no haya una contraindicación, estos medicamentos deben usarse en estos pacientes.⁹

Por último, según un meta-análisis publicado recientemente y que incluyó 21 estudios observacionales, el uso de corticosteroides se asoció con un aumento en la mortalidad en pacientes con influenza (OR: 3.9, IC95%: 2.3-6.6; 15 estudios; HR ajustado: 1.49, IC95%: 1.09-2.02; 6 estudios).¹⁰⁴