Dimensiones de adherencia terapéutica en mujeres colombianas con VIH/SIDA: una perspectiva social

Dimensions of treatment adherence among Colombian women living with HIV/AIDS: a social perspective

Marcela Arrivillaga Quintero
Pontificia Universidad Javeriana Cali - Colombia

Correspondencia: Psicóloga, Md Ph.D en Salud Pública. Profesora Asociada y Directora del Grupo de Investigación Salud y Calidad de Vida (Categoría A de Colciencias). Departamento de Ciencias Sociales. Pontificia Universidad Javeriana Cali. Calle 18 No. 118- 250 Cali, Colombia. (57-2) 4856400 Ext. 8034. Email: marceq@javerianacali.edu.co

Reconocimiento: Artículo derivado del proyecto de investigación Perspectiva social de la adherencia terapéutica en mujeres con VIH/Sida a cargo de la autora, conducido entre 2006 y 2009, con financiación de la Pontificia Universidad Javeriana Cali (Colombia). Se agradece el apoyo del Grupo Salud y Calidad de Vida (Colciencias, Categoría A) de esta Universidad para la recolección de la información, en especial de Diego Correa y Paula Andrea Hoyos. De igual forma, se reconocen los valiosos aportes conceptuales y metodológicos de Martha Lucía Alzate, de la Universidad Nacional de Colombia, y de Bernardo Useche de la Universidad de Texas en Houston.

Recibido: 05 de Noviembre de 2009 Aceptado: 04 de Abril de 2010

Resumen

Esta investigación tuvo como objetivo identificar y analizar las asociaciones entre tres dimensiones de adherencia terapéutica (prácticas, significados, barreras y condiciones de vida) y la posición social de mujeres colombianas con VIH/Sida. Se llevó a cabo un estudio transversal, con diseño descriptivo-correlacional con 269 mujeres. Se aplicó un cuestionario de datos clínicos y socio-demográficos, un Cuestionario de Adherencia Terapéutica y una Encuesta de Posición Social diseñados y validados por la autora. Los resultados indican que el 43% de las mujeres participantes presentó baja adherencia, mientras que el 57% obtuvo puntuaciones de alta adherencia. A su vez, se encontró que existe asociación estadística entre las variables de estudio, y que mayores niveles de posición social se asocian con mayores niveles de adherencia. Se destaca que todas las variables de la dimensión "barreras y condiciones de vida" estuvieron asociadas con la posición social de las participantes. En particular, las mujeres de posición social media y alta tienen condiciones de vida más favorables y enfrentan menos barreras para la adherencia en comparación con mujeres de posición social baja. De igual forma, tienen mejores prácticas de adherencia. Por el contrario, en la dimensión "significados" hay mayores coincidencias entre ambos grupos. Como conclusión general, se plantea que para avanzar en una perspectiva social de la adherencia en casos de VIH/Sida, la posición social y las consideraciones de género deben incorporarse tanto al concepto de adherencia, como a la intervención e investigación en el campo.

Palabras clave: adherencia al tratamiento VIH/Sida, posición social, rol de género.

Abstract

The purpose of this study was to identify and analyze the associations between social position and three dimensions of treatment adherence (practices, beliefs, barriers) and living conditions among Colombian women with HIV/Aids. A cross-sectional study with a descriptive correlational design was conducted with 269 women who completed a sociodemographic and Clinical Characteristics Questionnaire, an Adherence to Treatment Questionnaire, and a Social Position Survey. Results indicated that approximately one out of two (43%) of the participants presented low adherence to treatment and that higher levels of adherence were associated with higher scores in the Social Position Survey. All variables in the "barriers and living conditions" dimension were associated with social position of the participants. Women with a middle or high social position had more favorable living conditions and less barriers for access and showed higher adherence to treatment in comparison with women with a low social position. Additionally, they showed better adherence "practices". Meanwhile, in the "beliefs" dimension, both groups showed similar trends. Overall, the study concluded that the concept of treatment adherence, as well as research projects and interventions with the goal of improving adherence to HIV/Aids treatment among women ought to incorporate a social perspective based on a gender approach and on the acknowledgement of the critical role played by the social position of women.

Key words: treatment adherence, HIV/Aids, social position, gender role.

Introducción

En el escenario del control de la epidemia del VIH/Sida, la adherencia, en especial a la terapia antirretroviral (TAR), ha sido un tema prioritario de compañías farmacéuticas, académicos, investigadores, profesionales, instituciones y sistemas de salud. Muchos han sido los esfuerzos por intentar controlar la conducta individual de las personas afectadas para que sigan correctamente las instrucciones médicas, y poco se ha estudiado la adherencia desde una perspectiva social.

Desde una noción biomédica e individual, la literatura científica sobre la adherencia a la TAR ha analizado factores psicosociales, la relación trabajador de la salud-paciente, el tratamiento farmacológico, el apoyo familiar y social, y los factores propios del VIH/Sida (Varela, Salazar & Correa, 2008). Los reportes indican, por ejemplo, asociaciones entre la adherencia y los estilos de afrontamiento, el sistema de conocimientos, las creencias, la percepción de severidad y la vulnerabilidad percibida (Landero & González, 2003; Wenger et al., 1999;). Se ha señalado que aspectos como la desesperanza y los sentimientos negativos pueden llevar a un decremento de la motivación para autocuidarse, y a su vez, pueden influir sobre la capacidad para seguir instrucciones complejas y adherirse a los tratamientos. Pertenecen a los factores predictivos de la adherencia en VIH/Sida la depresión (Arrivillaga, Correa, Varela, Holguín & Tovar, 2006 ; Correa, Salazar & Arrivillaga, 2007 González et al., 2004; Gordillo, 2003; Holzemer et al., 1999; Leserman et al., 1994), la ansiedad y el estrés (Castillo, García, Gonzáles & Hincapié, 1995; Millar, 2003). De igual forma, la autoeficacia (Chesney, 2000; Gao, Nua, Rosenbluth, Scott, & Woodward, 2000; Gifford et al., 2000), la autoimagen (Roberts & Mann, 2000), los estados positivos de la mente (González et al., 2004; Turner-Cobb et al., 2002) y el apoyo familiar y social (Remor, 2002) son aspectos relacionados con el comportamiento adherente.

En cuanto a las diferencias de género, no se ha encontrado una relación consistente con la adherencia a la TAR (Berg, Demas, Howard, Schoenbaum, Gourevitch, & Arnsten, 2004; Glass, et al., 2006; Godin, CoˆTé, Naccache, Lambert & Trottier, 2005). Muchos estudios han fallado en mostrar una asociación significativa y pocos de ellos han señalado que las mujeres son menos adherentes que los hombres (Ballester, García, Reinoso & Campos, 2002). No obstante, las explicaciones de género continúan siendo limitadas para el caso de la adherencia de las mujeres afectadas.

A pesar del amplio espectro de la investigación en el tema, la perspectiva social de la adherencia en VIH/Sida ha sido poco estudiada. La literatura no muestra estudios que relacionen este comportamiento con categorías de orden general que puedan afectarlo. Tampoco hay suficientes estudios que den cuenta de las implicaciones para las mujeres diagnosticadas, aun cuando se conoce que esta población enfrenta diversas dificultades por razones políticas, socioeconómicas y socio-culturales, con resultados negativos en su salud (Arrivillaga, Ross, Useche, Alzate & Correa, 2009).

Dado lo anterior, con el propósito de aproximarse al tema de la adherencia desde una perspectiva social, este estudio tuvo como objetivo general analizar las relaciones entre tres dimensiones de la adherencia terapéutica (prácticas, significados, barreras y condiciones de vida) y la posición social en mujeres colombianas con VIH/Sida. Esto, en reconocimiento a su situación de vulnerabilidad manifiesta, y a la manera no equitativa como las sociedades construyen los roles de género, afectando la forma en que las mujeres pueden protegerse a sí mismas contra la infección, enfrentar el virus una vez infectadas o cuidar de algún familiar enfermo.

Retomando a varios autores (Breilh, 2003a; Evans, Whitehead, Diderichsen, Bhuiya & Wirth, 2001; Lynch & Kaplan, 2000), en este estudio el concepto de posición social se comprende como el "lugar" o estrato social de la mujer en la sociedad colombiana. No se refiere únicamente al nivel socio-económico. Al contrario, incluye un grupo de características que actúan para definirla como: la zona de residencia, el estrato socio-económico, la educación, el tipo de afiliación al sistema de salud, el trabajo o las "formas de ganarse la vida", el nivel de ingresos y el acceso a recursos económicos como la propiedad y el crédito. Este estudio tuvo como propósito abordar el tema de la adherencia desde el enfoque de la determinación social de la salud, con la intención de orientar nuevas formas de intervención, y de contribuir al desarrollo de mejores políticas y planes de atención centrados en el género y la equidad social.

Método

Se llevó a cabo un estudio transversal con diseño descriptivo-correlacional, donde participaron 269 mujeres diagnosticadas con VIH/Sida de cinco ciudades de Colombia. Debido a que se trata de una muestra de difícil acceso (Useche & Arrivillaga, 2008) y a que en Colombia no se cuenta con los marcos poblacionales respectivos, se realizó un muestreo no probabilístico y por conveniencia. Los criterios de inclusión determinados fueron: estar en control médico en una institución de salud, tiempo de diagnóstico superior a 6 meses, tiempo de TAR superior a 3 meses, con capacidad para comprender y responder las preguntas de los Cuestionarios y de la Encuesta, Consentimiento informado y voluntad para participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: edad inferior a 18 años, diagnóstico psiquiátrico reportado en historia clínica, y estado de gestación.

El estudio fue aprobado por los Comités de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali y de las instituciones de salud participantes. Las mujeres fueron contactadas directamente por el personal de las instituciones de salud, y previa a la recolección de datos, firmaron un consentimiento informado.

Instrumentos

• Cuestionario de características socio-demográficas y clínicas. Cuestionario de 11 ítems que permite obtener información sobre la institución de salud, edad, estado civil, con quién vive, integrantes de la familia con VIH/Sida, tiempo de diagnóstico, modo de transmisión, carga viral, linfocitos T CD4 y esquema de TAR actual.
• Cuestionario Adherencia Terapéutica en mujeres con VIH/Sida (Tabla 1). Cuestionario de 21 ítems diseñado por la autora, que después del análisis factorial exploratorio, evalúa tres dimensiones relacionadas con la adherencia: 1. prácticas, 2. significados (motivaciones, creencias y afecto), y 3. barreras y condiciones de vida. Su formato de respuesta es cerrado, siguiendo una escala tipo Likert (1= nunca a 4= siempre). A mayor puntaje, mayor adherencia en una escala de 21 a 84. También se definieron niveles de adherencia, considerando que la alta adherencia está dada por el cumplimiento de al menos el 64% de los indicadores. La confiabilidad estimada del Cuestionario, calculada por medio del coeficiente Alfa de Cronbach, fue igual a α=0.815; valor significativo que permite concluir que el Cuestionario presenta un alto grado de confiabilidad (Nunally, 1994). El Cuestionario fue sometido a validación de contenido por medio de prueba piloto y jueces expertos.

• Encuesta de Posición Social para mujeres con VIH/Sida. Encuesta de 16 ítems diseñada por la autora y validada con 11 jueces expertos, que permite obtener información sobre la zona de residencia, estrato socioeconómico (clasificación oficial colombiana), último nivel de educación alcanzado, tipo de afiliación al sistema de salud, trabajo o "formas de ganarse la vida", ingresos económicos, propiedades a nombre de la mujer y acceso al crédito. Su formato de respuesta es cerrado. A mayor puntaje, mayor posición social en una escala de 7 a 21. También se definieron niveles de posición social baja (7-11 puntos), posición social media (12-16 puntos), y posición social alta (17-21 puntos). Esta clasificación fue realizada acogiendo criterios de la estratificación socio-económica establecida en el país en 1994 (DANE, 1994), y con base en los criterios de operacionalización de la variable clase social definidos desde la salud pública latinoamericana (Breilh, 2003b).

La muestra bajo estudio estuvo conformada por 269 mujeres diagnosticadas con VIH/Sida, las cuales están ubicadas en cinco ciudades y regiones de Colombia: Cali y municipios del Valle, Bogotá, Villavicencio, Pasto y Municipios de Nariño, Medellín, y otros municipios. La Tabla 2 describe las características socio-demográficas de la muestra.

Como muestra la Tabla 3, mediante la Prueba Exacta de Fisher, con un nivel de confianza del 95%, se encontraron asociaciones entre las dimensiones y variables de adherencia y la posición social de las mujeres del estudio.

En la Tabla 4 se describen las variables de adherencia que no mostraron estar asociadas con la posición social de las mujeres. En la dimensión "prácticas", la variable con menos asociación fue la de comunicación con el médico y el equipo de salud para tratar temas del tratamiento. Aquí, las mujeres de posición social baja tienen más dificultades para comunicarse. En la dimensión "significados", la variable menos asociada se refiere a los aspectos relacionados con la interferencia en la adherencia del estigma percibido, la discriminación y las fallas en la confidencialidad por parte del sistema de salud.

Complementariamente, como muestra la Figura 1, al analizar el grado de asociación entre las puntuaciones de adherencia y posición social, se encontró una asociación positiva moderada entre ellas. El coeficiente de correlación de Pearson estimado fue r=0.40. La tendencia general encontrada es que a mayor grado de posición social mayor grado de adherencia. Dicha tendencia no se observó entre las mujeres de posición social baja. El coeficiente de correlación observado en este grupo fue r=0.087. En conclusión, se estima que mujeres con VIH/Sida de posición social media y alta tienen mayores probabilidades de una alta adherencia. Por su parte, en mujeres de posición social baja se espera que se presenten iguales probabilidades tanto de alta como baja adherencia.

Amaro, H., Raj, A. & Reed, E. (2001). Women's Sexual Health: The need for feminist analyses in Public Health in The Decade of Behavior. Psychology of Women Quarterly, 25, 324-334.        [ Links ]

Arrivillaga, M, Alzate M.L. & Useche, B. (2009). Políticas públicas, sistema de salud y mujeres con VIH/Sida en Colombia: Un análisis crítico. Revista Gerencia y Políticas de Salud, 8 (16), 58-71.        [ Links ]

Arrivillaga, M., Correa, D., Varela, M.T., Holguín, L.E. & Tovar, J.R. (2006). Variables psicológicas en mujeres diagnosticadas con VIH/Sida: un estudio correlacional. Universitas Psychologica, 5 (3), 659- 667.        [ Links ]

Arrivillaga, M., Ross, M., Useche, B., Alzate, M.L. & Correa D. (2009). Social position, gender role, and treatment adherence among Colombian women living with HIV/AIDS: social determinants of health approach. Revista Panamericana Salud Pública, 26 (6), 502-10.        [ Links ]

Ballester, R., García, S., Reinoso, I. & Campos A. (2002). Gender differences in adherence to treatment and illness behavior in HIV/AIDS patients: an exploratory study in Spain. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 2 (2), 219-235.        [ Links ]

Bell, E.J. (2005). Advocacy training by the International Community of women living with HIV/AIDS. Gender and Development, 13 (3), 70-79.        [ Links ]

Berg, K., Demas, P., Howard, A., Schoenbaum, E., Gourevitch, M. & Arnsten, J. (2004). Gender differences in factors associated with adherence to antiretroviral therapy. Journal of General Internal Medicine, 19 (11), 1111-1117.        [ Links ]

Breilh J. (2003a). Epidemiología Crítica: Ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial S.A.        [ Links ]

Breilh, J. (2003b). Breve recopilación sobre operacionalización de la clase social para encuestas en la investigación social. Quito: Centro de Estudios y Asesoría en Salud.        [ Links ]

Burke-Miller, J. K., Cook, J. A., Cohen, M. H., Hessol, N. A., Wilson, T. E., Richarson, J. L., et. al. (2006). Longitudinal relationships between use of highly active antiretroviral therapy and satisfaction with care among women living with HIV/AIDS. American Journal of Public Health, 96 (6), 1044-1051.        [ Links ]

Carballo, E., Cadarso-Suárez, C., Carrera, I., Fraga, J., De la Fuente, J., Ocampo, A., et. al. (2004). Assessing relationships between health-related quality of life and adherence to antiretroviral therapy. Quality of Life Research, 13, 587-599.        [ Links ]

Castillo, G., García, G., Gonzáles, J. & Hincapié, H. (1995). Efectos de un programa de asesoría psicológica sobre los niveles de ansiedad y depresión en pacientes seropositivos al virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Avances en Psicología Clínica Latinoamericana 13, 89-99.        [ Links ]

Castro, A. (2005). Adherence to antiretroviral therapy: Merging the clinical and social course of AIDS. PLoS Medicine, 2, 12, e338.        [ Links ]

Chesney M.A., Ickovics J., Chambers D., Gifford, A.L. Neidig, J. & Zwick, D.B.B. (2000). Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: the AACTG adherence instruments. AIDS Care, 12, 255-266.        [ Links ]

Chesney, M.A. (2000). Factors affecting adherence to antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases, 30, S171-176.        [ Links ]

Correa, D., Salazar, I.C. & Arrivillaga, M. (2007). Impacto emocional e intervención psicológica con personas diagnosticadas con VIH/SIDA, en: M. Arrivillaga, D. Correa, I. C. Salazar (Eds.). Psicología de la Salud: Abordaje integral de la enfermedad crónica. Bogotá: Manual Moderno.        [ Links ]

Daily, J., Farmer, P., Rhatigan, J., Katz, J. & Furin, J. (1996). Women and HIV infection: A different disease?, en: P. Farmer, M. Connors y J. Simmons. (Eds.). Women, Poverty, and AIDS. (pp. 125-144). Monroe, Main: Common Courage Press.        [ Links ]

DANE, Departamento Administrativo Nacional de Estadística (Colombia) (2004). Estratificación socioeconómica. Versión mayo 2004. Manual Metodológico No. 1. Información para alcaldes y autoridades de los municipios y distritos. Bogotá: DANE.        [ Links ]

Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. & Wirth, M. (2001). Introducción, en: T. Evans (Ed.) Desafío a la falta de equidad en la salud. De la ética a la acción. (pp. 3-11). Washington D. C: Fundación Rockefeller, OPS, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina regional de la OMS, Programa de publicaciones de la OPS.        [ Links ]

Falagas, M.E., Zarkadoulia, E.A., Pliatsika, P.A. & Panos, G. (2008). Socioeconomic status (SES) as a determinant of adherence to treatment in HIV infected patients: A systematic review of the literature. Retrovirology, 5, 13.        [ Links ]

Farmer, P. (1996). Poverty, and AIDS, Sex, drug and structural violence, in: P. Farmer, M. Connors y J. Simmons, (Eds.). Women, Poverty, and AIDS. (pp. 3-38). Monroe, Maine: Common Courage Press.        [ Links ]

Gao, X., Nua, D. P., Rosenbluth, S. A., Scott, V. & Woodward, C. (2000). The relationship of disease severity, health beliefs and medication adherence among HIV patients. AIDS Care, 12, 387-398.        [ Links ]

García, R., Prieto, F., Arenas, C., Rincón, J., Caicedo, S. & Rey, G. (2005). Reducción de la transmisión madre hijo del VIH en Colombia: dos años de experiencia nacional, 2003-2005. Biomédica, 25, 547-64.        [ Links ]

Gifford, A., Bormann, J., Shively, M., Wright, B., Richman, D. & Bozzette, S. (2000). Predictors of self-reported adherence and plasma HIV concentrations in patients on multidrug antiretroviral regimens. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 23 (5), 386-395.        [ Links ]

Glass, T. R., Geest, S. G., Weber, R., Vernazza, P. L., Rickenbach, M., Furrer, H., et. al. (2006). Correlates of self-reported nonadherence to Antiretroviral Therapy in HIV-Infected patients. The Swiss HIV Cohort Study. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 41, 385-392.        [ Links ]

Godin, G., Co Té, J., Naccache, H., Lambert, L. D. & Trottier, S. (2005). Prediction of adherence to antiretroviral therapy: a one-year longitudinal study. AIDS Care, 17 (4), 493-504.        [ Links ]

González, J. S., Penedo, F. J., Antoni, M. H., Durán R. E., Fernández, M. I., McPherson-Baker, S., et. al. (2004). Social support, positive states of mind, and HIV treatment adherence in men and women living with HIV/AIDS. Health Psychology, 23 (4), 413-418.        [ Links ]

Gordillo, V. (2003). Adherencia y fallo terapéutico en el seguimiento de una muestra de sujetos VIH+: Algunas hipótesis desde la psicología. Psicothema, 15 (2), 227-233.        [ Links ]

Hackl, K., Somlai, A., Kelly, J. & Kalichman, S. (1997). Women living with HIV/AIDS: The dual challenge of being a patient and caregiver. Health and Social Work, 22 (1), 53-62.        [ Links ]

Holzemer, W., Corless, I., Nokes, K., Turner, J., Brown, M., Powell-Cope, et. al. (1999). Predictors of self-reported adherence in persons living with HIV-disease. AIDS Patient Care and STDS, 13, 185-197.        [ Links ]

Ickovics, J. R. & Meade, C. S. (2002). Adherence to HAART among patients with HIV: breakthroughs and barriers. AIDS Care, 14 (3), 309-318.        [ Links ]

ICW, International Community of Women Living with HIV/AIDS. (2005). La visión de ICW3: mujeres seropositivas, pobreza y desigualdad de género. Recuperado el 10 de septiembre de 2005 de http://www.icw.org/about-ICW.        [ Links ]

Landero R. y González M. (2003). Autoeficacia y escolaridad como predictores de la información sobre VIHSIDA en Mujeres. Revista de Psicología Social, 18 (1), 61-70.        [ Links ]

Leserman, J., Di Santostefano, R., Perkins, D. O., Murphy, C., Goleen, R. N. & Evans D. L. (1994). Longitudinal study of social support and social conflict as predictor of depression and dysphoria among HIV-positive and HIV-negative men. Depression, 2, 189-199.        [ Links ]

Lynch, J. & Kaplan, G. (2000). Socioeconomic position. In: L. F. Berkman, I. Kawachi, (Eds.). Social Epidemiology (1st ed.) (pp. 13-35). Oxford: Oxford University Press.        [ Links ]

Merenstein, D. J., Schneider, M. F., Cox, C., et al. (2008). Association between living with children and adherence to Highly Active Antiretroviral Therapy in the Women's Interagency HIV Study. Pediatrics. 121 (4), e787-793.        [ Links ]

Millar, L. (2003). Factores asociados a la adherencia a tratamiento en pacientes enfermos de SIDA de la región del Bío Bío. Psykhe. 12 (1), 145-160.        [ Links ]

Nunally, J. C. & Bernstein I. H. (1994). Psychometric Theory. New York: Springer.        [ Links ]

Rao, G. (2004). Globalization, women and the HIV/AIDS Epidemic. Peace Review, 16 (1), 79-83.        [ Links ]

Remor, E. A. (2002). Valoración de la adhesión de al tratamiento antirretroviral en pacientes VIH+. Psicothema, 4 (2), 262-267.        [ Links ]

Roberts, K. & Mann, T. (2000). Barriers to antiretroviral medication adherence in HIV-infected women. AIDS Care, 12, 377-386.        [ Links ]

Stillwaggon, E. (2006). Reducing environmental risk to prevent HIV transmission in Subsaharan Africa. Africa Policy Journal, 1, 37-57.        [ Links ]

Turner-Cobb, J., Gore-Felton, C., Maroua, F., Koopman, C., Kim, P., Israelski, D., et. al. (2002). Coping, social support, and attachment style as psychosocial correlates of adjustment in mens and womens with HIV/AIDS. Journal of Behavioral Medicine 25 (4), 337-354.        [ Links ]

Useche, B. & Arrivillaga, M. (2008). A comparison of three methods for sampling hard-to- reach or hidden populations. Pensamiento Psicológico, 4 (10), 167-176.        [ Links ]

Varela, M. T., Salazar, I. C. & Correa, D. (2008). Adherencia al tratamiento en la infección por VIH/sida. Consideraciones teóricas y metodológicas para su abordaje. Acta Colombiana de Psicología, 11 (2), 101-113.        [ Links ]

Wenger, N., Gifford, A., Lui, H., Chesney, M., Crystal, S., Berry, S., et. al. (1999). Patient characteristics and attitudes associated with antiretroviral (AR) adherence. Abstract No. 98. In VI Conference on retrovirus and opportunistic infections, 31 enero - 4 febrero 1999. Los Angeles: UCLA.        [ Links ]

Whetten, K., Reif, S., Lowe, K. & Eldred, L. (2004). Gender differences in knowledge and perceptions of HIV in the southeast. Southern Medical Journal, 97 (4), 342-349.        [ Links ]

WHO. (2003). Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: World Health Organization.        [ Links ]