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De la consciencia del yo a la consciencia del otro
En las últimas décadas ha aparecido considerable evidencia de que las alteraciones del comportamiento son síntomas clave en la mayoría de las patologías neurodegenerativas y podría tener una importancia crucial en el inicio y progresión de las enfermedades, tales como la de Alzheimer, demencias frontotemporales (Bora, Walterfang & Velakoulis, 2015). El papel de la consciencia del yo o autoconsciencia (AC) y la consciencia del otro (CdO) en los trastornos de la conducta de patologías cerebrales es una temática emergente en neurociencias, apoyada por el incremento de estudios y por el interés de comprender las alteraciones de la AC y CdO en patologías neurodegenerativas, así como en el desarrollo de psicoterapias que podrían mejorar el manejo de los síntomas de personalidad y comportamiento de los pacientes y de su calidad de vida.
La demencia nos ofrece un campo muy válido de investigación en cuanto a las perturbaciones de la AC y CdO. No vivimos aislados y el yo es también una construcción de nuestras relaciones con los otros y en particular, el yo es una construcción de su relación consigo mismo. La AC nos suministra el conocimiento de nuestra identidad personal, de la permanencia de nuestro yo a lo largo del pasado, presente y futuro. Las alteraciones de la AC se manifiestan por cambios en el estilo de vestirse, cambios en la presentación social, en la ideología política o religiosa. Así, la AC es multifactorial (Lechevalier, 1998); incluye consciencia de su percepción, de su propia historia personal, de su cuerpo y de sus propios proyectos. Finalmente, AC incluye una consciencia moral que permite al individuo hacer juicios sobre sus pensamientos y actos (Gil et al., 2001). De este modo y gracias a la maduración cerebral y fruto del desarrollo individual -experiencia -, el sujeto logra una representación de sí mismo (AC) y de los otros (CdO).
Las patologías neurodegenerativas pueden afectar a diferentes aspectos de la AC y de la CdO. Entre dichas neuro-patologías, la enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia frontotemporal variante frontal (vfDFT) arrojan la cuestión del deterioro de la AC y de la CdO de una manera ejemplar y clara, ya que la EA se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones cognitivas y de la personalidad y la vfDFT por un progresivo trastorno del comportamiento asociado a alteraciones cognitivas. Sin embargo, la mayoría de los trabajos que han investigado ambas patologías neurodegenerativas se han focalizado en la anosognosia (Gil, 2007; Michon, Deweer, Pillon, Agid & Dubois, 1994; Rankin, Kramer & Miller, 2005). Nuestro equipo de investigación elaboró en el año 2001 un cuestionario de la AC que es una escala clínica que mide siete aspectos de la AC (Gil et al., 2001). Se encontró que la EA y la vfDFT inducen un deterioro heterogéneo de la AC y así, diferentes aspectos de la AC estaban deteriorados en distinto grado. Los estudios con EA observaron un deterioro similar de la AC y los aspectos más alterados fueron los de la anosognosia, razonamiento moral y memoria prospectiva (Arroyo-Anlló, Díaz & Gil, 2013; Gil et al., 2001; Simm, Jamieson, Ong, Garner & Kinsella, 2015). Con respecto a la vfDFT, el único estudio sobre la AC observó que los aspectos más alterados fueron la anosognosia, estado afectivo y razonamiento moral, los cuales estaban asociados a los trastornos comportamentales y así, a un funcionamiento órbito-frontal (Arroyo-Anlló, Fargeau, Turpin, Orgaz & Gil, 2016; Miller et al., 2001).
En este sentido, usando pruebas de la teoría de la mente (TdM), la mayoría de los estudios en pacientes con vfDFT han constatado déficits en la consciencia social (Lough et al., 2006). En otras palabras, la AC y la CdO podrían ser un reflejo de un proceso subyacente común, a saber, la capacidad de concebirse uno mismo en primera persona y utilizar la propia experiencia para inferir la existencia de experiencias similares en otros. Así, la AC implica ipsofacto la CdO, es decir la consciencia que uno mismo tiene de los otros congéneres. La AC y la CdO podrían considerarse en interacción, con el fin de regular el comportamiento y las relaciones sociales. La CdO se ha relacionado directamente con un concepto menos amplio denominado cognición social (Permack & Woodruff, 1978). Se basan en procesos cognitivo-emocionales que permiten unir la AC y la CdO en una red compleja, para producir comportamientos aceptables en un entorno social.
Al igual que la AC, la CdO es también multifactorial. Los modelos explicativos del funcionamiento de la CdO implican varios componentes para que esta pueda ponerse en marcha. Los componentes más esenciales de la CdO son los siguientes, desde los más básicos a los más complejos: (a) reconocimiento facial de las emociones; (b) prosodia emocional; (c) pragmática del lenguaje; (d) mentalización; (e) empatía emocional frente a la empatía cognitiva y (f) razonamiento social para la regulación del comportamiento social. Todos estos aspectos anteriormente citados tendrán como fin el control y regulación de los comportamientos sociales para que puedan considerarse como adaptados. No obstante, para que los componentes de la CdO se puedan poner en marcha en una interacción social, necesitamos en primer lugar y como prerrequisito que el sujeto pueda comprender el lenguaje (aspectos léxico-semánticos y morfosintácticos) y reconocer a la otra persona, sobre todo su cara. Así, una vez que el sujeto tenga unas capacidades lingüísticas y de reconocimiento facial suficientes en la relación con el otro congénere, puede empezar a desarrollarse la consciencia del otro.
Método
Selección de trabajos
Realizamos una búsqueda de la literatura relacionada con la temática consciencia del otro en demencias usando las bases de datos de PubMed, PsycINFO y Scopus en un periodo de 15 años, desde 2000 hasta 2015 (ambos inclusive). Los términos que se utilizaron en la búsqueda fueron la combinación de los siguientes: dementia, Alzheimer or frontotemporal con social cognition, empathy, theory of mind or mentalisation. También se analizaron las listas de referencias de los artículos para añadir otros posibles estudios que las búsquedas hubieran podido obviar.
Dicha primera búsqueda detectó 634 publicaciones, las cuales fueron analizadas para suprimir estudios en función de los siguientes criterios de exclusión como trabajos repetidos, artículos de revisión, estudios con animales, artículos escritos en otras lenguas distintas al castellano, inglés y francés, y aquellos que ni en su título o resumen no apareciesen al menos la combinación de tres de las anteriores palabras clave.
Finalmente, 72 estudios directamente relacionados con esta temática fueron incluidos en esta revisión. Posteriormente, dichos trabajos fueron clasificados en relación con al menos uno de los componentes que definen la consciencia del otro y en función del tipo de neuropatología: Alzheimer o frontotemporal variante frontal (tabla 1).
Discusión
Como habíamos indicado anteriormente, una vez que el sujeto tiene unas capacidades lingüísticas y de reconocimiento facial suficientes en la relación con otro congénere, puede empezar a desarrollarse la CdO a través de su primer componente que es la comprensión de las emociones faciales. La identificación de las emociones en el rostro presentadas en fotografías o en dibujos es independiente del reconocimiento de las fisionomías. Las expresiones emocionales en rostro y en la voz aportan información emocional muy significativa sobre la otra persona. De ahí, la importancia en las relaciones humanas de la capacidad de distinguir emociones faciales como el miedo, la alegría, la tristeza, la rabia. La mayoría de los estudios en pacientes con vfDFT han observado alteraciones de la comprensión de las emociones de caras (Cerami et al., 2015; Dara et al., 2013; Kumfor et al., 2011; Kumfor, Muireann & Hodges, 2013; Omar, Rohrer, Hailstone & Warren, 2010; Rosen et al., 2004; Sturm, Rosen, Allison, Miller & Levenson 2006), en especial de emociones negativas frente a emociones con valencia positiva como la alegría (Bediou et al., 2012; Hornak et al., 2003; Rosen et al., 2002). No obstante, un trabajo reciente no ha encontrado trastornos tan significativos en un grupo de vfDFT, sino un deterioro límite en el reconocimiento facial de emociones de enfado (Freedman, Binns, Black, Murphy & Stuss, 2013).
En general, dichas constataciones confirmaron la participación del córtex frontoorbital derecho y en particular, de la amígdala en el reconocimiento de las emociones faciales (Lough et al., 2006). Además, un estudio reciente (Omar et al., 2010) sugiere que el volumen de la región fusiforme anterior derecha predice los déficits del reconocimiento facial y el de la ínsula, el reconocimiento facial de la emoción de enfado. En cuanto a la EA, los estudios llegan a resultados variables (Bediou et al., 2009; Bucks & Radford, 2004; Drapeau, Gosselin, Gagnon, Peretz & Lorrain, 2009; Freedman et al., 2013; Guaita et al., 2009; Henry et al., 2008; Hsieh, Hornberger, Piguet & Hodges, 2012; Phillips, Scott, Henry, Mowat & Bell, 2010; Shimokawa et al., 2000; Spoletini etal., 2008; Wiechetek Ostos, Schenk, Baenziger& von Gunten, 2011), debido a distintos factores explicativos tales como el uso de distintas herramientas de evaluación del reconocimiento de las emociones faciales, la diversidad de los trastornos neuropsicológicos de los pacientes, distinta severidad del deterioro, tipo de alteraciones comportamentales, que sugieren que el déficit podría reflejar un deterioro cognitivo general o una alteración perceptual, más que un déficit en el procesamiento de la emoción facial. También podría reflejar una exageración de los procesos de envejecimiento normal, en el que la información emocional presentada visualmente cambia desde el procesamiento temporal medial a un procesamiento más generalizado de la red frontoinsular (Fischer, Nyberg & Backman, 2010).
Algunos estudios han encontrado que los pacientes con EA reconocen aceptablemente las emociones faciales en situaciones reales o más ecológicas (Henry et al., 2008), pero no así en ítems de emociones faciales fijas como fotografías (Bediou et al., 2009; Phillips et al., 2010; Wiechetek Ostos et al., 2011). Además, Henry et al. (2008) señalaron que los pacientes con EA podrían tener variables resultados, en función de la compensación que puedan realizar entre los distintos canales sensoriales (auditivo o visual) implicados en el reconocimiento emocional, ya que una situación social se percibe a través de multicanales sensoriales.
En relación con el lenguaje, la CdO no solo necesita comprender las emociones en los rostros, sino también las emociones de las expresiones verbales del interlocutor, es decir necesita captar la prosodia emocional en la comunicación verbal. La prosodia emocional asocia al contenido lingüístico del lenguaje oral, una entonación que puede ser neutra o puede colorear afectivamente el contenido lingüístico (alegre, triste, enfadado). Todos los trabajos han observado en pacientes con vfDFTs un déficit en la identificación de la prosodia emocional y en la producción de la prosodia, de tal manera que los pacientes tienen dificultad en reconocer la prosodia emocional de las frases que escuchan, en repetirlas con su contenido emocional, e incluso pueden manifestar dificultades en la expresión prosódica espontánea (Dara et al., 2013; Keane, Calder & Hodges, 2002; Omaret al., 2011). Sin embargo, en la EA (Horley, Reid & Burnham, 2010; Testa, Beatty, Gleason, Orbelo & Ross, 2001; Taler, Baum, Chertkow & Saumier, 2008; Templier et al., 2015) los resultados son variables. Algunos estudios han encontrado que los pacientes con EA eran capaces de producir e identificar correctamente la prosodia emocional (Bucks & Radford, 2004; Drapeau et al., 2009), y otros han observado resultados totalmente contrarios (Taler et al., 2008; Testa et al., 2001). No obstante, un estudio reciente de Templier et al. (2015), ha encontrado que los pacientes de EA podrían producir correctamente la prosodia emocional, pero eran incapaces de identificarla. Por último, el procesamiento de la prosodia emocional parece estar asociado al volumen de la red frontotemporoparietal (Shany-Ur & Rankin, 2011).
Por otro lado, en la comunicación interpersonal también son esenciales los aspectos de la pragmática del lenguaje que nos permiten producir actos de lenguaje adaptados a las circunstancias que nos rodean. Así, no solo es importante identificar la prosodia del interlocutor, sino también aspectos de la comunicación o del uso del lenguaje en acción en un contexto de intercambio. Para la evaluación de la pragmática del lenguaje se examinan múltiples aspectos como la coherencia del discurso, aptitud de respuesta al interlocutor, turnos de palabra, cambios de temáticas, comprensión implícita del lenguaje explícito (leer entre líneas), silencios (Hupet, 2006). En la EA, los trastornos afásicos dificultan la puesta en evidencia de las perturbaciones pragmáticas del lenguaje, aunque estas últimas han sido estudiadas en etapas muy leves de la enfermedad. Se ha observado una menor eficacia en la comunicación y menor coherencia del discurso en las conversaciones (Carlomagno, Santoro, Menditti, Pandolfi &Marini, 2005; Cuerva et al., 2001; Davis & Maclagan, 2009; Duong, Tardif & Ska, 2003; Feyereisen, Berrewaerts & Hupet, 2007), a pesar de mantenerse la intención comunicativa durante largo tiempo (Cuerva et al., 2001). Los estudios encuentran una relación de las perturbaciones pragmáticas del lenguaje con la disfunción ejecutiva en la EA. En cuanto a las vfDFT, no hemos podido encontrar ningún estudio sobre la pragmática del lenguaje.
Por otro lado, la CdO necesita también de la capacidad de mentalización (o -TdM-), la cual permite formar representaciones de los estados mentales de otros individuos (intenciones, creencias o conocimientos) de cara a comprender, predecir y juzgar su conducta. Implica poseer creencias sobre las creencias del otro y por ello, se la ha evaluado clásicamente a través de pruebas de falsas creencias (Lewis & Carpendale, 2002). En cuanto a las vfDFTs, todos los estudios han observado importantes trastornos en la capacidad de mentalización, independientemente de la tarea utilizada para su evaluación, tales como tareas de falsas creencias de primer y segundo orden (Adenzato, Cavallo & Enrici, 2010; Couto et al., 2013; Freedman et al., 2013; Gleichgerrcht, Torralva, Roca, Pose & Manes, 2011; Gregory et al., 2002; Le Bouc et al., 2012), pruebas de ironía y de meteduras de pata (Bertoux, O'Callaghan, Dubois & Hornberger, 2015; Shany-Ur et al., 2012; Snowden et al., 2003; Torralva, Gleichgerrcht, Torres Ardila, Roca & Manes, 2007;), o el test de la mente en los ojos (Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste & Plumb, 2001; Pardini et al., 2013; Torralva et al., 2007). Un estudio reciente (Caminiti et al., 2015) sugiere que las alteraciones en la TdM de los pacientes con vfDFT están relacionadas con una fuerte disminución de la activación de las redes atencionales, asociadas a una reducción significativa de la densidad de la materia gris neural.
Gregory et al. (2002) compararon la TdM en la EA frente a la vfDFT y encontraron que los pacientes con vfDFT presentaban mayores dificultades, a pesar de su buen nivel de comprensión y de memoria, que los enfermos de EA. Además, observaron una fuerte correlación entre el grado de atrofia frontal ventromedial y los resultados en test que exploran la TdM. En cuanto a la EA, los estudios encuentran resultados variables, aunque la mayoría observan dificultades en las tareas de TdM que exigen más recursos cognitivos como las falsas creencias de segundo orden, debido principalmente a las alteraciones cognitivas que sufren estos pacientes (Cuerva et al., 2001; Choong & Doody, 2013; Laisney et al., 2013; Moreau, Rauzy, Viallet & Champagne-Lavau, 2015; Nash et al., 2007; Rankin et al., 2006; Yamaguchi, Maki & Yamaguchi, 2012). Así, recientes trabajos sugieren que el deterioro de la TdM en la EA es dependiente de la severidad del deterioro cognitivo (Castelli et al., 2011; Freedman et al., 2013; Shany-Ur et al., 2012) y no, un déficit específico de la TdM, aunque puede que los procesos subyacentes explicativos del déficit en la TdM sean distintos (Le Bouc et al., 2012). Del mismo modo, estudios de la TdM a través de técnicas de neuroimagen funcional (Lough, Gregory & Hodges, 2001; Mendez & Anderson, 2005) sugieren que la alteración de la TdM en las demencias frontotemporales no puede interpretarse como una simple consecuencia del síndrome disejecutivo, ya que clínicamente es independiente. Así, las estructuras neuronales que se han propuesto están implicadas fundamentalmente en la TdM son esencialmente el polo temporal, el surco temporal superior y la corteza frontal medial y paracingular, particularmente del hemisferio derecho (Frith & Frith, 2003).
Otro componente de la CdO es la empatía que designa la capacidad de compartir las emociones del otro. Podemos distinguir una empatía emocional que se diferencia de una empatía cognitiva. La empatía emocional designa un contagio emocional de la experiencia emocional vivida por el otro individuo, relacionada con el funcionamiento de las neuronas espejo del giro frontal inferior (Budell, Jackson & Rainville, 2010). La empatía cognitiva, que se encuentra más próxima a la teoría de la mente, es la capacidad de comprender lo que el otro siente y piensa. Simone, Shamay-Tsoory, Aharon-Peretz y Perry (2009) encontraron una doble disociación entre ellas, de tal manera que la región a nivel prefrontal ventromedial se observó cómo la zona crítica para la empatía cognitiva y el giro frontal inferior, para la empatía emocional. En cuanto a las vfDFTs, todos los trabajos han observado trastornos de la empatía (Baez et al., 2014, 2015; Cerami et al., 2015; Eslinger et al., 2011; Fernández-Duque, Baird & Black, 2010; Hsieh, Irish, Daveson, Hodges & Piguet, 2013; Lough et al., 2006; Narme, Mouras, Roussel, Devendeville & Godefroy, 2013; Rankin et al., 2005). Un estudio reciente de Bertoux et al. (2015) encontró que los trastornos de empatía estaban asociados a trastornos ejecutivos en pacientes con vfDFT, aunque otros trabajos precisan que es la empatía cognitiva la que se encuentra más correlacionada con las funciones ejecutivas y no, la empatía emocional (Eslinger et al., 2011; Torralva, Gleichgerrcht, Torres Ardila, Roca & Manes, 2015). Además, un trabajo reciente sugiere que los pacientes con vfDFT muestran una alteración global de la empatía cognitiva y dificultades en la empatía emocional, solo para experiencias negativas (Oliver et al., 2015). Rankin et al., 2005 observaron también déficits de la empatía cognitiva en pacientes con DFT, pero no encontraron cambios significativos en pacientes con EA. Resultados similares fueron observados por Fernández-Duque et al. (2010), Hsieh et al. (2013) y Narme et al. (2013). No obstante, otros estudios con EA han observado alteraciones de la empatía cognitiva (Nash et al., 2007; Rankin et al., 2006; Sturm et al., 2013), cuando el déficit cognitivo era mayor.
Con respecto a trabajos de neuroimagen, Rankin et al. (2006) realizaron un estudio estructural de la empatía en enfermedades neurodegenerativas, y observaron que la puntuación de empatía total estaba correlacionada con las medidas volumétricas del lóbulo temporal, giro fusiforme derecho, núcleo caudado y giro subcalloso, todas ellas del hemisferio derecho. Esta última estructura parecía ser crucial en la vfDFT, frente a las estructuras temporales en la demencia semántica y EA. En la misma línea, un estudio reciente (Baez et al., 2015) ha encontrado una fuerte relación entre los déficits de empatía en pacientes con vfDFT y la atrofia del córtex orbitofrontal. Así, Cerami et al. (2014) sugieren la gran vulnerabilidad de la red neural límbica y frontoinsular para el correcto funcionamiento de la empatía.
Finalmente, el último componente necesario para que tenga lugar la consciencia del otro es el razonamiento social, que trata de la manera en la que el sujeto evalúa las relaciones interpersonales y las convenciones normativas para regular su vida social. Nos referimos a los juicios morales o generales que se realizan en situaciones sociales. Los estudios sobre los dilemas morales en pacientes con demencias frontotemporales confirman que no diferían de los pacientes con EA y del grupo control en la resolución de dilemas morales impersonales. Sin embargo, todos los estudios reflejan una diferencia considerable entre los enfermos con EA y con vfDFT cuando son evaluados con dilemas morales personales. Así, parece que los pacientes con vfDFT conservan los conocimientos morales en teoría, expresados de manera impersonal, pero fracasan cuando los ponen en práctica a través de pruebas de dilemas morales personales, porque toman decisiones utilitarias (Baez et al., 2014; Bosch-Domenech, Nagel & Sanchez-Andres, 2010; Gleichgerrcht et al., 2011; Grossman et al., 2010; Kéri, 2014; Lough etal., 2006; Mendez, 2010) y sin activación de los marcadores somáticos (Damasio, Tranel & Damasio, 1990), en comparación con los pacientes que sufren una EA (Eslinger etal., 2007; Kéri, 2014; Mendez & Anderson, 2005; Rankin et al., 2006;), los cuales realizan correctamente las pruebas. Los pobres resultados en las pruebas de dilemas morales se correlacionaron significativamente con la atrofia de las regiones frontoorbital, temporal superior, asociativa visual y singular posterior del hemisferio derecho, lo que confirma la implicación del hemisferio derecho en el razonamiento social (Zhou et al., 2010).
Además, los pacientes con vfDFT, en particular los que tienen un daño en la región temporal anterior del hemisferio derecho, presentan un déficit semántico de los conceptos sociales (Zahn et al., 2009), pero no está claro si los errores en los juicios morales son debidos a un deterioro semántico del conocimiento social o a una disminución al acceso a dicho conocimiento (Grossman et al., 2010; Mendez & Shapira, 2009). No obstante, se han descrito casos de pacientes con vfDFT que a pesar de poseer un conocimiento de las reglas sociales intactas, cometían actos criminales, asociados a un hipo metabolismo temporal anterior derecho (Mendez, 2010). Por el contrario, los pacientes con EA toman decisiones sociales correctas, esto sugiere que el acceso al conocimiento social permanece preservado (Bosch-Domenech et al., 2010).
Conclusión
La revisión realizada sobre la CdO en demencias durante estos últimos 15 años muestra que en las primeras etapas de la EA, los pacientes presentan una vida social aceptable a pesar de presentar algunas dificultades en algunos aspectos de la CdO, asociadas al deterioro cognitivo general, tales como la prosodia emocional o la pragmática del lenguaje. Por lo tanto, los pacientes con EA pueden paradójicamente desarrollar un buen sentido social que incrementa su sensibilidad social. Por el contrario, los pacientes con vfDFT presentan desde los inicios de la neuropatología graves problemas en las relaciones sociales, que podrían ser explicadas por las graves alteraciones de la CdO. Además, los estudios de neuroimagen sugieren que los cambios de personalidad en pacientes con patologías neurodegenerativas podrían deberse a un desequilibrio de complejas redes frontotemporales del hemisferio derecho (Mahoney, Rohrer, Omar, Rossor & Warren, 2011; Sollberger et al., 2009), que produce una severa disminución de la atención hacia las señales sociales relevantes, de sus emociones, de la consciencia de las reglas sociales, así como de la consciencia de sí mismo, lo que le lleva a mostrar comportamientos aberrantes. Sería recomendable futuros estudios que estudiasen las relaciones entre la AC y la CdO para intentar comprender mejor los trastornos del comportamiento humano en neuropatologías y en otras patologías psiquiátricas.
