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Acta Medica Colombiana

Print version ISSN 0120-2448

Acta Med Colomb vol.32 no.4 Bogotá Jul./Dec. 2007

 

Relación entre hiperparatiroidismo y gamapatía monoclonal

Relationship between hyperthyroidism and monoclonal gammapathy

Carlos Alberto Cañas Dávila(1)

(1) Internista Reumatólogo. Fundación Valle del Lili. Cali, Colombia.

Correspondencia: Dr. Carlos Alberto Cañas Dávila, Fundación Valle del Lili. Cra 98 No. 18-49. Cali, Colombia. E mail: ccanas@telesat.com.co

Recibido: 12/VII/07 Aceptado: 10/X/07


Resumen

Se presenta el caso de un paciente de 66 años con la asociación de hiperparatiroidismo primario (HPTP) y gamapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). Se plantea la posible relación patogénica entre el HPTP y la GMSI, a través de procesos moleculares donde la interleuquina-6 podría desempeñar un papel determinante.

Palabras claves: hiperparatiroidismo primario, adenoma paratiroideo, gamopatía monoclonal de origen incierto.


Abstract

A 66-year-old man with primary hyperparathyroidism (PHPT) and monoclonal gammapathy associated to it of uncertain significance (MGUS). A possible pathogenic relationship between HPTP and MGUS is analyzed. Interleukin 6 could play a pivotal role.

Key words: primary hyperparathyroidism, parathyroid adenoma, monoclonal gammapathy of undetermined significance.


Introducción

La asociación entre hiperparatiroidismo primario (HPTP) y gamapatías monoclonales, incluyendo el mieloma múltiple (MM) y la gamapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), ha motivado la realización de unos pocos informes de casos que advierten sobre una posible relación patogénica, y no una asociación fortuita (1-8). Arnulf B. y col. (9) en 2002 publican un estudio prospectivo controlado, donde en una serie de 101 pacientes con HPTP encuentran que 10 (10%) presentan alguna forma de gamapatía monoclonal, incluyendo dos con MM, comparados con 101 pacientes llevados a cirugía por patología tiroidea benigna donde encontraron tres (3%) con GMSI. En dicho trabajo se concluye que dicha asociación es alta, y se sugiere descartar alguna forma de gamapatía monoclonal en pacientes con HPTP.

En este informe de caso se presenta un paciente con dicha asociación, además de la reversión de la GMSI con el tratamiento del HPTP.

Caso clínico

Hombre de 66 años, natural y procedente de Cali, pensionado de una empresa de litografía, quien consultó por dolor en región glútea izquierda de dos meses de evolución que empeora en la mañana o al estar en reposo. No refiere síntomas cutáneos, oculares, cardiopulmonares, digestivos, genitourinarios o neurológicos de importancia.

Tiene antecedente de hipertensión arterial y dislipidemia desde hacía 10 años, en tratamiento con diltiazem, hidroclorotiazida, ASA y atorvastatina. Hacía ocho años había presentado infarto del miocardio. Colecistectomizado hacía siete años. No fumador ni consumidor de bebidas alcohólicas.

Al examen físico con TA: 130/80 Fc: 70 x’. cabeza y cuello normales, cardiopulmonar normal, cambios leves de osteoartrosis en manos. Dolor a la palpación de isquion izquierdo, arcos de movimiento de caderas normales, sin dolor, fuerza muscular, sensibilidad y reflejos osteotendinosos normales. Lasegue negativo, pulsos periféricos normales, piel normal, neurológico normal.

Los paraclínicos se resumen en la Tabla 1. Radiografía de pelvis con osteopenia, caderas normales, cambios leves de osteoartrosis en región lumbosacra, huesos aparentemente normales. Densitometría ósea (T score): L3-L4: -2.5, L1: -3.5 y CF total: - 2.7. Aspirado de médula ósea con coloración hemosiderina normal, mieloblastos 2%, mielocitos 56%, eritroide 26%, linfocitos 6%, eosinófilos 2%, monocitios 6 %, plasmocitos 2%. Gamagrafía ósea con lesiones hipercaptantes a nivel epifisiario de los huesos largos, en el contexto de HPTP (Figura 1). Gamagrafía para visualizar paratiroides (99mTc sestamibi) con imagen compatible con adenoma paratiroideo (Figura 2).

El paciente es llevado a cirugía anterior de cuello, encontrándose masa en región retrotiroidea derecha de 1,5 cm de diámetro, la cual es extirpada. El informe de patología reportó neoplasia encapsulada constituida por formaciones acinares tapizadas por epitelio oxíntico y adenoma paratiroideo. Dos meses después de la cirugía, los resultados de los paraclínicos realizados se presentan en la Tabla 2. El dolor óseo desapareció.

Se hace el diagnóstico de GMSI basados en las guías británicas para el diagnóstico y manejo del MM (UK Myeloma Forum, Nordic Myeloma Study Group and British Committee for Standards in Haematology) (10). El componente M se presume por la presencia de pico monoclonal gamma en la electroforesis de proteínas (que impacta en la concentración total de globulinas gama, parámetro que se normaliza luego de la paratiroidectomía); una concentración de células plasmáticas menor a 10% en el aspirado de médula ósea (no se realizó biopsia de médula ósea), ausencia de lesión tisular atribuible a MM o amiloidosis. La medición de cadenas kappa y lambda por nefelometría simétrica se realizó solamente en orina; parámetro adicional que se tuvo en cuenta para evaluar la evolución del paciente.

Discusión

Se presenta un paciente que consulta por dolor óseo con osteoporosis importante con estudios que documentaron la presencia de un HPTP y GMSI. Esta asociación ha sido descrita en la literatura médica como reporte de casos (1-8), al igual que un estudio prospectivo y controlado, en el cual se encuentra una prevalencia alta (10%) (7). Algunos pacientes luego de la extirpación del adenoma paratiroideo, hacen reversión del hiperparatiroidismo y de GMSI asociada, lo que hace presumir una causal (8, 9). La explicación más probables de este fenómeno, es el efecto de la HPT sobre las células estromales/osteoblásticas, induciendo la liberación de interleuquina-6 (IL-6), la cual a su vez estimula a los linfocito B para su activación y diferenciación a plasmocito (11, 12).

El efecto de la HPT sobre las células estromales/osteoblásticas ha sido ampliamente estudiada para comprender la patogénesis del HPTP, no sólo por la inducción de IL-6 que estimula las células progenitoras de osteoclastos para su activación y diferenciación, sino a través de la liberación de RANK-L (del inglés “receptor activator of NF-kB ligand”), cuyo receptor (RANK), se encuentra también en el precursor de osteclasto y lleva a un efecto similar al descrito con la IL-6 (13-15) (Figura 3).

La IL-6 sería entonces el puente más probable entre el HPTP y la estimulación de los linfocitos B y plasmocitos, que en la presentación actual lo vemos ligado al desarrollo de una GMSI, o como se describe en la literatura médica incluso al MM. Algunos síntomas relacionados con el HPTP, como son las artralgias o la fatigabilidad, podrían ser explicados también a través de los diversos efectos proinflamatorios de la IL-6. Recordemos que esta citoquina producida además por monocitos, macrófagos, linfocitos T, linfocitos B, células endoteliales entre otras, estimula otras células que desencadenan efectos biológicos como son la trombocitosis (16-18), incremento de la resorción ósea (19), incremento de reactante de fase aguda (20), anemia (21), etc. (Figura 4). Una explicación del descenso de la eritrosedimentación y de la proteína C reactiva así como la mejoría de la anemia en el presente caso, podría ser el descenso de la IL-6, la cual ha perdido el estímulo para su síntesis y su liberación generado por el incremento de la HPT. Infortunadamente la medición de ésta u otras citoquinas no es posible en la práctica clínica rutinaria. Podría plantearse un estudio encaminado a aclarar los eventos propuestos. Con el presente caso se pretende además generar la inquietud de descartar en pacientes con HPTP alguna forma de gamapatía monoclonal, potencialmente reversible con la paratiroidectomía.

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