Comentarios editoriales

Beneficios de la clínica de anticoagulación

Benefits of anticoagulation clinic

Dra. Lina María Gaviria Jaramillo*

* Especialista en medicina interna y Hematología. Hematóloga Hospital San Vicente Fundación. Medellín (Colombia). E-mail: lina.gaviria.jllo@hotmail.com.

Ver artículo: página 239

Por muchos años, la anticoagulación con warfarina ha sido la piedra angular del manejo de los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa y con patologías cardiacas diversas, además cada día se han ido expandiendo las indicaciones de esta terapia y un mayor número de pacientes la recibe como profilaxis o tratamiento. Su uso extendido para diferentes indicaciones ha incluido pacientes de todas las edades, géneros y razas, generando la necesidad de monitoreo cercano debido al estrecho rango terapéutico de estos medicamentos y a las probabilidades de tener complicaciones trombóticas o hemorrágicas con su uso no supervisado e inadecuado. Las clínicas de anticoagulación buscan lograr el control de los pacientes en tratamiento anticoagulante oral, con el fin de maximizar sus beneficios y disminuir los riesgos de complicaciones a corto y largo plazo. Entre los métodos utilizados para lograrlo están la definición clara de la indicación terapéutica, el establecimiento de las metas de rango terapéutico y la duración de la terapia, la educación al paciente y la vigilancia a la adherencia y la presentación de eventos trombóticos o hemorrágicos, entre otros. Aunque en el país las clínicas de anticoagulación han aumentado en un número significativo, todavía carecemos de estudios prospectivos y retrospectivos que nos ilustren la demografía de las mismas, muchos pacientes siguen siendo controlados por fuera de ellas y peor aún, desconocemos el éxito que tienen en lograr sus objetivos fundamentales, de ahí la importancia del esfuerzo de los autores por darnos a conocer sus resultados.

Los beneficios del monitoreo de los pacientes en las clínicas de anticoagulación incluyen no sólo la reducción en las tasas de complicaciones hemorrágicas sino también un mayor porcentaje de permanencia en el tiempo dentro del rango terapéutico (TRT), menor número de consultas a urgencias y menor número de hospitalizaciones por año. Los pacientes en clínicas de anticoagulación permanecen aproximadamente un 60-68% del tiempo en el rango terapéutico, mientras que aquellos que llevan a cabo su seguimiento en la práctica privada lo hacen entre 51 y 57% del tiempo (1, 2). Los hallazgos que nos presentan Taboada y colaboradores en esta edición (3) coinciden con lo reportado previamente en el mundo y otros estudios locales (4), con TRTs de 53.7% para los INR entre 2 y 3 y 67.2% cuando se consideran niveles de INR entre 1.8 y 3.2. Las tasas de sangrado mayor y eventos trombóticos son otra medida de la calidad de anticoagulación y deben oscilar entre 1 y 2%, en el trabajo de los autores fueron de 1.1 y 2.2% en 100 pacientes / año de seguimiento respectivamente.

A pesar que el monitoreo de la anticoagulación en forma estrecha, bajo la supervisión de clínicas especializadas ha mostrado beneficios, la más reciente edición de las guías del Colegio americano de médicos del tórax no considera que exista suficiente evidencia de éstos proveniente de ensayos clínicos aleatorizados, sin embargo, sugieren el control de la anticoagulación por personal capacitado, de forma sistemática y bajo estrecha vigilancia, haciendo especial énfasis en la educación y la comunicación efectiva (5).

La educación al paciente es fundamental en todos los programas de seguimiento a la anticoagulación y los métodos de monitoreo vienen cambiando en los últimos años. Las clínicas de anticoagulación tienen el reto de mantenerse vigentes y hacerse cada vez más cercanas y de fácil acceso a los pacientes. La implementación de seguimiento electrónico mediante software especializado y los aparatos de automonitoreo han ido ganando terreno poco a poco, y se ofrecen como métodos alternativos. La entrada al mercado de nuevos anticoagulantes que le ofrecen al paciente seguridad sin necesidad de monitoreo y la aprobación progresiva de éstos cada vez para más indicaciones supone otro reto para estas clínicas, que ahora tendrán que considerar la inclusión en ellas de pacientes que aunque no precisan la realización periódica de TP e INR, si requieren educación y cumplimiento de normas básicas de autocuidado, máxime cuando muchos de estos nuevos medicamentos carecen de antídotos específicos para ser usados en situaciones de emergencia o estados de sobreanticoagulación.

Referencias

1. Van Walraven C, Jennings A, Oake N, Fergusson D, Forster AJ. Effect of study setting on anticoagulation control: a systematic review and metaregression. Chest 2006 may; 129(5):1155-66.         [ Links ]

2. Baker WL, Cios DA, Sander SD, Coleman CI. Metaanalysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States. J Manag Care Pharm 2009 apr; 15(3):244-52.         [ Links ]

3. Taboada LB, Silva LE, Montenegro AC. Beneficios de la clínica de anticoagulación. Acta Med Colomb 2013; 38: 239-243.         [ Links ]

4. Ocampo C, Hernández O, Velásquez CJ, Tobón I, Mejía FA. La clínica de anticoagulación del Hospital Universitario San Vicente de Paúl: demografía, efectividad y complicaciones. IATREIA 2004 Jun; 17(2): 105-114.         [ Links ]

5. Ageno W, Gallus A, Wittkowsky A, Crowter M, Hylek E, Palareti G. Evidence-Based management of anticoagulant Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e44S-e88S.         [ Links ]